馬 強(qiáng) 周細(xì)江

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折[1]，造成跟骨骨折的主要有垂直壓縮力、翻轉(zhuǎn)剪切力及跟腱牽拉力等形式的暴力，骨折多波及跟距關(guān)節(jié)，后期往往影響跟距關(guān)節(jié)功能[2]。其臨床常表現(xiàn)為足跟疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，X線及CT檢查可明確診斷。臨床上最常用的分型方法為Sanders分型[3]。跟骨骨折治療原則為糾正跟骨體增寬，盡量恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整，手術(shù)治療為跟骨骨折的主要治療方法。因跟骨周圍皮膚薄弱，骨折后腫脹明顯，手術(shù)常見的并發(fā)癥有切口皮緣壞死、感染及切口裂開等[4]。手術(shù)時(shí)機(jī)一般在傷后8 h內(nèi)，或推遲7～14 d，待軟組織腫脹消退至皮膚出現(xiàn)褶皺時(shí)[5]。長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科長期使用院內(nèi)自制劑冷露涼消散，治療跟骨骨折后腫脹疼痛效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年6月在長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科住院且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的跟骨骨折患者60例，按入院時(shí)順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例。試驗(yàn)組中男23例，女7例；年 齡19～63歲，平均年齡(40.26±14.93)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(21.51±1.11)kg/m2；Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡22～62歲，平均年齡(41.20±13.51)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.66±1.05)kg/m2；Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例。對(duì)2組患者性別、年齡、骨折分型、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組之間具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合SandersⅡ型～Ⅳ型跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②骨折后24 h以內(nèi)入院者；③年齡在18～65歲者；④患者及家屬知情，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①骨折周圍皮膚破損者；②合并有周圍其他部位骨折者；③病理性骨折者；④心衰、腎功能不全等可致下肢水腫者；⑤孕婦、哺乳期婦女；⑥對(duì)所用中藥過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組予以20%的甘露醇250 ml(國藥準(zhǔn)字H20043784，四川科倫藥業(yè)股份有限公司)靜滴，1次/d，并于每天早上9:00給予冰水浸濕的潔凈紗布外敷1次。

1.4.2 試驗(yàn)組在甘露醇治療基礎(chǔ)上，同時(shí)予以長沙市中醫(yī)醫(yī)院制劑冷露涼消散外敷，組方：大黃、黃柏、黃芩各200 g，五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒藥各150 g，木瓜、陳皮、伸筋草各100 g，川芎、冰片、蟾蜍各50 g。制法：苦酒浸透搗成糊狀，每貼取約30 g分?jǐn)傆诩啿忌希姹淅洳?；用法：外敷于足跟腫脹處，用繃帶纏繞固定，每天早上9:00定時(shí)換藥1次。

1.5 觀察指標(biāo)1)疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定。由0～10之間整數(shù)表示疼痛，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分別評(píng)定記錄2組患者治療前及治療后第1天、第3天、第5天、第7天的疼痛評(píng)分。②踝-跟-踝周徑差值：使用軟尺測量患者治療前、治療后第1天、第3天、第5天、第7天的踝-跟-踝差值，即分別測得患側(cè)與健側(cè)內(nèi)踝-跟骨結(jié)節(jié)-外踝之間的周徑，測2次，取平均值，患側(cè)周徑值減去健側(cè)周徑值為踝-跟-踝差值。③皮膚褶皺試驗(yàn)陽性出現(xiàn)時(shí)間：觀察記錄患者從受傷到皮膚開始出現(xiàn)皺紋征的時(shí)間，并計(jì)算天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分治療前2組患者的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者治療后VAS評(píng)分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后第1天、第3天、第5天、第7天試驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組跟骨骨折患者VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 踝-跟-踝周徑差值2組患者治療前、治療后第1天踝-跟-踝周徑差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第3天、第5天和第7天，試驗(yàn)組踝-跟-踝周徑差值小于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組跟骨骨折患者踝-跟-踝周徑差比較

2.3 皮膚皺褶試驗(yàn)陽性試驗(yàn)組患者皮膚皺褶試驗(yàn)陽性出現(xiàn)時(shí)間顯著早于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組跟骨骨折患者皮膚皺褶試驗(yàn)陽性情況比較

3 討論

跟骨由大量的松質(zhì)骨構(gòu)成，骨折出血量多，其周圍軟組織薄弱、彈性差，骨折后極易出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的概率增加[6]。因此，積極的消腫手段和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)至關(guān)重要[7]。手術(shù)時(shí)機(jī)一般在傷后8 h內(nèi)，或推遲7～14 d，待軟組織腫脹消退至皮膚出現(xiàn)褶皺時(shí)[5]。而往往患者入院時(shí)都已錯(cuò)過早期最佳手術(shù)時(shí)間一般需要等待更長的消腫時(shí)間，這增加了患者住院負(fù)擔(dān)。消腫成了跟骨骨折臨床治療過程中關(guān)鍵的步驟。臨床中常用甘露醇、七葉皂苷鈉等組織脫水劑消腫，但長期使用可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。中醫(yī)提出“凡腫，是血作”。即離經(jīng)之血，透過撕裂的肌膜與深筋膜，溢于皮下，血行之道不得宣通，一時(shí)不能消散，即形成瘀腫。在治療上《理瀹駢文》提出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”。相比較于西醫(yī)治法，中醫(yī)外治法藥物直接敷于患處，藥物滲透肌膚，直中病所，可以發(fā)揮藥物的最大作用[8]。并且因其價(jià)廉、操作方便、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)，故在骨傷科臨床中有獨(dú)特的優(yōu)勢，在臨床被廣泛應(yīng)用。冷露涼消散是湖南省名中醫(yī)劉定安教授根據(jù)骨傷科外治之理論指導(dǎo)下所創(chuàng)，用于骨折早期用藥。方中以大黃、黃柏、黃芩為君藥涼血化瘀消腫，五加皮、澤蘭葉、梔子、乳香、沒藥為臣藥，加強(qiáng)君藥化瘀消腫功效；木瓜、陳皮、伸筋草為佐藥以行氣通絡(luò)止痛，川芎、冰片、蟾酥為使藥，增強(qiáng)活血止痛效果。本研究表明試驗(yàn)組在予以冷露涼消散外敷治療1 d后，該組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；治療后第3天、第5天、第7天，試驗(yàn)組患者的踝-跟-踝周徑差值顯著小于對(duì)照組。2組在出現(xiàn)皮膚皺褶試驗(yàn)陽性天數(shù)上試驗(yàn)組明顯小于對(duì)照組。因此冷露涼消散外敷可以有效減輕跟骨骨折患者疼痛，減輕骨折局部腫脹程度，加速骨折腫脹的消退，值得臨床推廣。