馮雁玲，黃玉妞，黃天帶

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528200)

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，其致殘率高，好發(fā)于女性[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是臨床治療OA的常見方法，然而術(shù)后疼痛易導(dǎo)致患者康復(fù)訓(xùn)練配合度降低、恢復(fù)時間長，預(yù)后不佳[2]。同時，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者易行二次手術(shù)修復(fù)，造成生理、心理雙重負(fù)擔(dān)，同時增加經(jīng)濟(jì)壓力[3]。全程管理模式是通過完善圍術(shù)期護(hù)理、規(guī)范操作行為，全方位提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果和機(jī)體修復(fù)速度的護(hù)理理念，在臨床護(hù)理中應(yīng)用廣泛[4]。本研究對OA行TKA患者實(shí)施全程管理模式，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～6月30日在本院接受TKA治療的100例OA患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診OA；②行單側(cè)TKA治療，無相關(guān)手術(shù)禁忌證；③意識清晰，能進(jìn)行正常溝通交流；④患者及家屬知情同意，自愿參與本研究并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并行動限制性疾??；②術(shù)后不配合康復(fù)訓(xùn)練；③術(shù)后隨訪失聯(lián)。隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例。觀察組男26例、女24例，年齡50～70(59.00±6.20)歲；病程1.0～5.0(3.21±0.70)年；OA位置：左側(cè)25例，右側(cè)25例。對照組男25例、女25例，年齡51～69(58.7±7.00)歲；病程1.0～5.2(3.40±0.50)年；OA位置：左側(cè)24例，右側(cè)26例。兩組性別、年齡、病程、OA位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前向患者介紹OA病因、癥狀、TKA的過程及配合要點(diǎn)，術(shù)前禁飲食4 h，備皮；術(shù)后對患者行常規(guī)護(hù)理、關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征及引流管情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)時間為患者入院治療至出院。

1.2.2 觀察組 采用全程管理模式。①組建護(hù)理小組：包括護(hù)士長1名、護(hù)師2名、護(hù)士5名，另包括本科室主任醫(yī)師3名、副主任醫(yī)師1名從旁協(xié)助。在研究開始前，護(hù)士長和科室醫(yī)生對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括OA病因及癥狀、TKA過程、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)。要求護(hù)理人員熟練掌握美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)、生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOL-74)、視覺模擬評分法(VAS)等評價指標(biāo)。②入院時：醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行全面身體檢查，并采用HSS、GQOL-74、VAS評分評估其病情發(fā)展?fàn)顩r及生活質(zhì)量。根據(jù)患者需求和實(shí)際情況，組織科室醫(yī)生、全體護(hù)理人員為其制訂手術(shù)方案。③術(shù)前：護(hù)理人員告知患者病情發(fā)展?fàn)顩r、手術(shù)治療過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為患者講解緩解疼痛的技巧。對存在焦慮等不良情緒的患者，引導(dǎo)其放松心態(tài)，囑家屬多給予患者鼓勵和陪伴。指導(dǎo)患者術(shù)前多食粗纖維食物，預(yù)防便秘，以高蛋白、高熱量食物為主，術(shù)前2 h飲用200 ml葡萄糖溶液。指導(dǎo)患者備皮，術(shù)前清洗皮膚，以降低術(shù)后感染風(fēng)險。④術(shù)后：a.患者手術(shù)結(jié)束后，護(hù)送其轉(zhuǎn)移至病房，期間保持病房整潔、安靜，定時通風(fēng)，持續(xù)關(guān)注患者的生理和心理狀態(tài)。將患者患肢墊高，以高于心臟30 cm最佳，減輕疼痛。術(shù)后給予患者患處冰敷48 h，以緩解腫脹、預(yù)防出血。b.采用VAS評分評估患者疼痛程度，當(dāng)VAS評分>3分，遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施。注意保持引流管通暢，關(guān)注引流液的顏色、量和性質(zhì)。c.為患者及家屬講解術(shù)后并發(fā)癥、疼痛原因及處理方法、護(hù)理重點(diǎn)、早期功能性鍛煉的必要性。d.在患者麻醉恢復(fù)后，鼓勵患者行下肢主被動屈伸運(yùn)動，每次15 min。在患者機(jī)體功能稍恢復(fù)后，行膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練(患者坐于床上，墊高下肢遠(yuǎn)端、膝蓋懸空后用力下壓膝蓋)及膝關(guān)節(jié)彎曲訓(xùn)練(患者坐于床沿，雙腿懸掛，健肢按壓患肢)，每次20 min，2次/d。鼓勵患者盡早下床活動，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時間。⑤出院后：患者出院時，護(hù)理人員再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練步驟的注意事項(xiàng)。在患者出院后2個月持續(xù)進(jìn)行隨訪，每周通過電話詢問患者日常康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)程及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，叮囑并監(jiān)督患者保持良好的生活習(xí)慣、遵循健康行為。護(hù)理時間為患者入院至出院后2個月。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組住院時間、住院費(fèi)用、首次下床活動時間。②比較兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度：出院后1、3、6個月，采用HSS對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度進(jìn)行評估，該量表分為疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)6個因子，總分為100分，得分與受測者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況成正比。>85分為優(yōu)，≤85分且>70分為良，≤70分且≥60分為一般，<60分為差。③比較兩組生活質(zhì)量：出院后1、3、6個月，采用GQOL-74評估兩組社會社交情況、心理功能、軀體功能、生活質(zhì)量，得分與受檢者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④比較兩組疼痛程度：出院后1、3、6個月,采用VAS評估兩組疼痛狀況。指導(dǎo)患者在10 cm的直線上標(biāo)出自己的疼痛程度，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，總分為10分，最終得分與受測者的疼痛程度呈正相關(guān)。⑤比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率：并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)僵硬、感染、假體松動、下肢深靜脈血栓形成。并發(fā)癥總發(fā)生率(%)=(關(guān)節(jié)僵硬例數(shù)+感染例數(shù)+下假體松動例數(shù)+下肢深靜脈血栓形成例數(shù))/總例數(shù)×100%。比較6個月內(nèi)，兩組術(shù)后恢復(fù)不佳，需行二次手術(shù)的患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間、住院費(fèi)用、首次下床活動時間比較 見表1。

表1 兩組住院時間、住院費(fèi)用、首次下床活動時間比較

2.2 兩組不同時間HSS評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間HSS評分比較(分，

2.3 兩組不同時間GQOL-74評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間GQOL-74評分比較(分，

2.4 兩組不同時間VAS評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間VAS評分比較(分，

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率比較(例)

3 討論

3.1 全程管理模式可有效改善TKA術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)僵硬、感染是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者二次入院的主要原因，不僅會造成患者疼痛、限制正?；顒?，還會增加感染、假體松動發(fā)生風(fēng)險。因此，對圍術(shù)期患者采取有效的護(hù)理措施有利于改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[5-6]。本研究對OA行TKA患者實(shí)施全程管理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者出院后第1個月的HSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后3、6個月評分高于出院后1個月(P<0.05)，且觀察組均高于同期對照組(P<0.01)，說明該組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更佳。分析原因可能是在全程管理模式護(hù)理中，TKA術(shù)后對患者進(jìn)行早期下肢訓(xùn)練可提高其膝關(guān)節(jié)功能[7]。同時，規(guī)范化的護(hù)理措施及對護(hù)理人員OA基礎(chǔ)知識、TKA過程、護(hù)理要點(diǎn)的集中培訓(xùn)，整體提高了護(hù)理人員的專業(yè)度，改善了護(hù)理效果。此外，HSS、GQOL-74評分等量表的學(xué)習(xí)能幫助護(hù)理人員增加對患者心理及疼痛程度的感知，及時采取干預(yù)措施，提高患者康復(fù)訓(xùn)練配合度和治療依從性。

3.2 全程管理模式可有效降低TKA術(shù)后患者疼痛程度 本研究結(jié)果表明，出院后3、6個月，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.01)，并具有時間和分組差異(P<0.01)，說明全程管理模式對改善患者術(shù)后疼痛的效果顯著。分析原因可能是本研究在術(shù)前為患者詳細(xì)講解術(shù)后并發(fā)癥、疼痛發(fā)生原因及處理方法等知識，不僅提高了患者對疼痛的接受度，同時也使患者自行調(diào)節(jié)或轉(zhuǎn)移對疼痛的感受[8]。不同于常規(guī)護(hù)理的長時間禁飲食，觀察組術(shù)前2 h飲用葡萄糖溶液，可減輕患者手術(shù)過程中的口渴、饑餓感和胰島素抵抗，降低患者術(shù)中應(yīng)激水平，從而減輕疼痛感。

3.3 全程管理模式可有效改善TKA術(shù)后患者的生活質(zhì)量、促進(jìn)恢復(fù) 本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3、6個月GQOL-74評分中的社會社交情況、心理狀態(tài)、軀體功能、生活質(zhì)量均高于對照組(P<0.05)，表明全程管理模式可有效提高TKA術(shù)后患者的生活質(zhì)量。分析原因可能與觀察組患者疼痛感受較輕及膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)相關(guān)。全程管理模式中護(hù)理人員細(xì)致的服務(wù)和規(guī)范化的護(hù)理能提高患者的護(hù)理體驗(yàn)和康復(fù)信心，改善生活質(zhì)量。全程管理模式給予患者出院后持續(xù)隨訪，可規(guī)范患者出院后康復(fù)訓(xùn)練、提高患者出院后的自我護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練意識。觀察組TKA術(shù)后首次下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)，可能與全程管理模式加強(qiáng)了對患者圍術(shù)期運(yùn)動、飲食、疼痛管理護(hù)理，從多方面協(xié)助患者機(jī)體功能恢復(fù)相關(guān)。

3.4 全程管理模式可有效降低TKA術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，分析原因可能與術(shù)后有效管理患者引流管、干預(yù)患者疼痛、對患者及家屬詳細(xì)講解圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)相關(guān)。同時，在全程管理模式中，患者術(shù)后麻醉清醒后即進(jìn)行下肢訓(xùn)練，可有效降低下肢靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，避免假體松動和二次手術(shù)[9]。同時，二次手術(shù)發(fā)生率降低、備皮指導(dǎo)、術(shù)后保持病房清潔等均為降低觀察組外源性感染的主要原因[10]。本研究結(jié)果還顯示，兩組二次手術(shù)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，全程管理模式可有效加快TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。