戴云芳，陶 惠，陳星星

(蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)操作難度較高，為確保手術(shù)順利完成，不僅需要手術(shù)醫(yī)生具備良好的手術(shù)操作能力，還需要醫(yī)護(hù)人員配合默契[1]。若手術(shù)操作或護(hù)理實(shí)施不當(dāng)，同樣會(huì)對(duì)手術(shù)進(jìn)程和患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響。故在患者行腹腔鏡手術(shù)期間開展手術(shù)護(hù)理管理，促進(jìn)手術(shù)護(hù)理質(zhì)量全面提升，對(duì)提高患者手術(shù)效果、加快術(shù)后康復(fù)具有重要意義。本研究將PDCA循環(huán)理念的一體化管理模式應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理管理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2020年11月30日在我院接受腹腔鏡手術(shù)治療的98例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；②首次接受腹腔鏡手術(shù)治療；③無精神意識(shí)障礙或精神疾病家族史；④知曉本研究?jī)?nèi)容，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②合并心、肝、肺、腎等器官功能障礙；③處于妊娠期；④存在彌漫性腹膜炎伴腸梗阻、腹部疝、橫膈疝等疾病。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各49例。對(duì)照組男26例、女23例，年齡15～66(39.01±9.45)歲；手術(shù)類型：普外科手術(shù)37例，婦科手術(shù)12例。觀察組男28例、女21例，年齡17～66(39.06±9.51)歲；手術(shù)類型：普外科手術(shù)36例，婦科手術(shù)13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施一體化管理模式。包括術(shù)者管理、供應(yīng)室管理、設(shè)備器械管理、麻醉管理4個(gè)部分。①術(shù)者管理：a.嚴(yán)格按照《腔鏡醫(yī)師手術(shù)資格授權(quán)管理制度》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生工作，開展腹腔鏡技能培訓(xùn)教學(xué)，整體提升醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)操作技巧[2]。b.構(gòu)建分級(jí)管理監(jiān)管制度，手術(shù)醫(yī)生術(shù)后詳細(xì)記錄手術(shù)情況，及時(shí)更新腹腔鏡手術(shù)檔案。c.納入獎(jiǎng)懲機(jī)制，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處結(jié)合當(dāng)月腹腔鏡手術(shù)記錄，給予嚴(yán)格按照分級(jí)管理制度完成各項(xiàng)工作的手術(shù)醫(yī)生獎(jiǎng)勵(lì)。②消毒供應(yīng)室管理：a.提高手術(shù)室-消毒供應(yīng)室的溝通效率，手術(shù)開始時(shí)即通知消毒供應(yīng)室回收手術(shù)器械，以提高手術(shù)器械周轉(zhuǎn)效率。b.設(shè)置手術(shù)器械使用記錄簿，使用器械過程中及時(shí)記錄相關(guān)問題，并由消毒供應(yīng)室人員對(duì)問題進(jìn)行處理。c.優(yōu)化器械交接質(zhì)量，消毒供應(yīng)室回收手術(shù)器械前，手術(shù)室護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)量，術(shù)中出現(xiàn)器械損壞需在器械外包注明，以便消毒供應(yīng)室人員及時(shí)對(duì)器械進(jìn)行維修與維護(hù)。③設(shè)備器械管理：a.為腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械建立專屬檔案，檔案內(nèi)記錄設(shè)備器械的名稱、生產(chǎn)廠家、操作維修手冊(cè)、購入時(shí)間、使用科室、負(fù)責(zé)人、使用記錄等信息。設(shè)備及器械使用后需及時(shí)記錄，以便手術(shù)設(shè)備或器械故障或損壞時(shí)，快速查明具體原因。b.制訂腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)并張貼于手術(shù)室內(nèi)，要求手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。c.開展腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械使用培訓(xùn)教學(xué)，確保手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士熟練掌握設(shè)備和器械的操作方法、維護(hù)方法、消毒滅菌方法、保養(yǎng)方法等。④麻醉管理：a.強(qiáng)調(diào)術(shù)中指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括患者呼氣末CO2分壓、肌肉松弛狀況、腦電雙頻指數(shù)、氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓等，相關(guān)指標(biāo)發(fā)生異常時(shí)暫停手術(shù)，查明原因后給予對(duì)癥處理，并決定是否繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)[3]。b.注重患者疼痛管理，雖然腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、患者疼痛感較輕，但長(zhǎng)時(shí)間承受疼痛仍會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種慢性病，對(duì)生活質(zhì)量造成影響。故可結(jié)合患者身體狀況，選用多模式鎮(zhèn)痛、局部切口浸潤(rùn)、腹橫肌平面阻滯等方式緩解患者疼痛。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)理念。①組建PDCA一體化管理小組：組長(zhǎng)1名，由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目規(guī)劃、任務(wù)分配及監(jiān)督；組員3名，由從事腹腔鏡手術(shù)護(hù)理工作5年以上的護(hù)士擔(dān)任。組長(zhǎng)組織小組成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括PDCA循環(huán)理論基礎(chǔ)、PDCA循環(huán)操作步驟、腹腔鏡手術(shù)護(hù)理操作流程標(biāo)準(zhǔn)等，要求小組成員熟練掌握相關(guān)理論知識(shí)和操作技巧[4]。②計(jì)劃(Plan)：a.現(xiàn)狀分析。召開小組會(huì)議，提出腹腔鏡手術(shù)一體化管理中存在問題，組長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)存問題主要包括手術(shù)配合效率低、手術(shù)安全管理不到位、器械與設(shè)備管理不當(dāng)及術(shù)中麻醉管理意識(shí)較差。b.原因分析。小組成員在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、PubMed等國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中，以“腹腔鏡手術(shù)護(hù)理管理”“一體化管理”“Nursing management of laparoscopic surgery”“Integrated management”等為檢索詞查詢相關(guān)文獻(xiàn)，明確影響一體化管理模式在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用效果的主要因素。c.目標(biāo)制訂。本研究制訂目標(biāo)為腹腔鏡手術(shù)護(hù)理管理各項(xiàng)目評(píng)分均≥95分。③實(shí)施(Do)：a.組織手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)情景模擬訓(xùn)練，訓(xùn)練中嚴(yán)格遵循腹腔鏡手術(shù)及護(hù)理操作流程，根據(jù)術(shù)式不同，設(shè)定單次訓(xùn)練時(shí)間，每周訓(xùn)練3次。b.PDCA一體化管理小組承擔(dān)腹腔鏡手術(shù)護(hù)理安全監(jiān)督職責(zé)，術(shù)前開展對(duì)手術(shù)室護(hù)士的培訓(xùn)，避免術(shù)中差錯(cuò)。術(shù)中護(hù)理操作嚴(yán)格遵循操作標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備器械按照要求擺放，避免誤傷患者。術(shù)后由管理小組評(píng)估手術(shù)安全防護(hù)質(zhì)量。c.構(gòu)建手術(shù)設(shè)備與器械電子管理檔案，將相關(guān)信息全部錄入計(jì)算機(jī)，術(shù)后使用手術(shù)室設(shè)備與器械信息錄入專用IPAD記錄使用情況。手術(shù)室護(hù)士可通過電子管理檔案系統(tǒng)，直接聯(lián)系設(shè)備維修部門和消毒供應(yīng)室，以提高設(shè)備維修效率和器械周轉(zhuǎn)效率。d.對(duì)手術(shù)室護(hù)士開展腹腔鏡手術(shù)麻醉管理教育，借助經(jīng)典案例分析，明確術(shù)中麻醉管理對(duì)手術(shù)進(jìn)度和患者術(shù)后身體恢復(fù)的重要性，提升術(shù)中麻醉管理意識(shí)[5]。④檢查(Check)：建立腹腔鏡手術(shù)護(hù)理一體化管理自評(píng)體系，每周自評(píng)1次，記錄并分析近1周一體化管理改進(jìn)方案執(zhí)行情況，向組員反饋、總結(jié)改進(jìn)方案中存在問題，小組會(huì)議討論原因并提出整改策略[6]。⑤執(zhí)行(Act)：征集小組成員建議與意見，對(duì)改進(jìn)方案中效果較好的措施予以標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)效果較差的措施進(jìn)行分析總結(jié)，后轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)[7]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)配合效率、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。采用我院自擬的腹腔鏡手術(shù)項(xiàng)目管理調(diào)查評(píng)分表評(píng)估手術(shù)護(hù)理質(zhì)量，評(píng)分表由護(hù)理安全、環(huán)境管理、消毒隔離、文件管理、設(shè)備管理及麻醉管理6個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目包含10個(gè)條目，根據(jù)實(shí)際情況可將各條目完成效果分為極差(2分)、差(4分)、一般(6分)、良(8分)、優(yōu)(10分)5個(gè)等級(jí)，各項(xiàng)目總分20～100分，評(píng)分越高表明護(hù)理質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量比較 見表1。

表1 兩組腹腔鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組手術(shù)配合效率比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)配合效率比較

2.3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

一體化管理模式最初廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理中，可實(shí)現(xiàn)不同體系類似管理過程的整合、優(yōu)化及互補(bǔ)，提高了企業(yè)管理效率。隨著人們生活水平不斷提升和醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，一體化管理模式逐步引入臨床醫(yī)療護(hù)理工作中。在該管理模式下，臨床醫(yī)療護(hù)理工作各環(huán)節(jié)的緊湊度增加，工作效率顯著提升，工作差錯(cuò)事件發(fā)生率得到有效控制。李芳等[8]構(gòu)建醫(yī)-護(hù)-社區(qū)一體化模式，建立由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及社區(qū)護(hù)士組成的一體化管理團(tuán)隊(duì)，提升了老年急性心肌梗死患者的生命質(zhì)量評(píng)分。此外，楊美華等[9]在胃腸疾病患者行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡術(shù)中開展醫(yī)護(hù)一體化管理模式，患者術(shù)后康復(fù)效率和滿意度均得到大幅提升。但受管理制度不完善、職責(zé)落實(shí)不到位等因素影響，一體化管理模式的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值通常難以完全發(fā)揮。因此，在臨床開展一體化管理模式期間，需不斷提升該模式與臨床療護(hù)工作的契合度。PDCA循環(huán)理念是目前在各行業(yè)中均得到廣泛應(yīng)用的管理理念之一，其主要通過計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理4個(gè)步驟，從現(xiàn)存管理措施中發(fā)現(xiàn)并解決問題，該輪循環(huán)未解決的問題轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，逐步完善管理措施。將其應(yīng)用于一體化管理模式中，可達(dá)到提升一體化管理模式在療護(hù)工作管理中應(yīng)用價(jià)值的目的。

手術(shù)醫(yī)生操作熟練度和醫(yī)護(hù)術(shù)中配合度是保證腹腔鏡手術(shù)順利完成的關(guān)鍵，PDCA循環(huán)理念的一體化管理模式通過腹腔鏡技能培訓(xùn)教學(xué)和腹腔鏡手術(shù)情景模擬訓(xùn)練，提升了手術(shù)醫(yī)生整體操作水平和醫(yī)護(hù)術(shù)中配合默契度，避免患者因護(hù)理不當(dāng)、不良操作或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而引發(fā)多種并發(fā)癥，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供保障。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)準(zhǔn)備、氣腹建立、腔內(nèi)操作、術(shù)野調(diào)整、術(shù)后整理等時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。此外，PDCA循環(huán)理念的一體化管理模式對(duì)麻醉消毒供應(yīng)室管理、設(shè)備器械管理及麻醉管理也予以重視。通過落實(shí)腹腔鏡手術(shù)護(hù)理安全監(jiān)督職責(zé)、術(shù)前心理疏導(dǎo)等，減輕手術(shù)室護(hù)士術(shù)中心理負(fù)擔(dān)，從而降低術(shù)中差錯(cuò)事件發(fā)生率，保障患者手術(shù)安全。通過引入信息化管理，提高腹腔鏡手術(shù)設(shè)備與器械清潔、維護(hù)及維修的效率，避免因設(shè)備故障或器械周轉(zhuǎn)不當(dāng)影響手術(shù)進(jìn)度，電子檔案記錄設(shè)備和器械使用信息也能一定程度上提升文書質(zhì)量。通過會(huì)議教學(xué)幫助手術(shù)室護(hù)士正確對(duì)待麻醉管理，提升其麻醉管理意識(shí)。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理安全、環(huán)境管理、消毒隔離、文件管理、設(shè)備管理、麻醉管理等評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，在腹腔鏡手術(shù)護(hù)理工作開展期間，合理實(shí)施PDCA循環(huán)理念的一體化管理模式，能有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)臨床特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，對(duì)改善腹腔鏡手術(shù)治療效果、促進(jìn)患者病情恢復(fù)有重要作用。