袁若蘭，張議文，沈佳妍，王丹，陳倩，王濤，劉夢(mèng)揚(yáng)（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 300190）

膽汁淤積（cholestasis）是指肝內(nèi)外各種原因引起膽汁生成、分泌和排泄障礙，導(dǎo)致膽汁不能正常流入十二指腸而逆流回血液循環(huán)的一種病理狀態(tài)。常見(jiàn)病因有遺傳性疾病、藥物性肝損傷、病毒性或酒精性肝炎、膽管缺失綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）、膽管系統(tǒng)損傷、腫瘤等[1]。臨床表現(xiàn)主要為黃疸、皮膚瘙癢、尿色加深、疲勞乏力等，并伴有血清堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、總膽紅素（TBIL）和總膽汁酸（TBA）水平的異常升高。如果不及時(shí)治療，膽汁會(huì)淤積在細(xì)胞內(nèi)，損傷肝臟和機(jī)體。持續(xù)性膽汁淤積可能會(huì)發(fā)展成肝纖維化、肝硬化，最終導(dǎo)致肝功能衰竭[2]。

生理?xiàng)l件下，肝內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化生成初級(jí)膽汁酸后，隨膽汁流入腸道被腸道菌群代謝為次級(jí)膽汁酸，95%以上的膽汁酸被腸道重吸收后通過(guò)門靜脈重回肝臟，剩下的5%隨糞便排出體外，這一代謝過(guò)程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)[3]。當(dāng)藥物、病毒、遺傳性疾病、機(jī)械性損傷等多種因素刺激肝臟時(shí)，膽汁酸腸肝循環(huán)中斷，膽汁流動(dòng)受阻，大量毒性膽汁成分（主要為疏水性膽汁酸等）潴留肝內(nèi)，形成膽汁淤積。膽汁淤積發(fā)生后，損傷的肝細(xì)胞內(nèi)ALP、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-GT、TBIL等大量外泄，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)增加，膽管上皮細(xì)胞大量增殖、管壁變厚，肝臟細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞的基本結(jié)構(gòu)破壞、功能受損，引發(fā)肝臟大面積壞死[4-5]。

1 膽汁淤積性肝損傷的病理機(jī)制及治療藥物

1.1 膽汁淤積性肝損傷的病理機(jī)制

目前研究認(rèn)為，膽汁淤積性肝損傷的發(fā)生主要與膽汁酸穩(wěn)態(tài)失衡、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激三個(gè)方面密切相關(guān)。首先，膽汁酸根據(jù)分子內(nèi)基團(tuán)的不同性質(zhì)一般分為親水性和疏水性兩種，親水性膽汁酸有熊去氧膽酸（UDCA）、牛磺熊去氧膽酸（TUDCA）等，疏水性膽汁酸包括膽酸（CA）、石膽酸（LCA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）和甘氨鵝脫氧膽酸（GCDCA）等[6]。肝臟膽汁酸合成和轉(zhuǎn)運(yùn)的整個(gè)過(guò)程由膽汁酸合成酶膽固醇7α羥化酶（CYP7A1）、膽固醇8β羥化酶（CYP8B1）、膽固醇7β羥化酶（CYP7B1）、膽固醇27α羥化酶（CYP27A1），肝臟基底外側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)體鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)多肽（NTCP）、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATPs）、有機(jī)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體-α（OST-α）、有機(jī)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體-β（OST-β）、多藥耐藥相關(guān)蛋白3（MRP3）、多藥耐藥相關(guān)蛋白4（MRP4）、膽管膜轉(zhuǎn)運(yùn)體膽汁酸鹽輸出泵（BSEP）、多藥耐藥相關(guān)蛋白2（MRP2）等綜合調(diào)控。正常情況下，機(jī)體內(nèi)各類膽汁酸含量相對(duì)穩(wěn)定，但多種因素誘導(dǎo)引發(fā)肝臟膽汁酸代謝失衡時(shí)，會(huì)造成肝臟內(nèi)淤積大量疏水性膽汁酸CA、DCA、LCA等，損傷肝臟和膽管細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟和膽管內(nèi)膽汁酸合成、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)異常，正常代謝受阻，膽汁酸穩(wěn)態(tài)失衡，進(jìn)而加重膽汁淤積肝損傷[7]。

膽汁淤積時(shí)，源于腸道的革蘭氏陰性菌釋放的磷脂多糖（LPS）刺激肝臟細(xì)胞、膽管細(xì)胞等釋放白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）等細(xì)胞因子。此外，LPS能夠結(jié)合到LPS結(jié)合蛋白（LBP）上，與分化抗原簇14（CD14）和髓樣分化蛋白2（MD2）形成復(fù)合物，再與肝細(xì)胞膜上的Toll樣受體4（TLR4）結(jié)合，進(jìn)一步激活核轉(zhuǎn)錄因子κB（NFκB）、c-Jun氨基末端激酶（JNK）等炎癥通路，促進(jìn)肝臟炎性損傷[6]。此外，膽汁淤積狀態(tài)下疏水性膽汁酸在肝內(nèi)大量累積，也能直接激活炎癥信號(hào)通路及多種促炎介質(zhì)，損傷肝臟細(xì)胞。DCA和CDCA可以通過(guò)激活表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）增加小鼠肝臟內(nèi)早期生長(zhǎng)反應(yīng)因子（Egr-1）的表達(dá)，進(jìn)一步上調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白2（MIP-2）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素10（IL-10）、白介素1β（IL-1β）的表達(dá)，并加速中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞的激活與聚集，加重肝臟病理性炎癥損傷[4，8-9]。

正常情況下，機(jī)體內(nèi)活性氧（ROS）的生成和清除處于動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時(shí)，ROS生成過(guò)多導(dǎo)致體內(nèi)氧化和抗氧化作用失衡，最終引起氧化應(yīng)激。膽汁淤積時(shí)肝臟內(nèi)累積大量疏水性膽汁酸，導(dǎo)致肝臟線粒體功能障礙，產(chǎn)生大量ROS。同時(shí)顯著抑制超氧化物歧化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過(guò)氧化物（GSH-Px）等抗氧化酶的活性，過(guò)量的ROS會(huì)破壞肝細(xì)胞的基本結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)一步加重肝臟氧化損傷[6，9-10]。

1.2 膽汁淤積性肝病的治療藥物

目前，西醫(yī)臨床上用于治療膽汁淤積的藥物主要有UDCA、奧貝膽酸（OCA）、貝特類（非諾貝特、苯扎貝特等）。UDCA屬于親水性膽汁酸，是國(guó)際批準(zhǔn)用于治療膽汁淤積的唯一的一線藥物，但對(duì)40%左右的PBC患者不應(yīng)答或應(yīng)答較差。OCA是CDCA的衍生物，能激活膽汁酸受體FXR，改善應(yīng)答不佳的PBC癥狀，但使用時(shí)常伴有瘙癢等多種不良反應(yīng)。貝特類藥物屬于過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（PPARs）激動(dòng)劑，能有效改善PBC患者生化指標(biāo)和遠(yuǎn)期預(yù)后，但存在腎毒性、肝毒性等風(fēng)險(xiǎn)[11]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療膽汁淤積性肝病成效顯著。多數(shù)保肝利膽的中藥里都含有非常豐富的萜類化合物，且生物活性強(qiáng)、毒性低。因此，萜類化合物在治療膽汁淤積性肝病方面有很大的潛力和研發(fā)前景。

萜類化合物是指由1個(gè)或1個(gè)以上異戊二烯單位（C5單位）為基本骨架構(gòu)成的化合物，按照其分子中的異戊二烯單位的多少可以分為單萜、倍半萜、二萜、三萜等。萜類化合物廣泛存在于唇形科、傘形科、樟科、五加科、桔?？频戎参镏小］祁惢衔锬芡ㄟ^(guò)抗炎、抗氧化、抗凋亡和調(diào)節(jié)膽汁酸代謝等多種途徑改善膽汁淤積性肝損傷。本文對(duì)近年來(lái)天然萜類化合物治療膽汁淤積性肝損傷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為基于萜類化合物治療膽汁淤積性肝病相關(guān)藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用提供參考。

2 單萜

2.1 環(huán)烯醚萜類

2.1.1 胡黃連苷Ⅱ 胡黃連苷Ⅱ是從玄參科植物胡黃連中提取的環(huán)烯醚萜類化合物，具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等多種藥理作用，在膽汁淤積、肝臟損傷、器質(zhì)性缺血再灌注損傷等疾病的防治中有很好的效果[12]。Li等[13-14]采用α-萘異硫氰酸酯（ANIT）構(gòu)建體內(nèi)膽汁淤積模型，并給予小鼠胡黃連苷Ⅱ進(jìn)行治療，結(jié)果ANIT小鼠血清中TBIL、TBA、AST、ALT、γ-GT異常升高，小鼠肝臟出現(xiàn)局部壞死、炎性因子浸潤(rùn)等組織學(xué)明顯改變；胡黃連苷Ⅱ治療組能顯著抑制ANIT引起的血清生化指標(biāo)的異常升高，改善肝臟組織學(xué)損傷，且呈劑量依賴性；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，胡黃連苷Ⅱ通過(guò)誘導(dǎo)法尼醇X受體（FXR）激活，從而抑制膽汁酸合成酶CYP7A1、CYP8B1的表達(dá)，上調(diào)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體BSEP、NTCP和膽汁酸代謝酶尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UGT1A1）、膽鹽硫酸基轉(zhuǎn)移酶2A1（SULT2A1）的表達(dá)水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)膽汁酸穩(wěn)態(tài)；機(jī)制為胡黃連苷Ⅱ通過(guò)抑制ERK1/2-LKB1-AMPK磷酸化，調(diào)節(jié)FXR及其他膽汁酸代謝相關(guān)基因，減輕膽汁淤積性肝損傷。Piao等[12]研究表明，胡黃連苷Ⅱ還能通過(guò)影響FXR和JAK-STAT3信號(hào)通路，降低機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡水平，緩解肝損傷。

2.1.2 龍膽苦苷 龍膽苦苷屬于環(huán)烯醚萜類化合物，廣泛存在于龍膽、秦艽等龍膽屬植物中，有清熱利濕、保肝利膽等功效[15]。研究發(fā)現(xiàn)，龍膽苦苷對(duì)肝膽系統(tǒng)保護(hù)作用顯著。在膽管結(jié)扎（BDL）誘導(dǎo)的大鼠膽汁淤積模型中，龍膽苦苷通過(guò)激活雄甾烷受體（CAR）進(jìn)一步調(diào)控膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白MRP3、MRP4的表達(dá)，保護(hù)肝臟功能[16]。高宇[17]的實(shí)驗(yàn)顯示，川西獐芽菜及其主要成分龍膽苦苷能夠通過(guò)上調(diào)肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜面的膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白BSEP、MRP2，增加肝內(nèi)膽汁酸和毒素外排，減緩膽汁淤積，進(jìn)而保護(hù)肝臟。Tang等[18]發(fā)現(xiàn)，龍膽苦苷能通過(guò)調(diào)控CYP7A1、CYP27A1、MRP3、頂端鈉依賴性膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體（ASBT）等基因的表達(dá)水平，緩解ANIT導(dǎo)致的小鼠膽汁酸代謝失調(diào)。同樣，Han等[19]通過(guò)蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)分析ANIT大鼠的血清、肝臟等樣本發(fā)現(xiàn)，龍膽苦苷治療能抑制大鼠膽汁酸代謝物的異常升高，恢復(fù)大鼠肝臟內(nèi)抗氧化及膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白的表達(dá)、減少疏水性膽汁酸的累積，緩解膽汁淤積性肝損傷。因此，龍膽苦苷的保肝作用可能與其通過(guò)FXR調(diào)控膽汁酸合成、轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)基因有關(guān)。

2.1.3 獐芽菜苷 獐芽菜苷是環(huán)烯醚萜類化合物，廣泛存在于獐芽菜、秦艽等藥用植物中。研究發(fā)現(xiàn)，獐芽菜苷具有抗炎殺菌、保護(hù)肝臟等多種藥理活性，在膽汁淤積、肝炎等一系列肝膽疾病中療效顯著[20-22]。Yang等[20]研究發(fā)現(xiàn)，獐芽菜苷能顯著抑制模型組小鼠血清中ALT、AST、TBA、TBIL的異常升高，降低肝內(nèi)β-鼠膽酸（β-MCA）、CA等膽汁酸的含量，并調(diào)節(jié)MRP2、OST-β、NTCP、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1A1（OATP1A1）等膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)基因，恢復(fù)被破壞的膽汁酸穩(wěn)態(tài)。此外，獐芽菜苷還顯著下調(diào)了肝臟促炎因子TNF-α、IL-6、小鼠角化細(xì)胞衍生因子（mKC）、MIP-2和ICAM-1的表達(dá)。因此，獐芽菜苷能夠通過(guò)調(diào)控膽汁酸循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)，緩解ANIT誘導(dǎo)的小鼠膽汁淤積性肝損傷。

2.1.4 獐芽菜苦苷 獐芽菜苦苷大多存在于獐芽菜、青葉膽等龍膽科植物中，是環(huán)氧環(huán)烯醚萜苷類化合物。據(jù)報(bào)道，獐芽菜苦苷能通過(guò)抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等藥理活性防治肝炎、脂肪肝等一系列肝臟疾病[23]。此外，獐芽菜苦苷對(duì)膽汁淤積也有良好的保護(hù)作用。Feng等[24]發(fā)現(xiàn)，給予大鼠獐芽菜苦苷后，血清中結(jié)合型膽汁酸TCA和TDCA含量升高、游離型膽汁酸α-MCA含量減少，肝損傷指標(biāo)ALP顯著下調(diào)。肝臟中與膽汁酸代謝相關(guān)的基因CYP8B1、多藥耐藥基因1（MDR1）、MRP3、尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶2B（UGT2B）和谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶A1（GSTA1）等的表達(dá)水平明顯升高。因此，獐芽菜苦苷能夠通過(guò)調(diào)控膽汁酸合成、外排等相關(guān)基因，增加疏水性膽汁酸的水溶性，促進(jìn)共軛膽汁酸的清除，降低細(xì)胞毒性，進(jìn)而緩解膽汁淤積。

2.1.5 京尼平苷和京尼平 京尼平苷是從梔子、牛膝等植物中提取的一種環(huán)烯醚萜類化合物，生物活性廣泛，常被用于治療膽汁淤積等多種肝膽疾病。京尼平苷是大黃-梔子聯(lián)合用藥或者茵梔黃注射液的主要成分，能顯著緩解膽汁淤積，保護(hù)肝臟[25-26]。Wang等[27]的研究顯示，京尼平苷在調(diào)控膽汁酸代謝相關(guān)基因，抑制膽汁酸合成和攝取的同時(shí)增加外排，使肝內(nèi)累積的毒性膽汁酸明顯減少，進(jìn)而緩解ANIT誘導(dǎo)的大鼠膽汁淤積。此外，Tan等[28]發(fā)現(xiàn)，京尼平苷顯著抑制了ANIT小鼠血清生化指標(biāo)的異常升高，并調(diào)節(jié)膽汁酸代謝相關(guān)基因OATP1、OATP2、NTCP等的表達(dá)水平，減輕了炎癥和肝臟的病理?yè)p傷，抗炎機(jī)制可能是通過(guò)抑制STAT3和NF-κB信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。京尼平是京尼平苷經(jīng)腸道細(xì)菌源酶β-D-糖苷酶水解后的苷元，研究表明，京尼平對(duì)膽汁淤積的保護(hù)作用也同樣顯著，其作用機(jī)制主要是通過(guò)上調(diào)肝臟MRP2的表達(dá)實(shí)現(xiàn)的[29-30]。

2.1.6 京尼平苷酸 京尼平苷酸是一種環(huán)烯醚萜葡萄糖苷化合物，主要存在于茜草科植物中。京尼平苷酸對(duì)膽汁淤積性肝損傷也具有良好的保護(hù)作用。研究顯示，京尼平苷酸能劑量依賴性地緩解急性肝內(nèi)膽汁淤積，其機(jī)制可能是激活FXR及其靶基因MRP2、BSEP的表達(dá)，增加肝臟膽汁酸流出量，減輕肝臟毒性[31]。陳浩等[32]研究也表明，京尼平苷酸能通過(guò)激活SIRT1-FXR信號(hào)通路，調(diào)控膽汁酸代謝基因，恢復(fù)完整的膽汁酸肝腸循環(huán)。此外，京尼平苷酸還能激活小分子異源二聚體伴侶受體SHP，SHP通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合肝同源受體LRH1的位點(diǎn)，進(jìn)而下調(diào)膽汁酸合成限速酶CYP7A1的表達(dá)，抑制膽汁酸的過(guò)度合成，發(fā)揮抗膽汁淤積作用[33]。

2.1.7 梓醇 梓醇是從玄參科植物地黃根部提取的一種環(huán)烯醚萜類化合物，是地黃的主要活性成分之一。梓醇具有抗炎、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡等多種藥理活性，在CCL4、BDL等誘導(dǎo)的肝纖維化動(dòng)物模型中顯示出肝臟保護(hù)作用[34-35]。Gao等[34]研究發(fā)現(xiàn)，梓醇能有效抑制BDL小鼠血清肝損傷相關(guān)指標(biāo)的異常升高，并降低TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的表達(dá)水平，改善肝細(xì)胞損傷和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；此外，梓醇治療組小鼠肝細(xì)胞線粒體ATP含量和膜電位顯著升高，線粒體損傷得以緩解。研究發(fā)現(xiàn)，給予梓醇后小鼠體內(nèi)ROS生成和丙二醛（MDA）表達(dá)明顯減少、谷光甘肽（GSH）含量升高，Bcl-2相關(guān)X蛋白（BAX）、細(xì)胞色素C和半胱氨酸蛋白酶3（caspase 3）表達(dá)水平顯著下調(diào)，抗凋亡蛋白B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）表達(dá)水平顯著上調(diào)[34]。因此，梓醇能夠通過(guò)恢復(fù)線粒體膜電位、抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞凋亡來(lái)改善BDL誘導(dǎo)的膽汁淤積性肝損傷。

2.2 雙環(huán)單萜類——芍藥苷

芍藥苷是赤芍、白芍等藥用植物中的一類單萜類化合物，在非酒精性肝病、缺血再灌注性肝損傷等多種肝臟疾病中有廣泛的藥理功效[36]。報(bào)道發(fā)現(xiàn)，芍藥苷預(yù)處理能增加ANIT誘導(dǎo)的膽汁淤積小鼠體內(nèi)白蛋白含量，保護(hù)肝臟。此外，芍藥苷治療組小鼠血清肝損傷指標(biāo)表達(dá)水平降低，肝組織中炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-18及炎癥小體通路相關(guān)蛋白核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白（NLRP3）、凋亡相關(guān)斑點(diǎn)樣蛋白（ASC）和半胱氨酸蛋白酶1（caspase 1）表達(dá)下調(diào)，肝臟病理學(xué)損傷得到明顯改善。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷能夠通過(guò)誘導(dǎo)SIRT1-FXR表達(dá)調(diào)控膽汁酸代謝，并抑制NF-κB/NLRP3炎癥通路造成的炎癥損傷，從而緩解膽汁淤積[37]。此外，芍藥苷也能通過(guò)減少肝臟NF-κB、IL-1β的表達(dá)，抑制肝臟膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體NTCP、BSEP以及MRP2的異常表達(dá)，減輕ANIT誘導(dǎo)的大鼠膽汁淤積性肝損傷[38]。另一項(xiàng)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，芍藥苷還能恢復(fù)大鼠膽汁流量，并抑制體內(nèi)NO和MDA生成、增加GSH含量。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，芍藥苷是通過(guò)抑制NADPH氧化酶-4（NOX4）活性，減輕肝臟氧化應(yīng)激，從而減輕肝臟損傷[37，39]。Chen等[40]的實(shí)驗(yàn)表明，芍藥苷還能通過(guò)調(diào)控PI3K/Akt依賴途徑激活核因子E2-相關(guān)因子2（Nrf2）表達(dá)，促進(jìn)GSH合成，改善膽汁淤積。綜上所述，芍藥苷可以通過(guò)抗炎、抗氧化、調(diào)控膽汁酸代謝等多途徑改善膽汁淤積性肝損傷。

3 倍半萜——青蒿素及其衍生物

青蒿素是從蒿屬藥用植物黃花蒿中提取分離的一種倍半萜內(nèi)酯類化合物，具有多種藥理活性，因優(yōu)異的抗瘧特性備受關(guān)注[41]。青蒿素及其衍生物可通過(guò)抗炎、抗氧化途徑治療多種肝臟疾病[42]。青蒿素對(duì)膽汁淤積性肝損傷具有明顯的保護(hù)作用。Alkhedaide等[43]研究發(fā)現(xiàn)，青蒿素處理后小鼠血清AST、ALP、TBIL等的表達(dá)水平明顯低于石膽酸（LCA）誘導(dǎo)的模型組小鼠，肝臟病理?yè)p傷程度明顯減輕：一方面，青蒿素能夠增加抗氧化物質(zhì)GSH的表達(dá)，減輕肝臟氧化應(yīng)激；另一方面，青蒿素能顯著激活FXR和CAR，上調(diào)MRP4、OATP2、OATP4等膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)?；謴?fù)膽汁酸代謝，減輕肝毒性。因此，青蒿素可通過(guò)抗氧化應(yīng)激和調(diào)控膽汁酸穩(wěn)態(tài)，緩解LCA誘導(dǎo)的小鼠膽汁淤積性肝損傷。

4 二萜

4.1 二萜醌類——丹參酮ⅡA

丹參酮ⅡA是從唇形科植物丹參根部提取的二萜醌類成分，有抗炎、抗纖維化等多種藥理活性。近年來(lái)，丹參酮ⅡA在藥物性肝損傷、膽汁淤積性肝損傷等一系列肝臟疾病中防治效果顯著[44-45]。研究表明，丹參酮ⅡA能顯著降低小鼠血清肝損傷相關(guān)指標(biāo)的水平，通過(guò)激活孕烷X受體（PXR）進(jìn)而調(diào)控LCA代謝相關(guān)酶細(xì)胞色素P450 3A11（CYP3A11）、細(xì)胞色素P450 3A13（CYP3A13）和MDR1的表達(dá)水平，劑量依賴性地緩解膽汁淤積性肝損傷[46]。Yang等[45]研究發(fā)現(xiàn)，利福平會(huì)抑制膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體NTCP的正常表達(dá)，造成膽汁淤積性肝損傷。利福平處理的同時(shí)給予丹參酮ⅡA治療，NTCP水平顯著增加，膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng)，肝損傷減輕。此外，丹參酮ⅡA還能通過(guò)減少氧化應(yīng)激、抑制JNK活化，在體外抑制甘氨鵝去氧膽酸（GCDC）引起的大鼠原代肝細(xì)胞凋亡[44]。另有研究證實(shí)，丹參酮ⅡA還可通過(guò)激活HOTAIR-Nrf2-MRP2/4信號(hào)通路，增加MRP2和MRP4的表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)肝臟[47]。

4.2 雙環(huán)二萜類——穿心蓮內(nèi)酯和脫水穿心蓮內(nèi)酯

穿心蓮內(nèi)酯是中藥穿心蓮的主要活性成分，是一類典型的二環(huán)雙萜類內(nèi)酯，對(duì)多種膽汁淤積模型有明顯的保護(hù)作用。穿心蓮內(nèi)酯預(yù)處理能劑量依賴性地抑制ANIT小鼠體內(nèi)NF-κB/COX-2信號(hào)通路激活，減輕炎癥反應(yīng)。此外，穿心蓮內(nèi)酯還能通過(guò)上調(diào)肝臟中沉默信息調(diào)控因子1（SIRT1）和Nrf2的表達(dá)，調(diào)控下游靶點(diǎn)，改善氧化應(yīng)激[48]。Wang等[49]研究發(fā)現(xiàn)，穿心蓮內(nèi)酯能顯著降低ANIT誘導(dǎo)的小鼠血清肝損傷指標(biāo)和炎性因子的水平，減少肝臟環(huán)氧合酶-2（COX-2）和NF-κB的表達(dá)，上調(diào)肝臟SOD、GSH和GSH-Px的同時(shí)減少M(fèi)DA的積累，通過(guò)抗炎和抗氧化緩解小鼠膽汁淤積性肝損傷。此外，ANIT大鼠經(jīng)穿心蓮內(nèi)酯治療后，纖維化相關(guān)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）陽(yáng)性細(xì)胞和門靜脈區(qū)增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量顯著減少。大鼠肝內(nèi)膽汁酸合成限速酶CYP7A1、基底外側(cè)外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白C3（ABCC3）和ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白C4（ABCC4）表達(dá)水平下調(diào)，而PXR和細(xì)胞色素P450 3A2（CYP3A2）的表達(dá)增加，膽汁酸代謝和毒性膽汁成分清除能力增強(qiáng)[50]。此外，薛蓮芳等[51]用苯甲酸雌二醇誘導(dǎo)孕鼠發(fā)生妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP），給予穿心蓮內(nèi)酯治療后，孕鼠膽汁酸代謝和肝功能損傷得到顯著改善，子代生存率明顯提升。

脫水穿心蓮內(nèi)酯是穿心蓮的另一種二萜內(nèi)酯類成分，對(duì)BDL引起的膽汁淤積也具有保護(hù)作用。Weng等[52]給BDL小鼠回盲腸部位靜脈注射脫水穿心蓮內(nèi)酯，模擬膽道梗阻引起的更嚴(yán)重的膽汁淤積性肝損傷，結(jié)果顯示，脫水穿心蓮內(nèi)酯能限制LPS和TLR4結(jié)合并進(jìn)一步抑制NF-κB信號(hào)通路的調(diào)控作用，降低模型組小鼠肝臟炎性因子表達(dá)水平，減少膽管增生及膽道壞死，顯著緩解膽汁淤積性肝損傷。另有研究發(fā)現(xiàn)，在BDL小鼠和人肝星狀細(xì)胞（LX-2）中，脫水穿心蓮內(nèi)酯也能通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞（HSC）激活并阻斷轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）促纖維化通路，減少BDL誘導(dǎo)的膽汁淤積性肝纖維化的形成[53]。

5 三萜

5.1 四環(huán)三萜類

5.1.1 黃芪甲苷 黃芪甲苷屬于三萜類皂苷，有抗病毒、抗炎、抗氧化等多種藥理作用，是傳統(tǒng)中藥黃芪的主要活性成分。研究表明，黃芪湯對(duì)膽汁淤積性肝病有良好的治療效果，而其中主要組分黃芪甲苷也具有一定的抗膽汁淤積作用[54]。在BDL大鼠膽汁淤積性肝纖維化模型中，給予黃芪甲苷治療能夠明顯抑制膽管細(xì)胞的異常增殖、膠原過(guò)度沉積和羥脯氨酸（Hyp）含量的異常升高，并顯著減少造血干細(xì)胞的活化，進(jìn)而減輕肝臟纖維化程度。作用機(jī)制為黃芪甲苷通過(guò)增強(qiáng)Smad7表達(dá)抑制TGF-β信號(hào)通路的激活，顯著下調(diào)α-SMA、TGF-β1和MCP-1的表達(dá)水平，抑制成纖維細(xì)胞的激活和募集。進(jìn)一步的機(jī)制研究證實(shí)，黃芪甲苷能阻斷Notch信號(hào)通路，抑制肝臟祖細(xì)胞（HPC）向膽道上皮細(xì)胞的異常分化，從而有效降低膽道肝纖維化[55]。另有報(bào)道稱，黃芪甲苷Ⅳ和阿魏酸聯(lián)合使用，可通過(guò)抑制TGF-β信號(hào)通路，激活Nrf2途徑協(xié)同誘導(dǎo)LX-2失活，進(jìn)而顯著降低膽管結(jié)扎性肝纖維化[56]。

5.1.2 人參皂苷 人參皂苷是一類廣泛存在于人參屬藥材中的四環(huán)三萜類皂苷，有抗炎、抗纖維化等多種藥理作用，在CCl4、LPS等引起的多種體外肝細(xì)胞或者動(dòng)物肝臟損傷模型中都具有顯著的肝保護(hù)作用[57-58]。研究表明，給予ANIT大鼠人參皂苷Rg1治療后，血清中膽汁淤積和肝損傷標(biāo)志物的異常升高被抑制，炎性因子的表達(dá)水平降低，肝組織病理?yè)p傷顯著減輕。此外，人參皂苷Rg1還可以恢復(fù)ANIT大鼠肝臟代謝酶細(xì)胞色素P450 3A4（CYP3A4）、細(xì)胞色素P450 2B10（CYP2B10）等的表達(dá)水平，調(diào)控膽汁酸代謝。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg1通過(guò)激活FXR增加其下游靶基因BSEP、MRP2和NTCP的表達(dá)，改善膽汁分泌，緩解膽汁淤積性肝損傷[59]。在BDL誘導(dǎo)的小鼠肝纖維化模型中，人參皂苷Rg1治療可顯著降低核內(nèi)NF-κB蛋白水平，減弱其對(duì)可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）的基因表達(dá)啟動(dòng)活性，緩解機(jī)體炎性損傷，從而減輕膽汁淤積性肝纖維化[57]。Xu等[60]給予大鼠17-乙炔雌二醇誘導(dǎo)肝內(nèi)膽汁淤積，結(jié)果顯示，人參皂苷治療能顯著抑制模型組大鼠肝臟炎性因子的表達(dá)、增加抗氧化酶SOD的活性，減輕肝臟炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷，緩解肝內(nèi)膽汁淤積。此外，人參皂苷還能調(diào)控促凋亡分子Bax和抗凋亡分子BCL-2的表達(dá)平衡，抑制膽汁淤積性肝缺血再灌注損傷引起的細(xì)胞凋亡，進(jìn)而保護(hù)肝臟[61]。

5.2 五環(huán)三萜類

5.2.1 桔梗皂苷D 桔梗皂苷D是從桔梗科藥用植物桔梗中提取分離的一種五環(huán)三萜皂苷類化合物，具有保肝、抗炎等多種藥理活性。研究表明，桔梗皂苷D能劑量依賴性地降低血清ALT、AST、TBIL水平，降低脂質(zhì)過(guò)氧化和氧化應(yīng)激指標(biāo)硫代巴比妥酸活性物質(zhì)（TBARS）、NO的表達(dá)水平，抑制膽汁淤積引起的抗氧化酶GSH、SOD的耗竭，機(jī)制為抑制NF-κB激活下調(diào)一氧化氮合成酶（iNOS）表達(dá)，降低肝臟NO水平。因此，桔梗皂苷D通過(guò)降低氧化應(yīng)激，改善肝細(xì)胞凋亡和組織纖維化，從而減輕膽汁淤積性肝損傷[62]。

5.2.2 甘草酸和甘草次酸 甘草酸是中藥甘草的主要有效成分，屬于五環(huán)三萜類化合物，具有多種生物活性。沈淑嬌等[63]發(fā)現(xiàn)，甘草水煎液能通過(guò)增加膽汁酸代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)酶CYP3A11、UGT1A1等的表達(dá)，降低膽汁淤積小鼠的肝內(nèi)膽汁酸負(fù)荷，減輕肝內(nèi)膽汁淤積。甘草次酸由甘草酸經(jīng)腸道菌群代謝產(chǎn)生，也是甘草的主要活性成分之一。在ANIT誘導(dǎo)的膽汁淤積性肝損傷模型中，甘草酸和甘草次酸預(yù)處理可逆轉(zhuǎn)多種共軛膽汁酸水平的異常改變，膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝蛋白CYP7A1、微粒體三酰甘油轉(zhuǎn)移蛋白（MTTP）、乙酰輔酶A乙酰轉(zhuǎn)移酶2（ACAT2）等的異常表達(dá)，恢復(fù)膽汁酸循環(huán)，減輕肝損傷[64]。此外，甘草酸和甘草次酸還能降低ANIT大鼠血清膽汁淤積相關(guān)指標(biāo)的水平。通過(guò)檢測(cè)酮洛酚葡萄糖醛酸結(jié)合物（KPI）的累積排泄發(fā)現(xiàn)，甘草酸和甘草次酸能增加膽汁流量，緩解膽管阻塞引起的肝臟損傷[65]。另有研究表明，甘草次酸（β型）能通過(guò)誘導(dǎo)SIRT1激活FXR及其下游基因SHP、BSEP的表達(dá)，上調(diào)Nrf2及其介導(dǎo)的MRP2、MRP3和MRP4水平，改善肝細(xì)胞內(nèi)膽酸穩(wěn)態(tài)失衡，減輕ANIT誘導(dǎo)的大鼠膽汁淤積性肝損傷[66]。Gumpricht等[67]用GCDC誘導(dǎo)離體肝細(xì)胞凋亡模型，同時(shí)給予甘草酸和甘草次酸（β型）處理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者均能抑制ROS生成，減少線粒體膜通透性轉(zhuǎn)變（MPT）和抑制細(xì)胞色素C的釋放。而甘草次酸（β型）能顯著抑制半胱氨酸蛋白酶10（caspase 10）、caspase 3、聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）和JNK等幾種促凋亡信號(hào)的激活，減輕細(xì)胞凋亡和壞死。另有研究表明，甘草酸能調(diào)節(jié)膽汁的代謝和排泄、抑制炎癥，有效緩解ANIT誘導(dǎo)的急性膽管消失綜合征（AVBDS）的初期損傷[68]。此外，甘草酸還能通過(guò)PXR上調(diào)CYP3A的表達(dá)、激活SHP，并競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP7A1的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而調(diào)控膽汁酸的生物合成和代謝，有效抑制LCA導(dǎo)致的肝損傷[69]。Zheng等[70]研究發(fā)現(xiàn)，甘草酸衍生物TY501能激活FXR，并上調(diào)其介導(dǎo)的BSEP、MRP2和NTCP的表達(dá)，在體內(nèi)或體外模型中緩解LCA引起的膽汁淤積性肝損傷。

5.2.3 雷公藤紅素 雷公藤紅素是從傳統(tǒng)中藥雷公藤根皮提取分離的一種五環(huán)三萜類化合物，具有廣泛的生物活性，在多種膽汁淤積性肝損傷模型中均顯示出保護(hù)作用。研究表明，雷公藤紅素能抑制血清生化指標(biāo)的異常變化，并通過(guò)降低基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-2和MMP-9的表達(dá)減輕肝臟毒性、恢復(fù)膽汁酸的正常流動(dòng)，進(jìn)而改善大鼠妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積[71]。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也顯示，雷公藤紅素能降低ANIT小鼠血清肝損傷指標(biāo)的水平，并抑制炎性因子的異常升高，恢復(fù)膽汁酸合成和轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)基因的表達(dá)，減輕肝臟炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死，從而緩解膽汁淤積性肝損傷；此外，雷公藤紅素還能下調(diào)肝損傷和炎癥相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)，同時(shí)調(diào)控肝臟膽汁酸代謝相關(guān)基因CYP7A1、NTCP、MRP4等的水平，來(lái)治療硫代乙酰胺（TAA）引起的小鼠膽汁淤積性肝損傷；機(jī)制研究表明，雷公藤紅素可能是通過(guò)激活SIRT1-FXR通路，調(diào)節(jié)SIRT1下游靶基因FXR、NF-κB、P53的表達(dá)水平，發(fā)揮肝保護(hù)作用。相同的調(diào)控機(jī)制在DCA誘導(dǎo)的小鼠原代肝細(xì)胞膽汁淤積模型中也得到了證實(shí)[72]。

5.2.4 齊墩果酸 齊墩果酸是廣泛存在于青葉膽、女貞子、獐芽菜等植物中的一種五環(huán)三萜類化合物，具有抗炎、抗氧化等多種藥理作用。齊墩果酸在石膽酸、乙醇等誘導(dǎo)的多種體內(nèi)體外肝損傷模型中均有良好的肝保護(hù)作用[73-74]。研究表明，低劑量齊墩果酸治療可提高小鼠存活率，降低血清肝損傷指標(biāo)和肝臟TBA含量，減輕肝壞死；機(jī)制研究表明，齊墩果酸可能是通過(guò)激活Nrf2，進(jìn)而上調(diào)MRP2、MRP3和MRP4的表達(dá)，從而緩解LCA誘導(dǎo)的小鼠膽汁淤積性肝損傷[73]。除此之外，齊墩果酸還能通過(guò)拮抗FXR來(lái)減輕BDL小鼠的梗阻性膽汁淤積[75]。Chai等[76]研究發(fā)現(xiàn)，口服齊墩果酸可顯著增加膽汁酸合成酶和肝臟代謝酶的表達(dá)，上調(diào)肝小管膜膜外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和基底外側(cè)膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的水平，緩解BDL大鼠的炎癥和膽汁淤積肝損傷。同樣的，在ANIT誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積模型中，齊墩果酸能通過(guò)激活FXR和Nrf2調(diào)控外排轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)，發(fā)揮肝臟保護(hù)作用[77]。然而，有研究顯示，高劑量齊墩果酸反而會(huì)加重膽汁淤積，損傷肝臟[73]。因此，未來(lái)齊墩果酸的應(yīng)用需要注意使用劑量，避免其潛在毒性。5.2.5 澤瀉醇B23-乙酸乙酯（AB23A） AB23A是從傳統(tǒng)中藥澤瀉中提取分離出來(lái)的一種五環(huán)三萜類化合物，在藥物開(kāi)發(fā)中具有廣闊前景。研究表明，在ANIT誘導(dǎo)的膽汁淤積性肝損傷模型中，AB23A能劑量依賴性地降低膽汁酸合成酶CYP7A1和CYP8B1、肝臟攝取轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NTCP的水平，上調(diào)外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白BSEP、MRP2和MDR2的表達(dá)，減輕肝臟內(nèi)膽汁酸的過(guò)度積累；此外，AB23A還能上調(diào)SULT2A1、膽汁酸輔酶A連接酶（BAL）、膽酸輔酶A（BAAT）的基因表達(dá)，增加膽汁酸代謝；進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，AB23A的肝臟保護(hù)作用主要與FXR受體的激活有關(guān)[78]。Meng等[79]研究證實(shí)，AB23A通過(guò)激活FXR上調(diào)叉頭框蛋白M1B（FOXM1B）、細(xì)胞周期蛋白D1（Cyclin D1）和細(xì)胞周期蛋白B1（Cyclin B1）的表達(dá)水平，調(diào)控膽汁酸代謝相關(guān)基因，從而促進(jìn)肝細(xì)胞增殖、減輕肝臟毒性。此外，AB23A還能誘導(dǎo)STAT3磷酸化，促進(jìn)STAT3靶基因Bcl-xl和細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子3（SOCS3）的表達(dá)，進(jìn)而抑制肝細(xì)胞凋亡。

6 總結(jié)與展望

膽汁淤積可以發(fā)生在膽汁酸代謝過(guò)程中的任何環(huán)節(jié)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素多樣。隨著膽汁淤積的加重，多種毒性膽汁成分尤其是疏水性膽汁酸在細(xì)胞內(nèi)過(guò)度堆積，損傷肝臟和膽管。如果不及時(shí)治療，膽汁淤積會(huì)發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭。目前，臨床上用于治療膽汁淤積的藥物主要有UDCA、OCA、非諾貝特、S-腺苷蛋氨酸等。這些藥物大多療效欠佳，且存在應(yīng)答不良、肝移植生存率降低、瘙癢等多種不良反應(yīng)。因此，尋找和開(kāi)發(fā)治療膽汁淤積的新藥非常有必要。近年來(lái)，藥用植物中的萜類化合物因在各種肝臟疾病中顯示出突出的保護(hù)作用而備受關(guān)注，也為膽汁淤積相關(guān)治療藥物的研發(fā)提供了有效潛在的前體藥物。胡黃連苷、獐芽菜苦苷、龍膽苦苷、京尼平苷酸、青蒿素、丹參酮ⅡA等主要通過(guò)調(diào)節(jié)膽汁酸代謝相關(guān)基因，恢復(fù)膽汁酸穩(wěn)態(tài)，減輕肝損傷；獐芽菜苷、雷公藤紅素、齊墩果酸、梓醇等則主要夠通過(guò)抑制炎癥相關(guān)通路激活和炎性因子釋放，緩解膽汁淤積；而穿心蓮內(nèi)酯、桔梗皂苷D、黃芪甲苷等則具有抗炎、抗氧化、調(diào)控膽汁酸代謝等多方面、多靶點(diǎn)作用，從而減輕膽汁淤積性肝損傷。目前，萜類化合物改善膽汁淤積肝損傷的具體機(jī)制還有待深入的探究。此外，為避免部分萜類化合物的潛在不良反應(yīng)，保證治療效果的同時(shí)也需要在給藥劑量上進(jìn)一步調(diào)整和明確。但鑒于此類化合物有良好的抗膽汁淤積活性，對(duì)近年來(lái)天然萜類化合物改善膽汁淤積性肝損傷的基礎(chǔ)研究進(jìn)行總結(jié)和梳理仍具有重要意義。因此，本文就藥用植物中萜類成分（化學(xué)結(jié)構(gòu)式見(jiàn)圖1）對(duì)膽汁淤積性肝損傷的改善作用及相關(guān)機(jī)制進(jìn)行歸納（見(jiàn)表1），綜述目前防治膽汁淤積性肝損傷藥物的研究進(jìn)展，顯示了天然萜類化合物在膽汁淤積性肝病治療中的廣泛應(yīng)用前景，為其進(jìn)一步臨床應(yīng)用和新藥研發(fā)提供參考。

圖1 萜類化合物化學(xué)結(jié)構(gòu)式Fig 1 Chemical structural formula of terpenoids

表1 藥用植物中萜類化合物對(duì)膽汁淤積性肝損傷的作用機(jī)制及靶點(diǎn) Tab 1 Mechanism and targets of medicinal plants derived terpenoids for cholestatic liver injury

續(xù)表1