姚崗，張誠，徐健，潘文雷，陳晨，朱敏，王朝昕，黃蛟靈*

“十四五”規(guī)劃提出，為全面推進“健康中國”建設(shè)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，要求穩(wěn)步擴大城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋范圍，提升簽約服務(wù)質(zhì)量［1］。2016年，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出，家庭醫(yī)生團隊要采取多種服務(wù)形式，增強簽約服務(wù)吸引力［2］。上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)45%以上，但大部分簽約居民為老年人，中青年人群的覆蓋率不高［3］。上海市從2012年起探索將健康服務(wù)送進樓宇企業(yè)的服務(wù)模式［4］，到2020年將樓宇人群納入社區(qū)衛(wèi)生健康管理范圍［5］，以推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、解決樓宇白領(lǐng)人群健康問題，但目前針對樓宇人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求的研究較為匱乏。本文旨在探討上海市中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)和個性化服務(wù)的需求，并分析其影響因素，從而為提高該類人群的家庭醫(yī)生簽約率提供參考［6］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究于2019年12月至2020年12月開展，研究地點為上海市樓宇聚集較多的虹口區(qū)、浦東新區(qū)、靜安區(qū)，研究對象為在以上3個區(qū)域工作的18～59歲中青年人群。具體抽樣方法為：（1）確定3個區(qū)域的典型樓宇，選取依據(jù)為該區(qū)域帶有辦公功能的標(biāo)志性建筑，每個區(qū)域選取8個樓宇作為抽樣地點；（2）采用整群隨機抽樣的方式抽取樓宇內(nèi)中青年人，即根據(jù)樓宇實際情況隨機選取每個樓宇調(diào)查的樓層，所在樓層以單位為整體開展問卷調(diào)查。根據(jù)公式 n=μ2×P×（1-P）/（r×P）2，計算得到虹口區(qū)、浦東新區(qū)、靜安區(qū)3個區(qū)域最低樣本量分別為272、182、266。其中，μ表示置信度所對應(yīng)的Z統(tǒng)計量（雙側(cè)），置信水平取95%，對應(yīng)的Z統(tǒng)計量為1.96；P表示特征變量的總體成數(shù)，按照第七次上海市人口普查數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，虹口區(qū)、浦東新區(qū)、靜安區(qū)中青年人群占比分別為58.6%、67.9%、59.1%［7］；r表示抽樣相對誤差，取值10%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～59歲；（2）在樓宇內(nèi)工作≥6個月；（3）對本研究知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 通過查閱文獻(xiàn)和開展頭腦風(fēng)暴，由課題組自行設(shè)計調(diào)查問卷。與本研究有關(guān)的問卷內(nèi)容包括：（1）社會人口學(xué)特征，如性別、年齡、戶籍、區(qū)域、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)類別、年收入、自評社會階層、社會醫(yī)療保障情況；（2）健康狀況，如對自身健康狀況了解度、自評健康狀況、體檢頻率、常用藥情況、患慢性病情況、自評心理健康狀況；（3）就診情況，如患常見病時首選就診機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷；（4）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解度，如對家庭醫(yī)生了解度、對家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生團隊組成了解度、對家庭醫(yī)生信任度、對家庭醫(yī)生服務(wù)能力評價、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容了解度；（5）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求，包括對基本服務(wù)的需求（采用Likert 5級評分法）、對個性化服務(wù)的需求（包括“有”“無”兩個選項）兩部分。

1.2.2 調(diào)查方法 在調(diào)查初期，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進入樓宇，對受試者進行“一對一”的問卷調(diào)查。但由于新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情防控，后期進入樓宇開展調(diào)查較為困難，故借助“問卷星”平臺通過微信進行問卷發(fā)放和回收。考慮線上數(shù)據(jù)采集可能會影響數(shù)據(jù)質(zhì)量，故擴大了原先設(shè)定的樣本量。實際問卷發(fā)放份數(shù)為2 366份，剔除明顯不符合邏輯、關(guān)鍵指標(biāo)缺失的問卷，最終回收有效問卷2 272份，問卷有效回收率為96.03%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2013軟件整理數(shù)據(jù)，采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；中青年樓宇人群對基本服務(wù)和個性化服務(wù)需求的影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中青年樓宇人群的基本情況 （1）社會人口學(xué)特征：2 263例中青年填寫了性別，女1 319例（58.29%），男944（41.71%）；2 254例填寫了年齡，30～39歲950例（42.15%）；2 254例填寫了戶籍，上海市戶籍1 544例（68.50%），非上海市戶籍710例（31.50%）；2 272例填寫了區(qū)域，虹口區(qū)936例（41.20%），的 浦 東 新 區(qū)781例（34.37%）， 靜 安 區(qū)555例（24.43%）；2 249例填寫了受教育程度，本科1 171例（52.07%），其次是大專，為526例（23.39%）；2 240例填寫了婚姻狀況，未婚1 242例（55.45%）；2 077例填寫了職業(yè)類別，國家單位/黨群組織/企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人323例（15.55%），專業(yè)技術(shù)員516例（24.84%），辦事人員和有關(guān)人員397例（19.12%），商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員447例（21.52%），其他394例（18.97%）；2 072例填寫了年收入，年收入為10萬～20萬元1 042例（50.29%）；2 245例填寫了自評社會階層，自評為中等階層者1 102例（49.10%）；2 206例填寫了社會醫(yī)療保障情況，有社會醫(yī)療保障者1 984例（89.94%）。（2）健康狀況：2 267例填寫了對自身健康狀況了解度，比較清楚/完全清楚919例（40.54%）；2 262例填寫了自評健康狀況，一般1 159例（51.24%），比較好/非常好741例（32.76%）；2 263例填寫了體檢頻率，1次/年1 323例（58.46%）；2 160例填寫了常用藥情況，1 783（82.55%）沒有常用藥；2 215例填寫了患慢性病情況，419例（18.92%）明確知曉自己患有慢性?。? 142例填寫了自評心理健康狀況，自評一般/比較好/非常好者1 973例（92.11%）。（3）就診情況：2 249例填寫了患常見病時的首選就診機構(gòu)，選擇三級醫(yī)院883例（39.26%）；2 213例填寫了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷者936例（42.30%）。

2.2 中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解和需求情況 （1）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解度：2 251例填寫了對家庭醫(yī)生了解度，比較了解/非常了解670例（29.46%）；2 246例填寫了對家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)了解度，比較了解/非常了解509例（22.66%）；2 246例填寫了對家庭醫(yī)生團隊組成了解度，比較了解/非常了解560例（24.93%）；2 248例填寫了對家庭醫(yī)生信任度，比較信任/非常信任1 050例（46.71%）；2 138例填寫了對家庭醫(yī)生服務(wù)能力評價，認(rèn)為比較有能力/非常有能力981例（45.88%）；2 132例填寫了對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)了解度，比較了解/非常了解406例（19.04%）；2 137例填寫了對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容了解度，比較了解/非常了解469例（21.95%）。（2）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求：2 138例填寫了對基本服務(wù)的需求，完全沒有需求93例（4.35%），不太有需求171例（8.00%），一般有需求713（33.35%），比較有需求633（29.61%），非常有需求528例（24.69%）；2 057例填寫了對個性化服務(wù)的需求，有需求1 452例（70.59%），沒有需求605例（29.41%）。

2.3 中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求的影響因素分析

2.3.1 不同特征中青年樓宇人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求比較 （1）不同性別、年齡、戶籍、區(qū)域、受教育程度、職業(yè)類別、年收入、自評社會階層、社會醫(yī)療保障情況、對自身健康狀況了解度、自評健康狀況、體檢頻率、常用藥情況、患慢性病情況、自評心理健康狀況、患常見病時首選就診機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、對家庭醫(yī)生了解度、對家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生團隊組成了解度、對家庭醫(yī)生信任度、對家庭醫(yī)生服務(wù)能力評價、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容了解度的中青年樓宇人群對基本服務(wù)的需求程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（2）不同戶籍、區(qū)域、受教育程度、職業(yè)類別、年收入、自評社會階層、社會醫(yī)療保障情況、對自身健康狀況了解度、自評健康狀況、體檢頻率、常用藥情況、患慢性病情況、自評心理健康狀況、患常見病時首選就診機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、對家庭醫(yī)生了解度、對家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生團隊組成了解度、對家庭醫(yī)生信任度、對家庭醫(yī)生服務(wù)能力評價、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容了解度的中青年樓宇人群對個性化服務(wù)有需求者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 上海市不同特征中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)和個性化服務(wù)的需求比較Table 1 Comparison of needs of essential and personalized family doctor services among young and middle-aged office building occupants in Shanghai by sociodemographic characteristics

（續(xù)表1）

（續(xù)表1）

2.3.2 中青年樓宇人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求影響因素的Logistic回歸分析 （1）以中青年樓宇人群對基本服務(wù)的需求為因變量（賦值：完全沒有需求=1，不太有需求=2，一般有需求=3，比較有需求=4，非常有需求=5），以社會人口學(xué)特征、健康狀況、就診情況、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解度為自變量，進行多元有序Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、受教育程度、自評社會階層、對自身健康狀況了解度、自評健康狀況、患慢性病情況、自評心理健康狀況、患常見病時首選就診機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、對家庭醫(yī)生了解度、對家庭醫(yī)生信任度、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容了解度是中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)需求的影響因素（P＜0.05），見表2。（2）以中青年樓宇人群對個性化服務(wù)的需求為因變量（賦值：無需求=0，有需求=1），以社會人口學(xué)特征、健康狀況、就診情況、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解度為自變量，進行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：受教育程度、社會醫(yī)療保障情況、常用藥情況、患慢性病情況、患常見病時首選就診機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)了解度、對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容了解度是中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中個性化服務(wù)需求的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 上海市中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)和個性化服務(wù)需求影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of the factors associated with needs of essential and personalized family doctor services in young and middle-aged office building occupants in Shanghai

（續(xù)表2）

3 討論

3.1 上海市中青年樓宇人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求較高，應(yīng)以需求為導(dǎo)向，精準(zhǔn)干預(yù)健康問題 研究結(jié)果顯示，上海市87.65%的中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的基本服務(wù)具有一般及以上的需求，表明該類人群的簽約意愿較高，樓宇人群簽約家庭醫(yī)生有較大的提升空間。上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)自實施以來，已取得一定實效，重點人群簽約率較高［8］，為進一步將簽約覆蓋面擴展至年輕人群，開展對樓宇人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求及影響因素的研究十分必要。本研究中，有個性化服務(wù)需求的中青年占比為70.59%，表明該人群的個性化服務(wù)需求較高，為中青年樓宇人群提供便利且豐富的個性化服務(wù)是符合該類人群健康管理需求的［9］。多元Logistic回歸分析結(jié)果提示：隨著年齡的增長，居民的健康需求加大，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)的需求也升高，這與既往研究結(jié)果一致［10-11］；受教育程度較高者，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)和個性化服務(wù)的需求也相對較高；自評為中等階層的中青年人群較自評為極低階層者對基本服務(wù)的需求高；有社會醫(yī)療保障者的個性化服務(wù)需求較沒有社會醫(yī)療保障者高，故應(yīng)進一步完善社會醫(yī)療保障制度，以滿足居民不斷增加的醫(yī)療服務(wù)需求，維持良性循環(huán)態(tài)勢；有常用藥中青年的個性化服務(wù)需求較高，表明該部分人群可能已經(jīng)出現(xiàn)健康問題，應(yīng)針對不同特征中青年樓宇人群的需求開展精準(zhǔn)干預(yù)；自評心理健康狀況非常差者的基本服務(wù)需求最高，應(yīng)關(guān)注該類人群的健康需求，幫助其解決健康問題。

3.2 培養(yǎng)居民健康意識，讓健康教育在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中發(fā)揮應(yīng)有的作用 健康意識的培養(yǎng)來自對健康知識的日積月累，科學(xué)且系統(tǒng)的健康教育對于培養(yǎng)良好的健康意識至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明，了解自身健康狀況者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求更高。作為疾病的干預(yù)措施，將健康教育應(yīng)用于慢性病管理中可以起到增強患者自我管理能力的作用，進而達(dá)到慢性病防控的效果。但本研究結(jié)果顯示，患有慢性病的中青年人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)和個性化服務(wù)的需求低于不清楚自身是否患慢性病的人群，這與高亞娟等［12］認(rèn)為慢性病人群對簽約家庭醫(yī)生的需求程度更高的研究結(jié)果不一致。可能是因為中青年人群的健康關(guān)注點為急性病，對慢性病的健康意識不強，這也側(cè)面反映出對中青年樓宇人群開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的最終結(jié)果必然是人群“全覆蓋”，不同特征人群的健康需求和健康意識存在差別，在推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時，應(yīng)讓健康教育發(fā)揮出應(yīng)有的作用［13］。

3.3 改變宣傳策略，增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)辨識度本研究結(jié)果表明，加大宣傳、提高人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知，有利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在該人群中的開展，這與既往研究結(jié)果一致［14］。其中，一般了解家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)者對基本服務(wù)的需求低于完全不了解者，比較了解者對個性化服務(wù)的需求低于完全不了解者，但比較了解/非常了解家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容者對基本服務(wù)和個性化服務(wù)的需求高于完全不了解者。對于此，原因可能為中青年樓宇人群對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)的認(rèn)知度不高，這表明在開展服務(wù)時存在宣傳不到位的問題，尤其是在對服務(wù)內(nèi)容的宣傳上存在缺失。因此，應(yīng)調(diào)整宣傳策略，側(cè)重對家庭醫(yī)生樓宇服務(wù)內(nèi)容的宣傳，切忌宣傳服務(wù)“概念化”［15］。

3.4 提升團隊服務(wù)能力，增強中青年人群信任感 家庭醫(yī)生團隊承擔(dān)著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大部分的工作職責(zé)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的核心組成部分，團隊服務(wù)能力的高低直接影響著居民對其的信任度。本研究結(jié)果表明，樓宇人群對家庭醫(yī)生越信任，對基本服務(wù)的需求越高。家庭醫(yī)生在服務(wù)中扮演多種角色，不僅是醫(yī)療照護者，還可能是協(xié)調(diào)者、教育者、咨詢者、管理者等，因此家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)能力提升至關(guān)重要［16］。

3.5 擴大服務(wù)外延，精準(zhǔn)對接中青年人群服務(wù)需求

在研究中還發(fā)現(xiàn)，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診經(jīng)歷者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)和個性化服務(wù)的需求都比無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診者低，這可能是因為其到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診或接受服務(wù)后，健康需求未得到滿足，故影響了其簽約意愿。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)針對老年人群有較為完善的服務(wù)體系和服務(wù)項目，但針對中青年人群的服務(wù)項目相對較少，未達(dá)到中青年人群期望值，故應(yīng)開發(fā)和提供符合中青年人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目。也有研究認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要建立中青年人群醫(yī)療體系，從而滿足此類人群的健康需求［17］。

作者貢獻(xiàn)：姚崗負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；徐健、潘文雷、黃蛟靈進行文章的可行性分析；陳晨、朱敏、王朝昕負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理；黃蛟靈負(fù)責(zé)文章的修訂；張誠、黃蛟靈負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；姚崗、黃蛟靈對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。