張銀康 李叔寶 邢冬梅 孫天福

高血壓病是常見的危害心腦血管健康的綜合征，可分為繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓指能明確血壓升高原因的高血壓病，原發(fā)性高血壓指除繼發(fā)性高血壓外,未能明確血壓升高原因的高血壓病，其中，原發(fā)性高血壓人數(shù)占高血壓病總數(shù)的絕大部分。2012—2015年中國18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標化率23.2%)[1]，根據(jù)《中國心血管病報告 2018》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國目前高血壓病患者達2.45億[2], 隨著生活水平與方式以及體檢的普遍性與檢出率的提高，預計在未來10年，患病率可能超過40%，因此，研究高血壓病的不同有效治療方法顯得格外重要。原發(fā)性高血壓一般出現(xiàn)眩暈、頭痛、眼花、急躁易怒、健忘、心悸、失眠等癥狀[3]，中醫(yī)將高血壓病歸類于“眩暈”和“頭痛”中，認為其病因包括情志失調，飲食不節(jié)，勞逸過度，稟賦不足等；病變部位以肝腎為主，常涉及心、脾；病機包括虛證(肝腎陰虛、腎精虧虛、氣血不足)，肝(肝陽、肝火、肝風)，痰(痰濁、水濕)，氣(氣滯、氣逆)，血瘀等[4]?！饵S帝內經》言：“諸風掉眩，皆屬于肝”，辨別區(qū)分風動眩暈，是屬于肝的，治療高血壓病眩暈耳鳴頭痛，當首先從肝入手。

高血壓病西醫(yī)診斷標準參照2010年由中國高血壓防治指南修訂委員會修訂的《中國高血壓防治指南2010》[5]；高血壓病中醫(yī)證候診斷標準則參照衛(wèi)健委制定頒布的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則(摘編之一)》[6]。檢索孫天福教授2019年1月1日—2020年1月30日門診及住院中醫(yī)治療高血壓病的患者資料，排除數(shù)據(jù)不完整、療效反饋不明確、單獨中醫(yī)或西醫(yī)治療的病例。由2位研究者根據(jù)納入標準，提取資料和評價納入研究的病例資料，并交叉核對，如遇分歧，咨詢孫天福教授本人協(xié)助判定。結局指標為患者血壓值、臨床癥狀，并且1～2級患者血壓降至140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，能耐受或者部分中高危及以上患者進一步降至130/80 mm Hg且癥狀明顯減輕為效果顯著，血壓未達到目標值但下降值>20 mm Hg且臨床癥狀消失或未明顯改善為有效。采取資料提取表，提取內容：①證型；②方劑；③藥對組。采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1 辨證

根據(jù)210例患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征、癥狀、舌苔、脈象，望聞問切，四診合參，根據(jù)既往對高血壓病“三大”病機的認識[7],概括證型基本分為肝火亢盛、肝腎陰虛、痰濁壅盛三大主證型，這一分型符合衛(wèi)健委制定頒布的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則(摘編之一)》[6]的證型分類，針對三大主證，孫教授分別以四草湯、首烏二至湯、達原飲加減治療。見表1。

表1 孫天福治療高血壓病證型頻率及主方 (例，%)

2 經方

2.1 四草湯四草湯包括夏枯草、豨薟草、益母草、車前草(一般小便通利而苔不滑膩者，去掉車前草)加杜仲、牛膝、赤芍、白茅根、桑寄生、生地黃、荷葉、蔓荊子、葛根等。四草湯中夏枯草清瀉肝火，平肝陽；益母草清熱瀉火解毒，活血利水；豨薟草歸肝腎經，清熱解毒，祛風濕通絡；車前草具有清熱涼血解毒、利尿通淋等功效,這4味中藥組合有清肝平肝、利尿降壓的功效。高血壓病的辨證中以肝熱血瘀證占絕對優(yōu)勢[8]，針對肝陽上亢、肝經熱盛之高血壓病而出現(xiàn)的頭暈、頭兩側脹痛、心急易怒、口苦多夢、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥，該方能平肝陽，清肝熱，清熱利水以降壓。高血壓病乃多以中老年居多，肝腎虧虛為本，故多加杜仲、牛膝、桑寄生、生地黃以補益肝腎以固本，強腰健膝；赤芍、白茅根可清肝胃之熱且利水；若頭脹痛不清楚酌加荷葉、蔓荊子以清利頭目，蔓荊子同時可降壓通便，又可兼顧老年人大便難；若有血脈不通利，經絡不通，而出現(xiàn)后頭痛或頸項不柔和，可加葛根、姜黃通經活絡。

2.2 達原飲達原飲乃吳又可治療“邪伏膜原”濕溫之經典方，至今療效斐然[9]。孫天福教授在高血壓病臨床診治時發(fā)現(xiàn)多“其人但頭汗出，背強，欲得被，覆向火，若下之早，則噦，胸滿，小便不利。舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也”。孫天福教授認為這是中焦脾胃之運化功能障礙，導致水濕停滯，濕濁蘊積成痰，阻遏中焦，使上下不得溝通而成，中醫(yī)眩暈病機多樣，但“痰濁中阻”這一病理變化在眩暈形成過程中占重要地位，《丹溪心法·頭?！费?“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，……無痰則不作眩”，故以達原飲治療，是對達原飲濕溫病“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”病因病機的繼承和延伸。達原飲加減一般包括草果仁、檳榔、姜厚樸、姜半夏、黃芩、赤芍、麩炒蒼術、蠶沙、天竺黃等；針對肥胖多痰、頭昏蒙不清爽、大便黏滯不易去、舌體胖而苔厚膩、脈滑者，常以達原飲溫化中焦痰濕，使中焦得運，清陽得升，方中草果仁、姜厚樸、姜半夏溫化中焦痰濕，知母、黃芩清熱瀉火，檳榔、芍藥利水祛濕；若耳鳴重聽可酌加郁金、菖蒲。

2.3 首烏二至湯首烏二至湯加減包括制何首烏、女貞子、墨旱蓮，加桑寄生、生地黃、杜仲、牛膝、仙鶴草等。二至丸多用于女性肝腎陰血不足，出現(xiàn)精神萎靡，腰膝酸軟，兩目干澀，視物昏花，健忘，月經量少，耳鳴齒動或咽干五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥狀，診斷為肝腎虧虛者，對于高血壓病者亦有肝腎陰血并補的功效，從而達到降血壓的目的[10]?，F(xiàn)代研究則認為二至丸補肝益腎、滋陰養(yǎng)血，主治肝腎陰虛證，廣泛應用于臨床各科[11]。方中制何首烏補肝腎，烏須發(fā)益精血、化濁降脂，女貞子、墨旱蓮補益肝腎精血，又可清虛熱，加生地黃、仙鶴草補中有清，標本兼治。據(jù)辨病與辨證結合的原則，要抓肝腎陰虛這一根本病機，故需重用二至丸，治本為主，兼顧治標。陰血不虛，則所生諸癥即可自愈[12]?！澳I虛則頭重高搖，髓海不足，則腦轉耳鳴”，高血壓病整體是屬于本虛標實病，肝腎陰虛為本，肝陽上亢、血脈不利為標，補益肝腎是時時刻刻都應該注意的，但臨床卻以肝腎陰虛者為少，說明隨著生活水平的提高，飲食豐富多樣，肥甘滋補之品甚多，常因情志、房勞致之。

3 選藥

在針對210例高血壓病患者的處方中共統(tǒng)計中藥143味，平均每方13味中藥，重要的功效參考2015版《中華人民共和國藥典·一部》[13]以及鐘贛生主編的《中藥學》[14]給予規(guī)范，按藥物數(shù)出現(xiàn)頻率依次為清熱藥、補虛藥、祛濕利水藥、清熱化痰藥、平肝熄風藥、活血通絡藥、解表藥、理氣藥、安神藥等等，以下對用藥頻率>20%的各藥統(tǒng)計見表2。

表2 孫天福治療高血壓病210方用藥頻率(>20%)

其中，在對上述43味高頻率中藥的現(xiàn)代藥理學統(tǒng)計中，有21種中藥具有不同程度的降壓、擴血管、利尿作用，如：豨薟草、牛膝、杜仲、夏枯草、益母草、桑寄生、天竺黃、姜黃、葛根、仙鶴草、酸棗仁、厚樸、威靈仙、生地黃、萊菔子、檳榔、制何首烏、龍膽草、佛手、紅花、澤瀉；其中具有明顯降壓作用的有：夏枯草、益母草、葛根、紅花?？梢园l(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)頻率最高43味中藥中，有21味具有藥理學降壓作用，而且，頻率越高，其降壓效果越好，可見孫天福教授用藥之準確。孫天福教授言：鎮(zhèn)肝熄風湯本于急性期驟平肝陽，用藥多生猛急驟，然高血壓病臨床多進展緩慢，血壓升高常年積累，故以四草湯緩降血壓，循序漸進，使機體逐漸適應降低的血壓，不至于造成肝陽驟降而出現(xiàn)情緒低落[15]；而以首烏二至湯易杞菊地黃丸，因高血壓病多以肝不藏血，肝陰不足為主，腎陰乏源次之，應首養(yǎng)肝血，滋肝陰，次調元陰以充養(yǎng)肝腎，首烏二至湯較杞菊地黃丸滋補肝腎之力更強更快；治療高血壓病，當快則快，當慢且慢，可見孫天福教授雖不以天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯、杞菊地黃丸、半夏白術天麻湯等常用方治療高血壓病，實為結合臨床患者實際，易其形而守其神。

4 藥對

以中醫(yī)基礎理論為指導，在分析孫天福教授用藥的規(guī)律中可以發(fā)現(xiàn)，治療高血壓病，往往有其獨特的藥對，這些藥對具有平肝陽、清肝熱、補肝腎、活血通絡、祛濕利水等不同的作用，具體總結如下。

4.1 夏枯草 豨薟草 益母草夏枯草清熱瀉火，消腫散結，主入肝經；豨薟草入肝腎而祛風濕利關節(jié)，清熱解毒降壓平肝，更有李中梓《雷公炮制藥性解》謂，豨薟久服大能補益，耳目聰明，須髯再黑，中風不語者，十劑可痊，可見豨薟草不僅平肝瀉肝，亦能補肝；益母草活血調經，利尿消腫，清熱解毒入血分，平肝清肝，通絡降壓針對肝陽上亢，肝經熱盛效如桴鼓；夏枯草清肝火、平肝陽、散結消腫；豨薟草祛風濕、解毒、通絡；益母草清熱解毒、活血調經，三藥合用，和而不同，療效尤佳[16]。

4.2 杜仲 牛膝 桑寄生治療高血壓病的治則為滋補肝腎、調和氣血[17]。桑寄生補益肝腎以平肝降壓；杜仲其性溫，味甘，歸肝、腎經，具有補肝腎、強筋骨之功效，治療肝腎不足頭暈目眩，多與牛膝、女貞子同用；牛膝其性平，味苦、甘、酸，歸肝、腎經，能補肝腎，強筋骨，引血下行。三藥合用，能增強補益肝腎之功效，符合相生原則，更增補益之功，肝腎得陰，脈得通利，清竅得養(yǎng)[18]。

4.3 赤芍 白茅根陶弘景《本草經集注》中記載，赤芍除血痹、益氣利小便、通順血脈，入肝經清熱涼血；白茅根甘寒入肺胃，主治勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血療血閉，久服利人。肝胃郁熱者，當治以疏肝和胃、清熱瀉濁，常用柴胡、黃芩、大黃、赤芍、白茅根等藥涼血和胃，清熱利尿以降壓[19]。

4.4 荷葉 蔓荊子肝為風木之臟，喜條達惡抑郁，若肝氣失于調達，疏泄失司，則氣機逆亂，肝氣上逆或動風化火或陽亢火升或夾痰或夾寒或夾虛，循肝經上達巔頂而致頭痛，故多有肝作祟，調肝尤為重要[20]。蔓荊子清利頭目，祛風止痛，為治頭痛要藥，種子潤而通便，黃元御《玉楸藥解》言其味苦微溫，入足厥陰肝經，具有瀉風濕，清頭目的功效；荷葉清肝熱，升清陽，化膏濁，李中梓《雷公炮制藥性解》:“荷葉形如仰盂，其象為震，震為雷，屬木化風，故治雷頭風，枳術丸用之，取其引升少陽經清氣耳”。二藥合用可通上徹下，清肝明目降壓通便而耳清目明，針對頭目不利、面色摶濁而大便秘結者。

4.5 葛根 郁金 姜黃 威靈仙葛根升陽生津，通經活絡；郁金、姜黃同科屬藥物，其性相合，其功相近，共奏清利濕熱、活血通絡、通上徹下之功效；威靈仙祛風止痛，四藥常聯(lián)合使用清熱祛濕，舒經通絡，通利脈道以降壓。

4.6 蠶沙 天竺黃祛濕和胃化痰濁，多見于脾虛胃濁者而頭部癥狀較重，有痰熱、濕熱或無別寒熱癥狀者。脾失健運，痰濕壅阻，阻滯氣機，上蒙清竅，清陽不升，清竅失養(yǎng)，導致頭暈目眩、精神倦怠。以蠶沙、天竺黃祛濕和胃化濁，暢通中焦，去除濕濁之邪，則清陽得升，頭腦清醒而面不晦濁。

4.7 白芥子 萊菔子 半夏 厚樸4藥共為理氣化痰藥，多用于寒痰，老痰等，見胃脘脹滿，納呆，體態(tài)臃腫肥碩，面色污濁晦暗，甚至表情淡漠等。

5 驗案舉隅

白某，男，47歲，警察，河南太康人。發(fā)作性頭暈、頭脹痛1年余，加重3個月。經鄭州某院檢查：查血壓最高152/98 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 KPa),頭顱CT檢查未見異常，診斷為原發(fā)性高血壓，服卡托普利片，效果欠佳。近3個月頭暈加重，門診四診：頭暈、頭脹，兩腳無根，急躁易怒，聲亮音大，失眠健忘，現(xiàn)服卡托普利、美托洛爾，全天血壓波動在124～162/82～114 mm Hg，晨起心率81次/min，律齊，血脂明顯偏高，飲食正常，二便正常，舌質暗紅，苔稍黃，舌下脈絡不粗不迂，脈沉弦。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為肝陽上亢證。治法以平肝柔肝、補腎健脾宣肺，以四草湯加減。處方：夏枯草20 g，豨薟草20 g，益母草20 g，車前草15 g，蔓荊子20 g,荷葉20 g，赤芍12 g，白茅根30 g,蟬蛻6 g，焦地黃30 g，川牛膝20 g，杜仲20 g,桑寄生20 g，川芎12 g，當歸12 g,白芍12 g,麥芽20 g，炒白術12 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，日1劑，早、晚分服?？ㄍ衅绽?、美托洛爾繼服，囑限煙酒、辛辣、低鹽低脂。

二診。服上藥10劑后，頭暈、頭脹有所減輕，自覺雙腳較前踏實有力，急躁不減，全天血壓波動在116～151/76～112 mm Hg，晨起心率75次/min。守原方，去車前草、加姜黃10 g，蟬蛻調至9 g。10劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。醫(yī)囑同前。

三診。服上藥10劑后，頭暈、頭脹較前減輕，雙腳踏實有力，急躁不減，全天血壓波動在112～147/73～95 mm Hg，晨起心率68次/min。守二診方，調為蔓荊子10，荷葉10 g，白芍24 g。10劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。醫(yī)囑同前。

四診。服藥后訴急躁明顯減輕，頭暈、頭脹明顯減輕且一般在情緒急躁時發(fā)作，全天血壓波動在109～134/71～87 mm Hg，晨起心率67次/min。再服上方10劑而不至，隨訪訴近期血壓正常，稍有頭暈、頭脹、急躁，囑按時服用口服藥，定期復查。

按：患者高血壓病服用卡托普利、美托洛爾癥狀體征不減，頭暈、頭脹、聲音高亢是為肝腎不足，肝陽上亢所致，氣血不下上涌頭腦，臨床可見頭重腳輕如踩棉花，肝不藏血失于柔和而急躁易怒，氣血上亢而不養(yǎng)腦府，則見健忘失眠。眩暈肝陽上亢證本是肝腎不足，而致肝陽上亢，是為本虛標實之義，一診以四草湯加赤芍、白茅根、蟬蛻迅速清熱平肝則血壓可降，眩暈、頭脹可減；再以當歸、白芍、麥芽養(yǎng)肝柔肝，使肝能藏血而不上亢，并以焦地黃、川牛膝、杜仲、桑寄生滋補肝腎，標本兼顧；而以蔓荊子、蟬蛻可清頭目、風藥發(fā)散肺氣而不眩，荷葉理中焦?jié)駳?，車前草、白茅根、川牛膝通利下焦，使上下連通而能通調水道，則氣機通暢，引血下行；肝亢則乘脾而弱，則應實脾，則以白術、炙甘草、麥芽健脾固中焦，防肝乘脾，四拳出擊則血壓當減、癥狀可輕。二診效而守原方，因頭脹痛仍重，小便可則去車前草，加蟬蛻、姜黃，旨在加大清肝熱清頭目而宣通的作用，減輕利尿。三診、四診頭目清利而急躁難免，則加大養(yǎng)肝柔肝之白芍，減輕蔓荊子、荷葉，此時，全方由清肝熱平肝陽轉向滋補肝腎、養(yǎng)肝柔肝，治本為主，治標為輔，突出肝陽上亢證為肝腎不足為本，陽亢于上為標的根本病機，才能效如桴鼓。

6 小結

中醫(yī)將高血壓病歸類于“眩暈”和“頭痛”，高血壓病是以動脈壁壓力升高為主要表現(xiàn)的常見慢性病，一般出現(xiàn)眩暈、頭脹痛、眼花、急躁易怒、健忘、心悸、失眠等癥狀[6]，孫天福教授四診合參，概括證型，基本分為肝火亢盛、肝腎陰虛、痰濕壅盛三大主證型，分別以四草湯、首烏二至湯、達原飲加減治療。四草湯包括夏枯草、豨薟草、益母草、車前草加杜仲、牛膝、赤芍、白茅根，桑寄生、生地黃、荷葉、蔓荊子、葛根等；達原飲加減一般包括草果仁、檳榔、姜厚樸、姜半夏、黃芩、赤芍、麩炒蒼術、蠶沙、天竺黃等；首烏二至湯加減包括制何首烏、女貞子、墨旱蓮，加桑寄生、生地黃、杜仲、牛膝、仙鶴草等。孫天福教授緊緊針對三大主證型，緊扣中醫(yī)治療思想，更結合現(xiàn)代藥理分析依據(jù)，藥簡力專，以達到良好的降壓效果。用藥之準確，既符合中醫(yī)用藥思想，也符合現(xiàn)代藥理科學，值得學習和推廣。