李露君（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000）

ERCP（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography）也稱經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，最早于1968年作為診斷工具而被用于臨床，現(xiàn)已發(fā)展成為阻塞性膽管炎、膽管結(jié)石等肝胰膽管疾病的重要治療手段，創(chuàng)傷極小，可減少腹腔鏡或開腹等創(chuàng)傷較大的手術(shù)率，大大地減輕了患者的痛苦，同時(shí)也為危重病人爭(zhēng)取了外科手術(shù)的時(shí)間[1]。我院每月完成的ERCP病例達(dá)35-50例，均由膽胰外科固定的醫(yī)生操作。目前ERCP的麻醉方式多以鎮(zhèn)靜或全身麻醉為主。我院ERCP的麻醉方式首選丙泊酚靜脈全麻，輔以少量阿片類藥物。但丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響較大[2]，且ERCP需要較深的麻醉深度，隨之而來的必定是低血壓和低氧血癥的高發(fā)生率。研究證明，圍術(shù)期低血壓和低氧血癥都可引起器官缺血缺氧，甚至導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死等嚴(yán)重后果[3]。ERCP術(shù)中內(nèi)窺鏡從口腔進(jìn)入，與患者共用了氣道，增加了麻醉醫(yī)生氣道管理的難度[4]。早期國(guó)外已經(jīng)報(bào)道了鼻咽通氣管用于靜脈全麻下內(nèi)鏡檢查是安全有效的，可減少麻醉期間低氧血癥的發(fā)生率[5]。而國(guó)內(nèi)也有靜脈全麻下ERCP術(shù)中使用鼻咽通氣管吸氧的報(bào)道[6]。本研究對(duì)象為老年患者，合并癥較多，另外膽道結(jié)石合并膽囊炎或梗阻性黃疸患者，多合并肺部感染，心肺功能減退。因此對(duì)老年患者實(shí)施俯臥位靜脈全麻具有一定挑戰(zhàn)性。本研究以改良的麻醉方法，主要探討鼻咽通氣管給氧在老年患者ERCP術(shù)中是否能降低低氧血癥的發(fā)生率，以及能否降低正壓通氣的比例，來評(píng)價(jià)其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2019年12月在佛山市第一人民醫(yī)院行ERCP的100例患者，年齡60-80歲，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全者；②BMI≥35kg/m2者；③對(duì)丙泊酚過敏者；④急性呼吸道感染患者；⑤消化道梗阻患者；⑥消化道出血患者；⑦凝血功能障礙患者。將100例患者隨機(jī)分為A組（鼻咽通氣管組）和B組（鼻導(dǎo)管組），其中A組有男性26例，女性24例，年齡60-79歲，平均（69.5±6.8）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)11例，BMI18.6-27.8kg/m2，平均（22.3±2.4）kg/m2；B組有男性27例，女性23例，年齡60-80歲，平均（70.2±6.2）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)14例，BMI17.7-26.9kg/m2，平均（22.9±2.2）kg/m2。兩組患者的ASA分級(jí)、性別、年齡和BMI的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 打開并檢查麻醉機(jī)處于備用狀態(tài)，準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置和麻黃堿、阿托品、甲潑尼龍、腎上腺素等搶救藥品。兩組患者均禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)以上。入室后檢查患者鼻腔是否通暢，取俯臥位，打開靜脈通道預(yù)擴(kuò)容，連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP），經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，設(shè)置氧流量為5L/min。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)與維持 兩組患者均采用非插管靜脈全麻，在麻醉誘導(dǎo)前5min靜脈推注舒芬太尼（規(guī)格1ml，50μg）3-5μg，然后微泵（思路高 CP-730TCI型，京械注準(zhǔn)20172541102）設(shè)置TCI效應(yīng)室靶控輸注丙泊酚（規(guī)格50ml，500mg）2.5-4.5μg/ml。A組患者待效應(yīng)室濃度達(dá)到2.5-3μg/ml時(shí)，置入鼻咽通氣管（天津美迪斯醫(yī)療用品，監(jiān)測(cè)過濾型，津械注準(zhǔn)20172660089），并經(jīng)其給氧。B組患者仍繼續(xù)使用鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)中維持丙泊酚濃度為2.5-4.5μg/ml。

術(shù)中若平均動(dòng)脈壓低于65mmHg，或低于基礎(chǔ)值的20%，應(yīng)靜脈給予麻黃堿注射液或去氧腎上腺素；若脈搏血氧飽和度低于90%，可加大氧流量，A組患者可經(jīng)鼻咽通氣管連接麻醉機(jī)行純氧高頻通氣，若脈搏血氧飽和度持續(xù)快速下降，則退出內(nèi)窺鏡，行面罩正壓通氣；若心率低于50次/分，可靜脈給予阿托品注射液。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（麻醉誘導(dǎo)后）、T2（手術(shù)開始10min后）和T3（術(shù)畢15min）的SpO2、HR和MAP，以及因嚴(yán)重低氧血癥而需要面罩正壓通氣的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。其中當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2、HR和MAP比較 在各時(shí)間點(diǎn)，兩組的HR和MAP差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；SpO2在T0、T1和T3時(shí)間點(diǎn)的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2時(shí)間點(diǎn)，A組的SpO2高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、SpO2、HR比較(±s)

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、SpO2、HR比較(±s)

組別（n=50）T0 T1 T2 T3 MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR A組 85.1±1.1 76.5±1.1 B組 87.5±1.2 79.4±0.8 82.3±1.4 74.1±0.7 95.2±0.3 73.2±1.5 80.4±0.8 96.5±0.3 77.1±1.2 79.4±0.8 96.3±0.2 74.1±1 P 0.147 0.204 0.222 0.782 0.544 0.132 0.263 0.005 0.723 0.063 0.084 0.105 81.8±0.9 80.1±1.1 73.8±0.7 95.5±0.2 75.9±1 79.2±0.7 93.8±0.5 77.9±1.7 81.8±0.9 96.8±0.2

2.2 因低氧血癥而需要面罩正壓通氣的例數(shù)比較 A組僅有1例患者術(shù)中需要使用面罩正壓通氣，而B組有8例，B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組使用面罩正壓通氣的比例

3 討論

ERCP在臨床上是非常重要的診療手段，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，ERCP技術(shù)的發(fā)展為眾多患者提供了良好的治療條件[7]。由于ERCP特殊的體位要求，麻醉管理具有較大的難度，尤其是麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始入鏡的時(shí)刻，往往是低氧血癥的高發(fā)期。氣管插管全麻是最安全的麻醉方法，適用于大多數(shù)患者[8-9]，但因費(fèi)用高及接臺(tái)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，我院對(duì)大部分ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)的患者采用了非插管靜脈全麻的方法。實(shí)踐證明，俯臥位下非插管靜脈全麻更容易引起低氧血癥，原因有可能是心肺功能儲(chǔ)備減少、藥物引起呼吸抑制、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、俯臥位等，部分合并肺部感染的老年患者，氧儲(chǔ)備較差，低氧血癥發(fā)生率更高，甚至需暫停手術(shù)，行面罩正壓通氣。本研究表明，鼻咽通氣管很好地解決了這個(gè)問題，術(shù)中低氧血癥的發(fā)生率明顯下降。此外，手術(shù)開始后因SpO2快速下降而需面罩正壓通氣的比例也降低。但鼻咽通氣管也有其缺點(diǎn)，包括鼻腔出血、術(shù)后患者訴鼻咽腔不適等，因此術(shù)前鼻腔使用血管收縮劑涂抹、鼻咽通氣管表面涂抹潤(rùn)滑劑、非暴力置入鼻咽通氣管等措施，均可降低鼻腔出血的發(fā)生率。最后，本研究可得出結(jié)論，鼻咽通氣管用于老年患者非插管靜脈全麻下ERCP術(shù)安全有效。