尹德盧，王晰，殷濤

基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱是制約基層首診、分級診療制度落實的主要障礙［1-2］。我國兒童健康服務(wù)資源集中在三級醫(yī)療機構(gòu)，基層兒科醫(yī)生嚴重匱乏，近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒科資源配置和兒科服務(wù)量占衛(wèi)生系統(tǒng)總量的比例基本呈下降趨勢［3］。加強社區(qū)兒童健康服務(wù)能力，特別是兒科診療服務(wù)能力建設(shè)已經(jīng)成為社會共識［3］。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力標準（2018年版本）》，提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該提供56種常見病種的診療服務(wù)，但并沒有明確社區(qū)兒童常見病病種，這可能與目前尚缺乏基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兒童常見病的調(diào)查結(jié)果有關(guān)?；诖?，受國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生司委托，本研究調(diào)查分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見兒童病種及其特點，為進一步加強社區(qū)兒童健康服務(wù)能力建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 考慮不同城市級別醫(yī)療資源配置總量和結(jié)構(gòu)對社區(qū)兒童健康服務(wù)能力的影響，本研究采用方便抽樣的方法，于2020年4月抽取全國不同級別城市11個作為樣本城市，其中直轄市2個（北京、上海），副省級城市3個（廈門、哈爾濱和西安），非副省級的省會城市3個（石家莊、合肥和蘭州）和地級市3個（鎮(zhèn)江、岳陽和包頭）。各樣本城市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)人員均納入調(diào)查。社區(qū)兒童健康服務(wù)包括兒童疾病診療、計劃免疫和兒童保健服務(wù)等［2］。社區(qū)兒童健康服務(wù)人員主要包括醫(yī)療崗的提供兒科疾病診療服務(wù)的全科醫(yī)生或兒科醫(yī)師，以及保健崗兒童保健醫(yī)師和計劃免疫人員。根據(jù)調(diào)查目的，本研究納入調(diào)查人員僅包括提供兒科疾病診療服務(wù)的全科醫(yī)生、兒科醫(yī)師及兒童保健醫(yī)師，不包括計劃免疫人員。本調(diào)查獲得首都兒科研究所倫理委員會批準（審批號：SHERLL2016015）。

1.2 研究方法 在課題組前期工作基礎(chǔ)上［4-6］，根據(jù)本次調(diào)查目的和內(nèi)容制定“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒童常見病調(diào)查問卷”。正式調(diào)查前，在兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行了預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷表述進行了修改完善，并明確問卷填寫的注意事項。問卷主要由兩部分組成：（1）基本情況，包括性別、年齡、文化程度、專業(yè)、編制、職稱等情況。（2）社區(qū)兒童常見病，兒科疾病病種寬泛，同時包括很多未分化的疾病，本調(diào)查定位于適宜在社區(qū)診療的常見兒童疾病。課題組采用文獻綜述和專家研討等方法，在梳理既往有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療的兒童疾病病種調(diào)查結(jié)果基礎(chǔ)上，初步明確了6大系統(tǒng)21種適宜在社區(qū)診療的常見兒童疾病，并設(shè)置開放問題，供調(diào)查對象填寫其他常見兒童疾病。梳理病種過程中發(fā)現(xiàn)，扁桃體炎與上呼吸道感染、鼻炎與鼻竇炎診斷存在部分重疊，但考慮兩者發(fā)病部位、疾病的嚴重性和癥狀等不完全一樣，因此均作為相對獨立的病種進行調(diào)查。社區(qū)兒童健康服務(wù)人員從調(diào)查問卷列出的21種兒童常見疾病和調(diào)查對象填寫的其他適宜常見兒童疾病中，根據(jù)近兩年內(nèi)日常診斷和/或治療的兒童疾病病種（包括以家庭醫(yī)生團隊形式合作完成診療的兒童疾?。┣闆r，選出前5種常見兒童疾病并進行排序。為了更加客觀分析常見病種排序，按照調(diào)查對象選出的兒童相關(guān)疾病常見程度從高到低排序，分別賦分5～1分。即將調(diào)查對象選出的排序第1的病種賦5分，排序第5的病種賦1分，未被選中的病種賦0分，計算各種疾病總得分，并按照總得分進行排序。

將根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果修訂的調(diào)查問卷通過“問卷星”網(wǎng)站發(fā)布，問卷由調(diào)查對象自愿在線匿名填寫。調(diào)查問卷明確了調(diào)查目的、調(diào)查對象、填寫注意事項及聯(lián)系方式等。2020年4月，課題組通過樣本城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任聯(lián)盟組織轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童健康服務(wù)人員填寫問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel進行數(shù)據(jù)核對整理。采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共調(diào)查社區(qū)兒童健康服務(wù)人員3 090例，其中女2 602例（84.21%）；年齡31～40歲1 243例（40.23%），41～50歲882例（28.54%）；文化程度為本科者1 698例（54.95%）；在編人員1 973例（63.85%）；中級職稱1 185例（38.35%），初級職稱1 461例（47.28%）；1 683例（54.47%）來自北方地區(qū)；1 178例（38.12%）來自地級市；1 561例（50.52%）為醫(yī)療崗兒童健康服務(wù)人員，1 529例（49.48%）為保健崗兒童健康服務(wù)人員（表1）。

表1 調(diào)查對象基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic characteristics of respondents

2.2 社區(qū)常見兒童疾病病種排序 調(diào)查對象選擇的前5種社區(qū)常見兒童疾病病種的總?cè)舜螖?shù)占比（調(diào)查對象選擇前5種病種的人次數(shù)之和/調(diào)查對象選擇各病種作為前5種常見兒童疾病的人次數(shù)之和×100%）為58.15%（8 716/14 990，存在部分調(diào)查對象選擇的病種數(shù)不足5種的情況），選擇的前10種社區(qū)常見兒童疾病病種的總?cè)舜螖?shù)占比為82.94%（12 433/14 990），選擇的前15種社區(qū)常見兒童疾病病種的總?cè)舜螖?shù)占比為95.69%（14 344/14 990）。根據(jù)各病種得分排序，社區(qū)常見兒童疾病病種前5位是急性上呼吸道感染、腹瀉、支氣管炎、肺炎和濕疹；齲齒、手足口病、水痘、單純性肥胖癥和扁桃體炎5種疾病排在了第6～10位；前10位社區(qū)常見兒童疾病病種中，呼吸系統(tǒng)疾病占3種，五官和皮膚科疾病3種，傳染病2種，消化系統(tǒng)和生長發(fā)育相關(guān)疾病各1種（表2）。

表2 社區(qū)常見兒童疾病病種排序Table 2 Ranking of common diseases of children in community health service institutions

2.3 不同地區(qū)、不同城市級別和不同崗位下社區(qū)常見兒童疾病病種排序比較 按照不同地區(qū)、不同城市級別和不同崗位對社區(qū)常見兒童疾病病種排序進行比較分析。結(jié)果顯示，不同分類下的社區(qū)常見兒童疾病病種前5位一致，但排序有所不同，其中急性上呼吸道感染均是排序第1的病種。從排序第6～10位的社區(qū)常見兒童疾病病種來看，南方地區(qū)肥胖和營養(yǎng)不良進入前10，北方地區(qū)水痘和手足口病進入前10。地級市社區(qū)兒童常見病與其他3類城市有所差異，主要體現(xiàn)在水痘、手足口病等傳染性疾病沒有進入前10，但營養(yǎng)不良卻進入了前10。對于醫(yī)療崗而言，哮喘、鼻炎、扁桃體炎等進入前10，保健崗水痘、手足口病和營養(yǎng)不良等進入前10（表3）。

表3 不同地區(qū)、城市級別和崗位下社區(qū)常見兒童疾病病種排序Table 3 Ranking comparison of common diseases of children in different regions，cities and posts

3 討論

本研究結(jié)果顯示，排序前10位的社區(qū)常見兒童疾病依次為急性上呼吸道感染、腹瀉、支氣管炎、肺炎、濕疹、齲齒、手足口病、水痘、單純性肥胖癥、扁桃體炎。排序前10位的社區(qū)常見兒童疾病中，3種為呼吸系統(tǒng)疾病，3種為五官和皮膚科疾病，2種為傳染病，消化系統(tǒng)和生長發(fā)育相關(guān)疾病各1種?？梢钥闯?，社區(qū)兒童常見疾病涵蓋呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、五官、皮膚、傳染病和生長發(fā)育性疾病6大系統(tǒng)，覆蓋面較廣。選擇前10種社區(qū)常見兒童疾病病種的總?cè)舜螖?shù)占比為82.94%，選擇前15種社區(qū)常見兒童疾病病種的總?cè)舜螖?shù)占比為95.69%，也在一定程度上說明目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見兒童病種覆蓋面較廣，與社會層面認為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員主要看“感冒、發(fā)燒、拉肚子”的主觀印象存在較大不同。此外，值得注意的是，目前口腔健康問題及傳染病等已經(jīng)成為排序靠前的社區(qū)常見兒童疾病。

按照不同地區(qū)、不同城市級別和不同崗位對社區(qū)常見兒童疾病病種排序進行比較分析，結(jié)果顯示，不同地區(qū)、不同城市級別和不同崗位下，前5位社區(qū)常見兒童疾病病種均是急性上呼吸道感染、腹瀉、支氣管炎、肺炎和濕疹，差異主要體現(xiàn)在排序第6～10位的病種。在南方地區(qū)肥胖和營養(yǎng)不良進入前10位常見病，北方地區(qū)水痘和手足口病進入前10位常見??；與其他3類城市相比，地級市社區(qū)兒童常見病中水痘、手足口病等傳染性疾病沒有進入前10，但營養(yǎng)不良進入了前10；醫(yī)療崗前10位常見病覆蓋了哮喘、鼻炎、扁桃體炎，而保健崗覆蓋了水痘、手足口病和營養(yǎng)不良等。同時，社區(qū)常見兒童疾病病種的排序在不同地區(qū)、不同級別城市、不同崗位也表現(xiàn)出一定差異性。這些差異性可能與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、人員流動、氣候條件及社區(qū)兒童健康服務(wù)能力水平密切相關(guān)。

強化社區(qū)兒童健康服務(wù)能力建設(shè)是落實分級診療制度、保障兒童健康水平的重要舉措［7-10］，而摸清當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見兒童疾病病種是推動社區(qū)兒童健康服務(wù)能力建設(shè)的重要基礎(chǔ)，社區(qū)兒童健康服務(wù)能力建設(shè)要以提高社區(qū)常見兒童疾病診療服務(wù)能力為導(dǎo)向。例如，在社區(qū)兒童健康服務(wù)人員能力培訓(xùn)方面，要根據(jù)社區(qū)常見兒童疾病病種科學(xué)設(shè)計全科醫(yī)生兒科診療培訓(xùn)項目，合理安排社區(qū)兒童健康服務(wù)人員前往醫(yī)院兒科進修學(xué)習(xí)的科室等；在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過程中，兒科輪轉(zhuǎn)期間也要重點圍繞社區(qū)兒童常見病種安排輪轉(zhuǎn)，加強訓(xùn)練。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)兒科藥品配備、兒科相關(guān)檢驗檢查項目安排等，也要切實考慮社區(qū)兒童常見病種診療需求，有針對性地配置藥品和檢驗檢查資源。同時建議考慮將排序前15位的兒童常見疾病病種作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該接診的兒科病種，進一步豐富《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能力標準》。社區(qū)常見兒童疾病存在地區(qū)、城市和崗位差異性，提示社區(qū)兒童健康服務(wù)能力建設(shè)和評價標準設(shè)置也要考慮這些差異性，著力保證能力建設(shè)的針對性和有效性。新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在傳染病控制方面發(fā)揮了不可替代的作用，但也暴露出能力不足的問題［11］。作為社區(qū)常見的兒童健康問題，傳染病（如水痘、手足口?。┓?wù)能力提升應(yīng)該作為未來社區(qū)兒童健康服務(wù)能力建設(shè)的重點方面。

綜上，本研究初步分析了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見兒童疾病病種及排序，為進一步加強社區(qū)兒童健康服務(wù)能力建設(shè)提供了參考依據(jù)。值得指出的是，本研究結(jié)果是基于社區(qū)兒童健康服務(wù)人員在預(yù)先設(shè)定的常見兒童疾病病種中做出選擇得出的，比目前真實情況下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)覆蓋的兒童疾病病種范圍要窄。隨著社區(qū)兒童健康服務(wù)人員能力逐步提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接診的常見兒童疾病也應(yīng)進行相應(yīng)的擴展，因此適時再次開展調(diào)查分析，了解社區(qū)常見兒童疾病病種變化動態(tài)，對社區(qū)兒童健康服務(wù)能力持續(xù)提升有較強的現(xiàn)實意義。

作者貢獻：尹德盧負責調(diào)查設(shè)計與組織實施，數(shù)據(jù)分析、論文撰寫和修訂；王晰、殷濤參與數(shù)據(jù)整理、分析和調(diào)查實施。

本文無利益沖突。