全小婷，岑卓英，方麗娜，鐘美霞

(廉江市人民醫(yī)院 廣東廉江524400)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是指從手臂外周靜脈使用導(dǎo)管穿刺至心臟附近大靜脈，可有效避開手臂靜脈將藥物輸入大靜脈中，其在大靜脈可迅速被沖稀，降低了藥物刺激性，具有減輕輸液痛苦、操作簡單、使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，是臨床腫瘤患者常用的化療置管技術(shù)[1]。相關(guān)資料顯示，因?qū)Ч芰糁闷陂g護(hù)理不當(dāng)，機(jī)械性靜脈炎、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)40%，導(dǎo)管引起的感染率達(dá)11%，嚴(yán)重者導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，加重患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。腫瘤患者化療療程多，為保障化療順利完成，降低并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)管置留期間居家護(hù)理成為關(guān)注和研究的重要問題?；陬A(yù)防性理論開展的護(hù)理干預(yù)是結(jié)合患者疾病發(fā)展特點(diǎn)和臨床實(shí)際對可能出現(xiàn)的問題加以預(yù)測，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理方案，被證實(shí)應(yīng)用于腫瘤患者PICC護(hù)理中對降低并發(fā)癥發(fā)生率具有積極意義[3]。本研究對行PICC腫瘤患者實(shí)施基于預(yù)防性理論的護(hù)理干預(yù)，觀察其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日收治的206例行PICC腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診惡性腫瘤[4]；②PICC置管時(shí)間≥2 d；③年齡≥18歲；④預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病；②妊娠期或哺乳期婦女；③凝血功能障礙、免疫抑制等不能承受插管操作；④預(yù)定插管部位存在創(chuàng)傷、炎癥、血栓及放射治療史等；⑤對導(dǎo)管成分過敏；⑥存在影響導(dǎo)管給藥穩(wěn)定因素。將患者根據(jù)腫瘤類型分為4層，每層患者隨機(jī)分為干預(yù)組104例和常規(guī)組102例。干預(yù)組男62例、女42例，年齡25～72(45.16±9.28)歲；腫瘤類型：腸癌36例，肺癌28例，胃癌23例，食管癌17例；穿刺部位：貴要靜脈41例，肘正中靜脈33例，頭靜脈30例。常規(guī)組男62例、女40例，年齡23～70(44.57±9.15)歲；腫瘤類型：腸癌35例，肺癌27例，胃癌23例，食管癌17例；穿刺部位：貴要靜脈40例，肘正中靜脈32例，頭靜脈30例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用PICC置管常規(guī)護(hù)理。置管后向患者及家屬講解PICC日常護(hù)理注意事項(xiàng)和護(hù)理的重要性。于第1個(gè)24 h更換敷料，若創(chuàng)口愈合良好，每7 d更換1次敷料，創(chuàng)口敷料潮濕、松脫等情況需立即更換；若創(chuàng)口發(fā)生滲液等，需縮短敷料更換時(shí)間，并連續(xù)觀察穿刺部位的情況。更換敷料需嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，由下至上撕取貼膜，注意導(dǎo)管固定，避免脫管，更換后及時(shí)記錄日期。干預(yù)時(shí)間1個(gè)月。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防性理論護(hù)理干預(yù)。①準(zhǔn)備。成立預(yù)防性干預(yù)小組，包括1名腫瘤科護(hù)士長、1名主治醫(yī)生、5名有豐富PICC置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。所有小組成員均接受相關(guān)培訓(xùn)，包括預(yù)見性護(hù)理理論、方法、文獻(xiàn)查閱方法及證據(jù)分析方法等，將所得文獻(xiàn)依據(jù)與臨床實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，分析腫瘤患者PICC管留置期間影響因素，包括焦慮情緒、導(dǎo)管疏通阻礙、組織感染、機(jī)械性靜脈炎、血栓、導(dǎo)管偏移等，基于上述問題制訂預(yù)防性護(hù)理措施，由護(hù)士實(shí)施，主治醫(yī)生提供指導(dǎo)，護(hù)士長對護(hù)理干預(yù)操作進(jìn)行監(jiān)管并評估干預(yù)效果。②實(shí)施。a.緩解不良情緒。主治醫(yī)生和護(hù)士長于留置期間評估患者PICC及疾病認(rèn)知度和心理狀態(tài)，采用通俗易懂的語言詳細(xì)介紹PICC留置的優(yōu)點(diǎn)，講解恢復(fù)良好案例鼓勵(lì)患者，給予精神安慰，緩解負(fù)性情緒。b.預(yù)防并發(fā)癥。導(dǎo)管疏通阻礙預(yù)防：輸注化療藥物速度<1 ml/h，每隔4 h脈沖式?jīng)_管1次，液體輸注不暢時(shí)將導(dǎo)管適當(dāng)拔出1～2 cm或握住導(dǎo)管外端適度旋轉(zhuǎn)；液體輸注速度降低時(shí)使用適量無菌生理鹽水以一定速度注入導(dǎo)管進(jìn)行沖洗；輸注完畢時(shí)予以腸外營養(yǎng)液，經(jīng)肝素帽注入封管。組織感染預(yù)防：嚴(yán)格按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，注射帽2 d更換1次；避免敷料沾水污染，汗液分泌較多患者需增加敷料更換次數(shù)，避免汗液沾濕敷料；輸液管路更換1次/d；創(chuàng)口組織發(fā)生感染者使用適當(dāng)抗生素置于敷料中；若患者體溫持續(xù)偏高，且無其他癥狀可考慮內(nèi)部導(dǎo)管出現(xiàn)感染，需立即拔管并培養(yǎng)導(dǎo)管內(nèi)部細(xì)菌，以選擇敏感抗生素。機(jī)械性靜脈炎預(yù)防：使用適量消毒劑涂抹皮膚表層，待皮膚干燥時(shí)進(jìn)行穿刺，盡量使用硅膠材質(zhì)的單腔導(dǎo)管，并以此送管成功，敷料固定材料多使用透明貼布，對于有靜脈走向?qū)Ч芴弁椿颊呓o予隔熱濕敷4次/d，15 min/次。血栓預(yù)防：盡量選擇粗、直、充盈度高的血管穿刺，選用細(xì)導(dǎo)管，穿刺前將其充分浸泡于肝素鹽水中，進(jìn)行預(yù)沖洗，穿刺后定期血管超聲檢查，血栓形成患者給予溶栓藥物全身性治療，失敗則取栓治療或拔管。導(dǎo)管偏移預(yù)防：置管結(jié)束或更換敷料時(shí)將導(dǎo)管盤“S”形固定，囑患者穿寬松、棉質(zhì)、易吸汗的衣物，指導(dǎo)其適當(dāng)活動(dòng)，教會(huì)患者觀察置管異常方法，每天觀察3次及以上，發(fā)生異常時(shí)不可擅動(dòng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。c.及時(shí)隨訪?；颊叱鲈汉竺恐芏ㄆ陔娫掚S訪或線上交流，及時(shí)解決患者疑問，幫助患者制訂管理計(jì)劃和目標(biāo)，并給予支持鼓勵(lì)。干預(yù)時(shí)間1個(gè)月。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃拔管率。導(dǎo)管阻塞：如回吸、送液異常。局部感染：靜脈血及導(dǎo)管中出現(xiàn)同種病原菌。機(jī)械性靜脈炎：導(dǎo)管接觸靜脈部分存在明顯紅腫等癥狀。靜脈血栓形成：超聲檢查有血栓者。導(dǎo)管移位：導(dǎo)管置入長度變化超過3 cm。②比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷(STAI)[5]評分。STAI包含40項(xiàng)，20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(S-AI)評定應(yīng)激時(shí)焦慮情況，20項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(T-AI)評定正常時(shí)焦慮情況，采用1～4分4級評分法，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重。③比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月中文版癌癥自我管理效能感量表(C-SUPPH)[6]評分。C-SUPPH共29個(gè)條目，包含正性態(tài)度、緩解壓力及自我決策3個(gè)維度，計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高提示自我效能感越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組干預(yù)前后STAI評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后STAI評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后C-SUPPH評分情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后C-SUPPH評分情況比較(分，

3 討論

近年來，PICC在臨床逐漸得到廣泛應(yīng)用，尤其是腫瘤化療患者，應(yīng)用PICC輸注刺激性化療藥物，能減少穿刺次數(shù)和外周靜脈被藥物損傷。有研究指出，部分腫瘤患者PICC護(hù)理不當(dāng)易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括導(dǎo)管疏通阻礙、組織感染、機(jī)械性靜脈炎等，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，增加患者痛苦，影響化療效果和進(jìn)程[7]?；熓悄壳澳[瘤患者的主要治療方式，而化療藥物大多具有毒性作用，對患者產(chǎn)生不利影響。

本研究干預(yù)組患者實(shí)施預(yù)防性理論護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組干預(yù)1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃拔管率低于常規(guī)組(P<0.05)，說明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可降低腫瘤患者PICC置管風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少非計(jì)劃拔管，保障患者順利完成化療。與馬瑛[8]研究結(jié)果一致，證實(shí)基于預(yù)防性理論的護(hù)理干預(yù)效果顯著。分析原因：干預(yù)組進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，可根據(jù)病情變化，對有概率發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)測，從而作出準(zhǔn)確判斷，及時(shí)采取應(yīng)對措施，通過穿刺置管前分析PICC患者并發(fā)癥相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)潛在問題并進(jìn)行針對性干預(yù)，如及時(shí)更換敷料等，從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；因病情為動(dòng)態(tài)變化，采取動(dòng)態(tài)管理導(dǎo)管，為預(yù)見性護(hù)理干預(yù)重要步驟，獲取PICC患者動(dòng)態(tài)信息，護(hù)理人員密切監(jiān)控患者創(chuàng)口變化，密切關(guān)注血液報(bào)告，準(zhǔn)確記錄置管、敷料更換等時(shí)間和操作者，若穿刺點(diǎn)有變化也對拔管時(shí)間和穿刺點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)記錄；預(yù)見性護(hù)理可根據(jù)患者病情評估PICC的使用必要性，盡量減少穿刺次數(shù)，縮短置管時(shí)間，從而減少損傷血管內(nèi)皮；對帶管出院患者做好指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者及家屬檢查創(chuàng)口部位并仔細(xì)保護(hù)導(dǎo)管，囑其出現(xiàn)異常情況不要擅自處理，需立刻就醫(yī)處理，故干預(yù)組非計(jì)劃拔管率更低。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)1個(gè)月STAI評分低于干預(yù)前(P<0.05)，干預(yù)組干預(yù)1個(gè)月STAI評分低于常規(guī)組(P<0.05)；表明基于預(yù)防性理論開展的護(hù)理干預(yù)可有效緩解腫瘤患者焦慮情緒，主要在于預(yù)防性理論通過積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，注重加強(qiáng)心理護(hù)理及教育工作，使患者做好接受PICC的心理準(zhǔn)備，并通過隨訪等方式增強(qiáng)患者認(rèn)知，減輕不確定感，及時(shí)解答疑問，從而緩解患者焦慮情緒。文獻(xiàn)資料顯示，自我效能感較低患者在面對化療時(shí)信心不足，不利于預(yù)后，重視患者心理狀態(tài)、提高自我效能感成為臨床關(guān)注的問題之一[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者干預(yù)1個(gè)月C-SUPPH評分高于常規(guī)組(P<0.05)，而常規(guī)組患者C-SUPPH中正性態(tài)度及自我決策評分較干預(yù)前無顯著升高(P>0.05)，但緩解壓力評分提升(P<0.05)，可能是因?yàn)榛颊咴谠簝?nèi)依從性較高且持續(xù)時(shí)間較長，而患者出院后由于無護(hù)理人員監(jiān)督管理，依從性隨時(shí)間降低，即使在教育干預(yù)下也難以提高，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，干預(yù)組患者自我效能水平仍能維持穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間延長而出現(xiàn)健康行為倒退。

綜上所述，基于預(yù)防性理論開展的護(hù)理干預(yù)可有效降低腫瘤行PICC患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解焦慮情緒，提升自我效能感，保障化療順利進(jìn)展，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。