孔曉（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,天津 300199）

手術(shù)切口通常分為四類，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類。I類為清潔類切口，指手術(shù)未進入炎癥區(qū)、泌尿生殖道、呼吸消化，此外包括閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。Ⅱ類為可能污染的切口，即手術(shù)室可能帶有污染的縫合口，皮膚不容易徹底滅菌的部位、6h內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)縫合以及新縫合切口再度切開的，都屬于Ⅱ類切口[1]。對不同手術(shù)切口需要給予不同預防性抗菌藥方案。在2015年時，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，明確圍術(shù)期抗菌藥使用基本原則，為圍術(shù)期抗菌藥進一步規(guī)范應用提供指導[2]。婦科手術(shù)因手術(shù)部位獨特、切口附近病原菌多樣化、感染風險因素多等原因，導致臨床多用抗菌藥，但目前許多醫(yī)院婦科均存在圍術(shù)期抗菌藥應用不合理現(xiàn)象，包括預防性抗菌藥種類使用不合理、聯(lián)合使用方案不合理、使用時機不合理、療程不合理等，因此加強其圍術(shù)期抗菌藥應用勢在必行[3]。為此，筆者醫(yī)院開展藥學干預，對比干預前后用抗菌藥使用種類、聯(lián)合使用情況、用藥時機、療程等，分析藥學干預對該類患者抗菌藥使用合理性的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別于筆者醫(yī)院2020年3月-9月、2021年3月-9月隨機選取婦科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者分別歸為對照組（未行藥學干預，n=76）、觀察組（藥學干預，n=80）。對照組：76例；年齡23-67歲，平均（55.23±7.43）歲；Ⅰ類切口42例，Ⅱ類切口34例；Ⅰ類切口患者平均手術(shù)時間為（58.32±12.88）min，Ⅱ類切口平均手術(shù)時間為（69.72±15.74）min；平均術(shù)中出血（90.12±14.33）ml。觀察組：80例；年齡21-64歲，平均（56.18±4.32）歲；Ⅰ類切口48例，Ⅱ類切口32例；Ⅰ類切口平均手術(shù)時間為（59.45±13.01）min，Ⅱ類切口平均手術(shù)時間為（71.31±10.02）min；平均術(shù)中出血（89.92±7.71）ml。對照組與觀察組一般資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 藥學干預 ①加強抗菌藥預防性使用原則，查房時對臨床用藥進行干預；②每月對Ⅰ、Ⅱ類切口做醫(yī)囑評估，統(tǒng)計預防用藥指標并納入科室消極考核，全院通報婦科不合理用藥情況；③各季度開展藥物治療與管理會議分析抗菌藥使用情況并實時調(diào)整方案；④每季度開展抗菌藥相關(guān)講座，考核科室醫(yī)務人員抗菌藥使用行為；⑤每季度重點對用藥不合理的醫(yī)務人員開展培訓。

1.2.2 判定 切口分類：根據(jù)《婦產(chǎn)科感染》提出的標準分類，Ⅰ類切口包括：輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開窗取胚術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等。Ⅱ類切口包括：子宮次全切除術(shù)、子宮次全切除+附件切除術(shù)、會陰或陰道前后壁修補術(shù)等?；仡櫺哉{(diào)查藥學干預前后切口類型、給藥時機、藥品種類、聯(lián)合使用、療程等信息；根據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》分析合理性，Ⅰ類切口預防性抗菌藥使用時機合理范圍為術(shù)前30min-1h；合理應用療程為＜24h[4]。

1.3 觀察指標 記錄兩組Ⅰ類切口、Ⅱ類切口手術(shù)名稱、預防性抗菌藥使用率；統(tǒng)計藥物種類、聯(lián)合應用情況、療程（＜24h、24-48h、＞48h）以及用藥合理情況（種類使用、聯(lián)合使用、時機使用、療程合理率）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用“%”表示，作χ2檢驗；計量資料用“±s”表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預防性抗菌藥使用率對比 觀察組Ⅰ類切口預防性抗菌藥使用率低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組預防性抗菌藥使用率對比[n(%)]

2.2 抗菌藥種類分析 對照組主要用藥為頭孢唑林鈉、甲硝唑；觀察組主要為克林霉素、甲硝唑；兩組抗菌藥種類有差異，P＜0.05。見表2。

表2 兩組抗菌藥種類分析[n(%)]

2.3 抗菌藥聯(lián)合應用分析 對照組聯(lián)合用藥共36例，聯(lián)合抗菌藥主要為頭孢唑林鈉+甲硝唑；觀察組聯(lián)合用藥共12例，主要為克林霉素+甲硝唑、頭孢唑林鈉+甲硝唑，P＜0.05。見表3。

表3 兩組抗菌藥聯(lián)合應用分析[n(%)]

2.4 療程分析 對照組與觀察組抗菌藥物療程差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表4。

表4 兩組療程分析[n(%)]

2.5 兩組用藥合理情況分析 觀察組時機使用合理率、療程合理率均高于對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組用藥合理情況分析

3 討論

3.1 抗菌藥應用率分析 與對照組比較，觀察組Ⅰ類切口預防性抗菌藥使用率更低，P＜0.05?！犊咕幬锱R床應用指導原則》中指出Ⅰ類切口無污染的情況下通常不給予預防性抗菌藥，但患者有高齡、糖尿病、感染風險、營養(yǎng)不良、免疫功能低下等情況可以給予預防性用藥；對照組（干預前）該類切口預防性抗菌藥使用率高達100.00%；觀察組控制在30%以內(nèi)，達到相關(guān)部分要求。Ⅱ類切口指清潔-污染手術(shù)切口，手術(shù)部位有大量寄殖菌，可能出現(xiàn)手術(shù)部位污染，一般需要給予預防性用藥，本研究兩組預防性用抗生素，組間比較，P＞0.05。

3.2 抗菌藥種類和聯(lián)用 婦科手術(shù)污染以腸球菌屬、革蘭陰性菌、厭氧菌、B族鏈球菌等為主；推薦使用頭孢（以一代或二代）+頭霉素類或甲硝唑類。本研究對照組以頭孢唑林鈉、甲硝唑為主，觀察組主要為克林霉素、甲硝唑，組間種類使用合理率均較高，比較為P＞0.05。另有研究建議臨床應在β-內(nèi)酰胺抗生素過敏嵌體下選用克林霉素，而非作為首選；奧硝唑使用前提是甲硝唑不耐受[5]。阿奇霉素主要預防肺炎支原體、肺炎衣原體等感染，無法覆蓋婦科Ⅰ類切口常見污染菌，屬于用藥不合理[6]；且阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)脂類藥物，屬于抑菌劑，一般不作手術(shù)預防用藥推薦；本研究對照組有使用，觀察組無使用。此外一些研究報道婦科Ⅰ類切口有頭孢西丁鈉+甲硝唑情況，因為二者均有抗厭氧菌作用，因此聯(lián)合用藥有重復性。左氧氟沙星為喹諾酮類，易形成耐藥菌株，應當在外科手術(shù)中嚴格控制，本研究對照組有1例，觀察組無左氧氟沙星使用情況。

3.3 用藥時機和療程 為達到最佳預防效果，《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦皮膚、黏膜切開前30min-1h或麻醉開始時用藥，能在細菌感染前保證組織和血清中藥物達到有效濃度，本研究不合理時機用藥主要是初次用藥為術(shù)中追加，這與部分醫(yī)生對院內(nèi)病例錄入系統(tǒng)不熟悉有關(guān)，以至于在記錄初次用藥時選擇為“術(shù)中追加”，手術(shù)操作中的用藥時機則普遍為術(shù)前30min-1h給藥，在藥學干預后提高了醫(yī)務人員業(yè)務技能，以上情況得以糾正。此外上述“指導原則”對不同出血量提出的術(shù)中追加抗菌藥有所不同，≥1500ml需術(shù)中追加1次，本研究中用藥時機不合理包括術(shù)中出血量≤1500ml但手術(shù)時長＞3h的普遍追加1次。藥學干預后（觀察組）時機使用合理率顯著高于干預前（對照組），P＜0.05。療程方面，過長療程不但不降低切口感染風險，還可能導致急性耐藥菌株產(chǎn)生；＜2h的清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）使用抗生素應在24h內(nèi)停藥，Ⅱ類切口一般在24h內(nèi)停藥，必要時為48h內(nèi)停藥；本研究對照組兩類切口均存在嚴重療程不合理問題，干預后這種現(xiàn)象得到改善。

綜上所述，藥學干預前我院婦科Ⅰ、Ⅱ類切口預防性用藥主要體現(xiàn)為用藥時機和療程不合理，也存在品種和聯(lián)用不合理，干預后上述現(xiàn)象得到顯著改善。