曹丹霞（江蘇省丹陽市人民醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為19%-68%，其中至少10%是惡性[1]。甲狀腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分類的建立規(guī)范了甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷，然而良、惡性結(jié)節(jié)的超聲圖像特征存在部分重疊，具有較大的不確定性，其中TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風險比較高，存在包括形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、邊界模糊不清、低回聲、微鈣化等諸多惡性超聲特征，因此較難確定該種結(jié)節(jié)的性質(zhì)[2]。超聲引導下細針穿刺抽吸活檢（ultrasound- guided fine- needle aspiration biopsy，US- FNAB）常常能夠明確結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，然而對所有結(jié)節(jié)進行US- FNAB顯然不符合經(jīng)濟性原則[3]。因此本文擬選擇性穿刺TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)，并依據(jù)TI-RADS 的標準評估US-FNAB對TI- RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月-2020年7月在我院接受US-FNAB檢查的104例甲狀腺患者，共117個TI-RADS 4類結(jié)節(jié)病灶。納入標準[4]：①二維灰階超聲診斷為TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)直徑在5-35mm的之間的初治患者；③出血、凝血時間正常；④患者同意并簽署US-FNAB的知情同意書，且本次研究取得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準[4-5]：①之前接受過治療或已明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)者；②不能配合完成US-FNAB檢查者。其中男性25例，女79例，年齡28-72歲，平均（48.7±11.2）歲。

1.2 儀器與方法 使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，L15探頭，探頭頻率設置為5-12MHz?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，充分暴露頸部（但不可過度拉伸頸部肌肉，確保甲狀腺處于檢查視野中），探頭從上到下橫斷面動態(tài)掃查整個甲狀腺，記錄每個進行US-FNAB結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫比、有無鈣化等。依據(jù)超聲報告進行US-FNAB檢查，常規(guī)消毒，局部麻醉，避開大血管、神經(jīng)及氣管等組織進針，選取病灶不同區(qū)域取材，選取最可疑的組織1-2枚，以10%緩沖福爾馬林固定液固定，送病理科進行細胞學讀片。穿刺結(jié)束后壓迫穿刺點15-20min，待患者無不良反應并超聲檢查無明顯血腫及出血灶后方可離開。

1.3 評定標準 所有結(jié)節(jié)TI-RADS分類均由兩位高年資超聲醫(yī)師共同判定。參照Kwak[6]等制定的TI-RADS分類標準，將4a類（超聲發(fā)現(xiàn)1個惡性特征）、4b類（2-3個）、4c類（3-4個）結(jié)節(jié)納入為超聲可疑結(jié)節(jié)，超聲惡性特征包括形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、邊界模糊不清、低回聲、微鈣化等。TI-RADS 4類結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)見圖1。

圖1 TI-RADS 4類結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)（圖1a：TI-RADS 4a類；圖1b：TI-RADS 4b類；圖1c：TI-RADS 4c類）

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計算US-FNAB診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準確性和敏感性，并通過Kappa檢驗分析其與手術病理結(jié)果的一致性。按α=0.05的檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)術后病理結(jié)果 104例（共117個甲狀腺結(jié)節(jié)）患者經(jīng)術后病理證實：良性結(jié)節(jié)共60個（占51.3%），其中甲狀腺腫44個（占73.4%），甲狀腺瘤14個（占23.3%），炎性包塊2個（占3.3%）；惡性結(jié)節(jié)57個（占48.7%），其中甲狀腺乳頭狀癌50個（占87.7%），甲狀濾泡狀癌6個（占10.5%），未分化癌1個（占1.8%）。

2.2 TI-RADS分類結(jié)果與US-FNAB的診斷結(jié)果 117個甲狀腺結(jié)節(jié)中TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)30個，TI-RADS 4b類結(jié)節(jié)64個，TIRADS 4c類結(jié)節(jié)23個。117個穿刺結(jié)節(jié)中，取材不滿意3個（均為TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)），其中2個結(jié)節(jié)被術后病例診斷為甲狀腺腫，1個為炎性包塊，其余114個取材完整，另有2例穿刺后出血，經(jīng)壓迫后癥狀緩解。US-FNAB的診斷結(jié)果見表1。

表1 TI-RADS 4類結(jié)節(jié)US-FNAB細胞學診斷結(jié)果分布

2.3 US-FNAB的診斷價值 對照術后病理結(jié)果，114個TIRADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)US-FNAB細胞學診斷出惡性結(jié)節(jié)53個，良性結(jié)節(jié)55個，與術后病理結(jié)果表現(xiàn)出了較好的一致性（Kappa=0.89）。見表2。以US-FNAB細胞學診斷TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性結(jié)果與“金標準”（術后病理檢查結(jié)果）比較，得到的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率見表3。

表2 US-FNAB的細胞學診斷結(jié)果vs.術后病理檢查結(jié)果

表3 US-FNAB細胞學對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的診斷價值(%)

2.4 誤診病例分析 US-FNAB檢查假陽性6例，其中1例為TIRADS 4a類、4例為TI-RADS 4b類、1例為TI-RADS 4c類，經(jīng)術后病理診斷證實5例為甲狀腺腫、1例為甲狀腺瘤；假陰性5例，其中1例為TI-RADS 4a類、3例為TI-RADS 4b類、1例為TI-RADS 4c類，經(jīng)術后病理診斷證實4例為甲狀腺乳頭狀癌、1例為甲狀濾泡狀癌。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見內(nèi)分泌惡性腫瘤，超聲檢查已經(jīng)廣泛應用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，但其對甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別仍存在困難，特別是對微小癌的診斷[7-8]。TI-RADS的建立對其診斷具有較大的幫助，然而臨床應用中發(fā)現(xiàn)對于4類結(jié)節(jié)的判斷存在不確定性[9-10]。研究[11]顯示TI-RADS 4類結(jié)節(jié)中惡性風險率為3.6%-91.9%，惡性風險跨度較大。因此，臨床有必要進一步對TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性進行評估。

US-FNAB是術前檢測甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的重要手段，考慮到檢查費用、醫(yī)療資源的合理利用及減輕患者痛苦，一般USFNAB僅評估難以確定的結(jié)節(jié)[12-13]。本次試驗選擇US-FNAB評估TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果顯示TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)US-FNAB細胞學診斷與術后病理結(jié)果表現(xiàn)出了較好的一致性（Kappa=0.89），且隨著TI-RADS類別的提高，結(jié)節(jié)的實際惡性率明顯增高。此外，與“金標準”（術后病理檢查結(jié)果）比較，得到的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均超過90%，進一步說明US-FNAB細胞學檢查能較為準確地判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性病變。同時值得說明的是，本次試驗中僅有3個取材不滿意的結(jié)節(jié)，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)減少穿刺針與腫塊形成相對運動可有效避免取材不佳，而腫塊黏度較大、腫塊位置太深等均可能造成穿刺針取材較困難[14-15]，因此建議根據(jù)結(jié)節(jié)位置的深淺及大小的不同選擇不同長度的穿刺針。此外，穿刺后出血患者僅2例，且經(jīng)壓迫后癥狀緩解，無明顯血腫、呼吸困難、休克等不良反應發(fā)生，提示US-FNAB操作安全，簡便。

本次試驗US-FNAB檢查假陽性6例，主要為TI-RADS 4b類，造成誤診的主要原因是US-FNAB細胞學檢查時發(fā)現(xiàn)少許濾泡液上皮細胞輕度異型（甲狀腺腫細胞反復增生、某些細胞表現(xiàn)為異型性）、未見乳頭狀排列，然病理確診時提示未達到惡性標準。另有5例假陰性，亦多為TI-RADS 4b類，誤診的主要原因是細胞學檢查時，于出血背景中發(fā)現(xiàn)少量濾泡上皮細胞，未見明顯細胞異型，誤診為陰性，然病理確診時提示為甲狀腺乳頭狀癌或甲狀濾泡狀癌。此外筆者發(fā)現(xiàn)TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)惡性可能性較低[僅7.4%（2/27）]，建議臨床多觀察該類患者的超聲圖像，并詢問家族史、接觸放射性物質(zhì)史等，制定合理檢查方案，建議減少穿刺，增加隨訪復查以進一步觀察，而TI-RADS 4c類結(jié)節(jié)必要時需再次穿刺或進行手術等積極治療。

綜上所述，US-FNAB是判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要手段，安全性高，特別是對TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的診斷價值較高，能提高術前診斷的準確率，對該類患者臨床治療方案的制定意義重大，可避免過度治療或治療不足。當然，本次研究還存在著諸多不足，其中最主要的問題是未對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中的具體類型展開探討，這有待后續(xù)進一步深入研究。