區(qū)錦霞，黎華珍，陳慧婷

(佛山市中醫(yī)院 廣東佛山528000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的關(guān)節(jié)退行性病變，隨著國內(nèi)人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇，膝關(guān)節(jié)炎患者的數(shù)量逐漸增多[1]。隨著病程的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)畸形，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力集中，加速了關(guān)節(jié)退變進(jìn)程，因此應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療[2]。近年來，作為保膝手術(shù)，脛骨高位截骨術(shù)因?qū)οリP(guān)節(jié)炎內(nèi)翻和外翻畸形有良好療效，還可保持患者運(yùn)動能力而在臨床上得到更多關(guān)注[3]。通過截骨術(shù)矯正畸形，改變患肢的力線，均勻膝關(guān)節(jié)上壓力分布，將載荷轉(zhuǎn)移到健康部位，從而減輕軟骨磨損，減緩了關(guān)節(jié)退變進(jìn)程[4]。有研究表明，部分脛骨高位截骨術(shù)后患者會出現(xiàn)力線矯正不良、下肢腫脹、骨折、感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[5]。中醫(yī)護(hù)理方法包括理筋按摩手法、中醫(yī)藥干預(yù)、飲食護(hù)理等，因副作用小與治療效果好而逐漸應(yīng)用于臨床[6]?；诖?，本研究使用中醫(yī)技術(shù)及護(hù)理干預(yù)脛骨高位截骨術(shù)后患者，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年1月1日～2020年12月31日收治的脛骨高位截骨術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]中膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)適應(yīng)證的患者；②年齡≤65歲的患者；③僅膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙病變的患者；④保守治療半年以上無效的患者；⑤膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好且活動范圍正常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變累及多個間室的患者；②膝關(guān)節(jié)存在類風(fēng)濕或其他骨關(guān)節(jié)病變的患者；③由藥物或外傷導(dǎo)致內(nèi)側(cè)脛骨平臺塌陷的患者；④膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者。將納入研究的100例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和中醫(yī)組各50例。常規(guī)組男23例、女27例，年齡51～64(58.24±3.25)歲，病程2～5(2.81±0.84)年；中醫(yī)組男24例、女26例，年齡52～66(57.87±3.42)歲，病程1～4(2.68±0.77)年。兩組性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)健康教育。術(shù)后正常給予抗生素預(yù)防感染和使用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛，住院期間使用紅外線燈照射等物理治療；術(shù)后第1天留置負(fù)壓引流管引流；術(shù)后第2天拔除負(fù)壓引流管；指導(dǎo)每日進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸及步態(tài)等功能訓(xùn)練，直至出院。出院前進(jìn)行常規(guī)的出院健康教育，口頭指導(dǎo)患者或家屬術(shù)口護(hù)理相關(guān)知識。

1.2.2 中醫(yī)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中醫(yī)適宜技術(shù)及護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 中醫(yī)適宜技術(shù) ①消毒黃水紗濕敷：術(shù)后每日使用本院制劑傷科黃水紗濕敷切口，觀察切口處皮膚情況。關(guān)節(jié)松動療法：每日運(yùn)用我院特色制劑傷科油作為介質(zhì)，通過推、捏、揉、擦等按摩手法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松動治療，鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸功能。②穴位按摩：術(shù)后指導(dǎo)患者及家屬按摩膝部周圍穴位(避開切口)，如犢鼻、陰陽陵泉、足三里、三陰交、涌泉等，按摩手法用拇指指腹置于穴位上方，拇指主動用力，進(jìn)行節(jié)律性點按揉動，力度以酸脹為宜，3～5次/d，每個穴位1～2 min。③經(jīng)絡(luò)拍打：指導(dǎo)患者或家屬拍打下肢經(jīng)絡(luò)，雙手成空心拳或空心掌，從大腿內(nèi)側(cè)輕拍打至內(nèi)踝，再由外踝輕拍打至臀部，早晚各1次，每次15～20 min。

1.2.2.2 中藥干預(yù)及飲食調(diào)護(hù) 患者術(shù)后第1天開始服用骨一方：三七10 g(先煎)，木香12 g(后下)，紅花12 g，桃仁12 g，杜仲15 g，赤芍12 g，獨活10 g，牛膝12 g，當(dāng)歸15 g，五靈脂12 g。每日1劑，用水煎服，直至出院，由本院中藥方代為煎服。中藥湯劑宜飯后溫服，與西藥的服藥時間應(yīng)間隔1～2 h，觀察用藥后的療效及反應(yīng)。住院期間護(hù)士依據(jù)患者的體質(zhì)差異進(jìn)行辨證施護(hù)，指導(dǎo)飲食。如術(shù)后早期患者多為氣滯血瘀證，則飲食清淡，多食用山楂、田七、蘿卜、桃仁等活血散淤的食物；術(shù)后1個月肝腎兩虛，則可多食用肉類補(bǔ)氣血。

1.2.2.3 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)天，患者雙下肢感覺和功能恢復(fù)后即可開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動和股四頭肌舒縮等運(yùn)動，拔除引流管后即可開始下床行步態(tài)訓(xùn)練，2次/d，循序漸進(jìn)，鼓勵其盡早下床活動，盡量縮短臥床時間。

1.2.2.4 情志護(hù)理 對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，普及手術(shù)過程與術(shù)后注意事項，同時對并發(fā)癥的發(fā)生、危害、預(yù)防措施等相關(guān)知識進(jìn)行講解，提高患者的護(hù)理依從性。術(shù)后，鼓勵患者提出自己的訴求，通過開導(dǎo)式、轉(zhuǎn)移式等方法與患者深入交流以了解患者心理狀況，制訂針對性心理干預(yù)方案。使家屬對患者表現(xiàn)出關(guān)心，當(dāng)患者消極鍛煉時給予鼓勵，緩解負(fù)性情緒。

1.2.2.5 出院指導(dǎo) 除常規(guī)出院健康教育，出院前護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬切口居家康復(fù)護(hù)理和觀察，繼續(xù)行膝部穴位按摩和經(jīng)絡(luò)拍打，直至痊愈。出院2周時，醫(yī)護(hù)人員每周進(jìn)行1次電話回訪，了解患者切口愈合情況，出現(xiàn)異常情況及時給予指導(dǎo)，出院后3個月內(nèi)每個月復(fù)診1次，了解患者康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：術(shù)前及出院2周后，由醫(yī)生對兩組中醫(yī)證候積分[8]進(jìn)行評價，包括腰膝酸軟、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)僵直腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利，采用4級評分法，無癥狀記“0”分，輕度記“1”分，中度記“2”分，重度記“3”分。②膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3個月，使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)[9]及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表[10]對兩組膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，HSS量表包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度等6個方面，滿分為100分；Lysholm量表包括8個項目，滿分為100分。③疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后30 d及出院2周后，采用視覺模擬評分法(VAS)[11]對兩組行走時膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)為無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～9)、劇痛(10分)。④切口愈合率：統(tǒng)計兩組切口愈合率。甲級愈合指創(chuàng)口愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級愈合指愈合欠佳，愈合處有炎性反應(yīng)但未化膿；丙級愈合指切口化膿，需切開引流。切口愈合率(%)=(甲級例數(shù)+乙級例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點中醫(yī)證候積分評分比較 見表1。

表1 兩組不同時點中醫(yī)證候積分評分比較(分，

2.2 兩組不同時點HSS、Lysholm評分比較 見表2。

表2 兩組不同時點HSS、Lysholm評分比較(分，

2.3 兩組不同時點VAS評分比較 見表3。

表3 兩組不同時點VAS評分比較(分，

2.4 兩組切口愈合率比較 見表4。

表4 兩組切口愈合率比較[例(%)]

3 討論

脛骨高位截骨術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)方式，其對無菌操作的要求較高，容易引起術(shù)后感染[12]。祖國醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)炎歸類于“痹癥”的范疇，由于肝氣與腎氣虧虛，加之風(fēng)寒侵襲而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)阻塞而出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、行動不利等癥狀[13]。大多數(shù)接受手術(shù)治療的患者能得到較好的預(yù)后，但少數(shù)患者會出現(xiàn)感染等各種并發(fā)癥，中醫(yī)綜合護(hù)理的運(yùn)用可降低患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

本研究使用中醫(yī)技術(shù)及護(hù)理對脛骨高位截骨術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院后，中醫(yī)組中醫(yī)證候積分各項評分均低于常規(guī)組(P<0.01)；與劉海永等[14]研究結(jié)果一致。說明中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可降低患者中醫(yī)證候積分，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)松動療法、穴位按摩及經(jīng)絡(luò)拍打法，可以理順經(jīng)絡(luò)，起著鎮(zhèn)痛解痙、活血化瘀、調(diào)節(jié)氣血的作用。采用按壓、揉捏、推拿、點穴、拍打等手法促進(jìn)膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，可改善血流量，降低骨內(nèi)壓，使關(guān)節(jié)液向軟骨滲透擴(kuò)散，從而增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，有足夠的能量促進(jìn)磨損軟骨的修復(fù)，因而加快患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)進(jìn)度[15]。骨一方有活血化瘀、行氣鎮(zhèn)痛的作用，常在骨科疾病術(shù)后早期使用。骨一方中的三七可散瘀止血、消腫鎮(zhèn)痛，常用來治療外傷腫痛；木香為理氣藥，可行氣鎮(zhèn)痛，還有健脾功效；紅花、當(dāng)歸與桃仁為活血藥，可治療跌打損傷、腰膝腫痛、風(fēng)濕痹痛；杜仲與牛膝歸肝腎經(jīng)，皆有滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)健筋骨的功效，常用來治療腰膝酸軟、筋骨無力；赤芍為清熱涼血藥，有去熱鎮(zhèn)痛、消散癰腫的功效；獨活可祛除風(fēng)濕、通痹鎮(zhèn)痛，常用于治療風(fēng)濕膝痛；五靈脂可活血化瘀鎮(zhèn)痛。以上藥物補(bǔ)益氣血，共奏祛除癰腫痹痛之效，從而降低患者中醫(yī)證候積分，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，中醫(yī)組HSS、Lysholm評分均高于常規(guī)組(P<0.01)；兩組VAS評分逐漸降低，且中醫(yī)組低于常規(guī)組(P<0.01，P<0.05)；中醫(yī)組切口愈合率高于常規(guī)組(P<0.05)；與付曉勤等[16]研究結(jié)果一致。說明中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可減輕患者疼痛程度，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。在恢復(fù)過程中，傷科黃水紗具有抗菌和消炎作用。有研究表明，傷科黃水紗可改善局部血液循環(huán)，抑制炎性物質(zhì)滲出與炎性因子的聚集，從而起到殺菌作用，使創(chuàng)口愈合速度加快[17]。膝關(guān)節(jié)松動療法可以通過推、捏、揉等手法促進(jìn)血液循環(huán)，使筋脈歸位，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣；穴位按摩可緩解關(guān)節(jié)疲勞，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)血液供應(yīng)與代謝能力，增加關(guān)節(jié)內(nèi)血液供應(yīng)和潤滑液的分泌，防止關(guān)節(jié)摩擦造成的疼痛；經(jīng)絡(luò)拍打可疏通下肢經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，連接松散的軟組織，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能的恢復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[18]。術(shù)后感染多為病原菌入侵患者體內(nèi)引起，導(dǎo)致各種促炎因子與炎癥因子在體內(nèi)反應(yīng)從而加劇感染癥狀，引起切口化膿，減緩愈合速率。犢鼻穴為俞穴的主要穴位之一，主治由風(fēng)濕、類風(fēng)濕、外傷等引起的膝骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)疼痛，周圍布滿膝關(guān)穴位動、靜脈網(wǎng)與腓總神經(jīng)，按壓有通經(jīng)活絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛之效。陰陽陵泉通經(jīng)活絡(luò)，可預(yù)防術(shù)后瘀血的發(fā)生，配合足三里、三陰交、涌泉等穴位起到良好的消腫作用，促進(jìn)切口愈合。骨一方中多種成分均有著降低炎性反應(yīng)的作用，獨活中的揮發(fā)油可調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-1與轉(zhuǎn)化生長因子-β表達(dá)達(dá)到抗炎的效果，減緩關(guān)節(jié)軟骨退變[19]。

綜上所述，中醫(yī)技術(shù)及護(hù)理可以更好地預(yù)防脛骨高位截骨術(shù)后感染，減輕患者疼痛和炎性反應(yīng)，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有臨床應(yīng)用價值。