王 菊，戈元妹，丁 惠

(常州市第二人民醫(yī)院 江蘇常州213000)

近年來(lái)，我國(guó)婦科惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，乳腺癌為常見的婦科腫瘤之一，其發(fā)病率居高不下，且發(fā)病率明顯年輕化[1]。乳腺癌是指發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是由乳房組織發(fā)展而成的癌癥，主要表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大等，若不及時(shí)治療，腫瘤病灶發(fā)生遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)后多為不良[2]。乳腺癌的治療以手術(shù)為主，手術(shù)需要處理的部位包括乳房腫塊與可能轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)，切除腋窩淋巴結(jié)可能導(dǎo)致淋巴液回流受阻而滯留上肢，發(fā)生上肢淋巴水腫，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等不良表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。乳腺癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療乳腺癌最常見的手術(shù)方法之一，該術(shù)式可有效根除患者局部癌腫病灶，遏制腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。然而隨著乳腺癌發(fā)病率的增加，其根治術(shù)后患者淋巴水腫的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌術(shù)后患者中40%～50%會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性淋巴水腫，成為制約乳腺癌術(shù)后患者臨床療效的重要因素之一[4]。綜合消腫護(hù)理措施(CDT)作為一種新型護(hù)理方法，是目前國(guó)際上公認(rèn)針對(duì)繼發(fā)性淋巴水腫最有效的干預(yù)手段。其中治療性的運(yùn)動(dòng)鍛煉是淋巴水腫管理的重要組成部分，穿著壓力衣或繃帶時(shí)通過(guò)反復(fù)收縮和放松肌肉促進(jìn)淋巴流動(dòng)，可有效、安全地改善淋巴水腫，其臨床應(yīng)用價(jià)值得到越來(lái)越多專家學(xué)者認(rèn)可。本研究采用CDT對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者進(jìn)行干預(yù)，探討其干預(yù)效果，為臨床改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月30日乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者82例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌術(shù)后患者；符合上肢淋巴水腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并其他淋巴組織水腫者；合并精神、認(rèn)知障礙者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；合并肢體外傷者；不配合本研究者?；颊呔鶠榕?，年齡(44.27±8.48)歲；左上肢水腫36例，右上肢水腫46例；輕度腫脹36例，中度腫脹25例，重度腫脹21例。腫脹程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：與健側(cè)上肢相同測(cè)量點(diǎn)周徑差<2 cm為輕度，2～4 cm為中度，>4 cm為重度[6]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)會(huì)議表決通過(guò)，且患者及家屬了解并同意參加本研究。

1.2 方法 具有淋巴治療資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者實(shí)施CDT干預(yù)。CDT包括手法淋巴引流、加壓包扎、皮膚護(hù)理、健康教育和治療性的運(yùn)動(dòng)鍛煉。①手法淋巴引流：采用定圈法行淋巴引流，護(hù)理人員手指接觸患者患肢皮膚，指骨關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)伸張，手腕相互支撐不動(dòng)，肘部與肩部的移動(dòng)帶動(dòng)遠(yuǎn)端的畫圓圈動(dòng)作，雙手方向一致，皮膚向手指退壓的方向移動(dòng)，畫圓在離淋巴流動(dòng)方向結(jié)束，推壓力度隨著動(dòng)作結(jié)束而減輕。②加壓包扎：用管狀繃帶層、軟綿墊層、壓力繃帶層對(duì)患肢進(jìn)行包扎，松緊度以可容納一指為宜。③皮膚護(hù)理：用無(wú)化學(xué)添加劑的潤(rùn)膚劑涂抹皮膚，防治皮膚干燥，做好日常皮膚清潔工作，避免蚊蟲叮咬，防止細(xì)菌、真菌等病原微生物感染。④健康教育：做好患者的淋巴水腫健康教育工作，統(tǒng)一制作、發(fā)放健康教育手冊(cè)，組織病友會(huì)學(xué)習(xí)班統(tǒng)一學(xué)習(xí)。⑤治療性的運(yùn)動(dòng)鍛煉注意事項(xiàng)：避免各種大幅度動(dòng)作，如擺動(dòng)、急轉(zhuǎn)和過(guò)度屈曲伸展；避免各種劇烈運(yùn)動(dòng)(如球類)，防止用力快速揮手；運(yùn)動(dòng)以不引起疼痛為宜；避免肌肉過(guò)度疲勞。運(yùn)動(dòng)鍛煉前準(zhǔn)備動(dòng)作：對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)鏈和胸導(dǎo)管的終池，進(jìn)行1～2 min自我手法引流；做深慢呼吸，以便排空胸導(dǎo)管，用手向胃部施加壓力，呼吸抵抗手施加的壓力以促進(jìn)乳糜池、髂骨和腰部淋巴液的排出。練習(xí)動(dòng)作：臀橋，3～5 s/個(gè)，10～15個(gè)/組，3～5組/d；俯臥對(duì)角伸展，3～5 s/個(gè)，10～15個(gè)/組，3～5組/d；直腿抬高，5～8 s/個(gè)，10～15個(gè)/組，3～5組/d；踝泵，3～5 s/個(gè)，10～15個(gè)/組，3～5組/d；腳趾抓毛巾，5～8 s/個(gè)，10～15個(gè)/組，3～5組/d；腹式呼吸。干預(yù)周期為4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較本組患者干預(yù)前后患肢5個(gè)不同測(cè)量點(diǎn)(虎口、腕橫紋上5 cm、肘橫紋下10 cm、肘橫紋上10 cm、腋窩)的周徑。②比較本組患者干預(yù)前后肢體周徑比率、組織水分比率。用人體組織成分分析儀檢測(cè)患者干預(yù)前后患肢與同側(cè)健肢的組織間細(xì)胞外液的成分含量，計(jì)算得出周徑比率、組織水分比率。③比較本組患者干預(yù)前后視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]、疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[8]、Fugl-Meyer評(píng)分法[9]、Bathel指數(shù)評(píng)分。VAS評(píng)分和NRS評(píng)分均以0分為無(wú)痛，10分為最痛，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。Fugl-Meyer評(píng)分0～100分，滿分為無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。Bathel指數(shù)分值0～100分，滿分為生活完全自理，75～99分為生活輕度依賴，50～74分為生活中度依賴，25～49分為生活重度依賴，<25分為生活極重度依賴。

2 結(jié)果

2.1 本組患者干預(yù)前后患肢不同測(cè)量點(diǎn)周徑比較 見表1。

表1 本組患者干預(yù)前后患肢不同測(cè)量點(diǎn)周徑比較

2.2 本組患者干預(yù)前后肢體周徑比率、組織水分比率比較 見表2。

表2 本組患者干預(yù)前后肢體周徑比率、組織水分比率比較

2.3 本組患者干預(yù)前后VAS、NRS、Fugl-Meyer、Bathel指數(shù)評(píng)分比較 見表3。

表3 本組患者干預(yù)前后VAS、NRS、Fugl-Meyer、Bathel指數(shù)評(píng)分比較(分，

3 討論

淋巴水腫是因淋巴循環(huán)障礙導(dǎo)致淋巴液在組織間隙滯留所引起的包括組織水腫、慢性炎癥、組織纖維化等一系列病理改變，嚴(yán)重影響患者身體健康與生活質(zhì)量。手術(shù)是乳腺癌的主要治療方法之一，上肢淋巴水腫是乳腺癌患者常見的術(shù)后并發(fā)癥[10]。研究表明，乳腺癌手術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率達(dá)20%～35%。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫多是一種終生的慢性癥狀，雖然水腫可經(jīng)治療后消退，但卻不能根治，有時(shí)還會(huì)反復(fù)發(fā)生，因此，針對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理工作對(duì)減輕患者患肢水腫、改善生活質(zhì)量具有重要意義[11]。CDT有助于改善因手術(shù)、外傷、感染等多種因素造成的組織水腫，近年來(lái)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，患者干預(yù)后患肢不同測(cè)量點(diǎn)周徑小于干預(yù)前(P<0.01)，肢體周徑比率、組織水分比率及VAS、NRS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.01)，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分、Bathel指數(shù)評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.01)。提示CDT干預(yù)可明顯改善乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫情況，減輕疼痛，提升肢體功能和生活質(zhì)量，效果顯著。究其原因：CDT中包含的采用定圈法的手法淋巴引流可讓患肢組織間的壓力平穩(wěn)上升、平穩(wěn)下降，按摩方向與淋巴回流方向一致，有利于淋巴液生成，增加淋巴管動(dòng)力，激活平滑肌纖維，排泄組織間的廢物，凈化可到達(dá)皮膚的深層部，有助于組織再生；同時(shí)可加快靜脈回流，促進(jìn)機(jī)體代謝循環(huán)，舒緩水腫淋巴組織，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，改善淋巴水腫，減小患肢周徑，增加患肢活動(dòng)度，提高了患者生活自理能力；加壓包扎采用彈性繃帶對(duì)患肢進(jìn)行包扎處理，防止水分在組織間再次聚集，同時(shí)對(duì)患肢的軟組織產(chǎn)生一定壓力，協(xié)助淋巴管完成輸送功能，從而改善淋巴水腫；臀橋、俯臥對(duì)角伸展、直腿抬高、踝泵、腳趾抓毛巾、腹式呼吸6種運(yùn)動(dòng)鍛煉從不同角度促進(jìn)了患者血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，有助于淋巴吸收與淋巴回流，從而減輕淋巴水腫，改善肢體活動(dòng)度，提高患者生活自理能力；皮膚護(hù)理有效保持患肢皮膚的健康清潔，避免因蚊蟲、外傷、細(xì)菌、真菌等多種有害因素造成的損傷，防止患肢破損與感染，鞏固患肢淋巴的消腫成果。健康教育提高了患者對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的認(rèn)知水平，有助于患者配合護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到更好的康復(fù)效果。

綜上所述，CDT可改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫情況，減輕患者疼痛，提高肢體功能與日常生活能力，值得臨床進(jìn)一步推廣。