解曉燕，張貴梅，黃懷蕊

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 河南南陽(yáng)473000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是氣管切開或氣管插管患者在機(jī)械通氣48 h后，局部防御機(jī)制免疫抵抗能力下降、菌群紊亂，導(dǎo)致肺部上皮細(xì)胞發(fā)生炎性病理性改變的呼吸內(nèi)科系統(tǒng)疾病。該病常表現(xiàn)為上呼吸道氣體交換困難、咳嗽咳痰、高熱等，隨著病情加重，還會(huì)引發(fā)膿毒血癥、窒息等并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU感染患者中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為20%～70%，發(fā)生率達(dá)47%，不僅影響了患者的臨床治療及康復(fù)效果，甚至威脅患者生命安全，采取及時(shí)有效的治療與護(hù)理手段，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體早期康復(fù)有積極作用[1]。在以往臨床護(hù)理中，干預(yù)措施較單一，忽視了患者自身潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者心理舒適度不高，臨床護(hù)理效果不容樂(lè)觀。因此，實(shí)施科學(xué)合理、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。前饋風(fēng)險(xiǎn)控制的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者臨床實(shí)際情況進(jìn)行分析，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度制訂針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施[2]。本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者實(shí)施前饋風(fēng)險(xiǎn)控制的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月1日～2021年10月31日我院收治的124例ICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在發(fā)熱、咳嗽咳痰及呼吸困難等癥狀；②經(jīng)開放性肺活檢、病原學(xué)診斷、肺部超聲及經(jīng)皮肺穿刺活檢等，符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③分離細(xì)菌濃度>10 CFU/ml、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L、體溫>37.5 ℃；④臨床資料完整，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部腫瘤、肺結(jié)核及肺不張等疾??；②合并心、肺、腎等器官或呼吸功能衰竭；③合并重度缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜及急性白血?。虎芑加辛馨徒Y(jié)癌、甲狀腺癌及肝癌等。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各62例。對(duì)照組男28例(45.16%)、女34例(54.84%)，年齡(48.56±3.26)歲；體重(59.64±1.35)kg；身高(165.48±1.34)cm；受教育程度：大專及以下33例(53.23%)，本科及以上29例(46.77%)；機(jī)械通氣方式：氣管切開30例(48.39%)，氣管插管32例(51.61%)；既往病史：糖皮質(zhì)激素21例(33.87%),糖尿病29例(46.77%),高血壓27例(43.55%)。觀察組男29例(46.77%)、女33例(53.23%)，年齡(48.48±3.33)歲；體重(59.55±1.42)kg；身高(165.52±1.41)cm；受教育程度：大專及以下32例(51.61%)，本科及以上30例(48.39%)；機(jī)械通氣方式：氣管切開29例(46.77%)，氣管插管33例(53.23%)；既往病史：糖皮質(zhì)激素22例(35.48%),糖尿病30例(48.39%),高血壓26例(41.94%)。兩組年齡、性別、體重、身高、受教育程度、機(jī)械通氣方式、既往病史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。密切關(guān)注患者生命體征變化情況，根據(jù)患者自身飲食習(xí)慣給予其早期的營(yíng)養(yǎng)支持。關(guān)注患者心理狀況，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。為患者家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)與護(hù)理注意事項(xiàng)，以提高患者臨床配合度。對(duì)病情狀況良好的患者進(jìn)行早期呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施前饋風(fēng)險(xiǎn)控制的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 組建風(fēng)險(xiǎn)控制小組 包括1名住院醫(yī)師、2名主管護(hù)師、4名重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>10年護(hù)師、3名臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>5年護(hù)士、1名高級(jí)營(yíng)養(yǎng)治療師及1名心理咨詢師。在開展精細(xì)化護(hù)理干預(yù)前，組織小組成員對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎疾病成因、臨床表現(xiàn)、治療措施、預(yù)后效果及護(hù)理注意事項(xiàng)等知識(shí)進(jìn)行集中培訓(xùn)。強(qiáng)化小組成員對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的了解與掌握程度，加深小組成員對(duì)患者機(jī)械通氣治療過(guò)程中呼吸管道專業(yè)護(hù)理、患者生理變化特點(diǎn)、排痰及呼吸行為鍛煉等。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者機(jī)體指標(biāo)與臨床癥狀，肺部聽診可聞及輕微痰鳴音、體溫為37.5～38.5 ℃、心率90～110次/min、機(jī)械通氣管道處于低危狀態(tài)、氣道偶有嗆咳、機(jī)體感知疼痛在可承受范圍內(nèi)、肺動(dòng)脈高壓>70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、呼吸機(jī)對(duì)氣道阻力呈單聲提示、痰液呈稀薄狀態(tài)等，以上每項(xiàng)計(jì)1分；聽診肺部痰鳴音明顯、體溫>38.6 ℃、心率>110次/min、機(jī)械通氣管道處于中高危狀態(tài)、出現(xiàn)連續(xù)性嗆咳、疼痛不耐受需應(yīng)用藥物進(jìn)行緩解、肺動(dòng)脈高壓為40～70 mm Hg、呼吸機(jī)對(duì)氣道阻力呈連續(xù)不間斷提示音、痰液黏稠等，以上每項(xiàng)計(jì)2分。根據(jù)累計(jì)得分不同，劃分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。①低風(fēng)險(xiǎn)1～11分：呼吸行為鍛煉。護(hù)理人員協(xié)助患者取舒適仰臥位，指導(dǎo)患者將雙手置于胸鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)，囑患者跟隨護(hù)理人員口令進(jìn)行經(jīng)鼻深吸氣、經(jīng)口緩慢呼氣。在呼氣末為協(xié)助殘余氣體更好地排出體外，可告知患者掌根與肋骨正面進(jìn)行垂直加壓，吸氣末時(shí)放松壓力，從上到下循序按壓，如此循環(huán)15～20次。休息10～15 min后，護(hù)理人員告知患者將雙手置于腹直肌上方，囑患者在經(jīng)鼻吸氣時(shí)下壓，從而與逐漸隆起的腹部進(jìn)行對(duì)抗，氣體滯留在胸腔內(nèi)3～5 s后，囑患者將口唇縮成口哨狀，緩慢呼出氣體，循環(huán)反復(fù)20～25次。在患者進(jìn)行吸氣呼氣鍛煉過(guò)程中，護(hù)理人員可采用牽拉、按揉、振動(dòng)等手法，對(duì)患者腹部進(jìn)行按摩，1次/d，每次30 min，連續(xù)6～8 d。②中風(fēng)險(xiǎn)12～19分：認(rèn)知行為干預(yù)。護(hù)理人員可在呼吸內(nèi)科權(quán)威專家指導(dǎo)下，將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎專業(yè)理論知識(shí)、護(hù)理注意事項(xiàng)等知識(shí)進(jìn)行整理歸納，借助信息資源數(shù)據(jù)庫(kù)將收集整理好的健康教育知識(shí)進(jìn)行完善拓展，以色彩鮮明且形象生動(dòng)的視頻、圖片及宣傳手冊(cè)的形式呈現(xiàn)。護(hù)理人員在進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的健康教育時(shí)，還可穿插視頻及圖片，便于患者加深對(duì)疾病專業(yè)知識(shí)的理解，提高患者臨床治療配合度。同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)密切關(guān)注患者心理狀況，在輕柔舒緩的音樂(lè)背景下，指導(dǎo)患者放松心理，囑患者跟隨口令，進(jìn)行愉悅、美好事物的回憶與聯(lián)想，激發(fā)患者正性心理情緒，樹立治療信心，1～2次/d，每次30～45 min。③高風(fēng)險(xiǎn)20～27分：早期營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理人員可在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及飲食習(xí)慣進(jìn)行深入了解與分析，給予患者早期膳食營(yíng)養(yǎng)支持。膳食內(nèi)容主要包括精細(xì)肉75 g、植物油10 g、雞蛋120 g、豆腐50 g、鹽1.5 g、綠葉菜150 g、豆腐50 g、水300 ml、牛奶400 ml等，加工混勻制成總量為1000～1500 ml、總熱量為1890 kcal、蛋白質(zhì)含量35～45 g的糊狀勻漿膳食。將勻漿液加熱至38～41℃，以40～60 滴/h速度經(jīng)鼻胃管輸注，每次輸注時(shí)間控制在30～40 min，4～6次/d，300～500 ml/次。為避免膳食液殘留在管道內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌，加重患者病情，在每次輸注結(jié)束后，應(yīng)使用20～30 ml的溫開水進(jìn)行沖管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)：包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、氣管拔除時(shí)間、平均住院時(shí)間。WBC正常范圍：(4～10)×109/L[4]。②比較兩組心理舒適程度：采用簡(jiǎn)化舒適度調(diào)查表(GCQ)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括環(huán)境維度(7項(xiàng)條目)、社會(huì)維度(8項(xiàng)條目)、生理維度(5項(xiàng)條目)、心理維度(10項(xiàng)條目)共4個(gè)維度、30項(xiàng)條目，每項(xiàng)滿分5分，量表Cronbach′s α為0.91，評(píng)分越高表明患者舒適度越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后GCQ評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GCQ評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)診療技術(shù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平及互聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)代化信息技術(shù)水平提升，醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)在社會(huì)交往中得到普及。在提高物質(zhì)生活水平、機(jī)體健康重視程度的同時(shí)，長(zhǎng)期不規(guī)律生活作息、不健康的膳食飲食習(xí)慣等，導(dǎo)致人們自身機(jī)體對(duì)外界不良因素的抵抗、免疫能力水平下降，基礎(chǔ)疾病的發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[6]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU重癥監(jiān)護(hù)患者中病死率、發(fā)生率較高的暴發(fā)式疾病之一，相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，加拿大呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎年發(fā)生率約4000例，病死例數(shù)約230例，美國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率在全球總發(fā)生率中占6%～52%，病死率為14%～50%，位居院內(nèi)感染第二位。而我國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎年發(fā)生率為4.7%～55.8%，病死率達(dá)18.4%～51.6%，若不及時(shí)采取有效手段治療控制，不僅會(huì)對(duì)患者心理健康、生活質(zhì)量等產(chǎn)生影響，甚至還將威脅其生命安全。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要是由于抗菌藥物使用量增加、直接開放的人工氣道，導(dǎo)致上呼吸道天然保護(hù)屏障消失，氣道黏膜纖毛清除能力及生理防御功能紊亂。加上護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)不足，忽視了患者自身機(jī)體在康復(fù)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)及生理心理需求，單純進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮，增加了心力衰竭及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床護(hù)理效果未能達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)[7]。因此，采取及時(shí)、合理、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組WBC、氣管拔除時(shí)間及平均住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。前饋風(fēng)險(xiǎn)控制的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)作為現(xiàn)階段護(hù)理理念較為人性化、護(hù)理方法較為先進(jìn)的護(hù)理干預(yù)方式，通過(guò)對(duì)患者在康復(fù)治療期間潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂針對(duì)性較強(qiáng)的認(rèn)知行為干預(yù)、呼吸行為訓(xùn)練及早期膳食營(yíng)養(yǎng)支持等，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理干預(yù)中的不足[8]。為促進(jìn)患者呼吸肌早期康復(fù)，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸相關(guān)行為訓(xùn)練，囑患者行主動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)，通過(guò)雙手適當(dāng)施壓，提高胸廓順應(yīng)性，減少呼吸道內(nèi)容物殘留，聯(lián)合手法腹部按摩，增加患者肌肉彈性，提高肌肉張力，改善臨床指標(biāo)水平。

此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組GCQ各維度評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。為提高患者臨床治療護(hù)理配合度，護(hù)理人員可在相關(guān)權(quán)威專家的指導(dǎo)下，將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎專業(yè)理論知識(shí)與護(hù)理注意事項(xiàng)進(jìn)行收集整理，并為患者及家屬詳細(xì)講解，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的了解與掌握度。同時(shí)，密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，采取及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，有利于緩解其負(fù)性心理、樹立治療信心[9]。護(hù)理人員還可根據(jù)患者飲食習(xí)慣，給予早期營(yíng)養(yǎng)膳食支持，確保機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入充足，有利于提高免疫功能，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，改善心理舒適度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，對(duì)ICU機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者實(shí)施前饋風(fēng)險(xiǎn)控制的精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可改善患者臨床指標(biāo)水平、提高心理舒適度，對(duì)促進(jìn)患者早期康復(fù)具有積極意義。