吳 苗，劉富香，吳 沛

(1.河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450003；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院)

賁門癌是消化道常見惡性腫瘤，隨飲食多元化及生活習慣改變，賁門癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，早期診斷、有效治療、配合優(yōu)質(zhì)護理對改善預后、延長生存期、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[1]。目前，外科手術(shù)是早期賁門癌首選治療手段，可防止病情惡化。但手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，對術(shù)后康復造成嚴重影響，加之多數(shù)患者普遍存在負性情緒，對疾病及手術(shù)消極應(yīng)對，影響術(shù)后快速恢復。有研究報道，自理能力屬于基本能力，通過護理服務(wù)提高患者自我護理能力，可促進病情轉(zhuǎn)歸，加速術(shù)后康復，提升生活質(zhì)量[2]。近年來，循證醫(yī)學引導下問題導向式護理模式備受關(guān)注，根據(jù)患者亟待解決的問題給予針對性護理干預，以提高醫(yī)療護理質(zhì)量。本研究將問題導向式護理模式應(yīng)用于賁門癌患者中，旨在探究其臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2019年10月31日我院95例賁門癌手術(shù)患者。納入標準：經(jīng)內(nèi)鏡檢查、鋇餐X線檢查、腫瘤標志物等實驗室檢查，結(jié)合病理活檢確診賁門癌；符合手術(shù)指征，行賁門癌根治術(shù)治療；術(shù)后無嚴重并發(fā)癥，病情穩(wěn)定，無精神疾病史，意識清晰；知情研究并簽署同意書。排除標準：伴有其他嚴重內(nèi)科疾病者；心、腎、肝等臟器衰竭者；存在腹水、胸腔積液者；存在自身免疫性疾病者；存在心、肺血管疾病者；遠處病灶轉(zhuǎn)移者；無法正常交流者。將2017年2月1日～2018年4月30日47例賁門癌手術(shù)患者納入對照組，男27例、女20例，年齡40～77(60.23±7.55)歲；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；病變位置：食管下段17例，中段18例，上段12例；合并癥：高血壓9例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，高脂血癥4例。將2018年5月1日～2019年10月31日48例賁門癌手術(shù)患者納入觀察組，男27例、女21例，年齡41～79(62.11±8.01)歲；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例，Ⅲ期9例；病變位置：食管下段18例，中段19例，上段11例；合并癥：高血壓8例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病4例，高脂血癥2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。入院后進行健康教育，介紹治療方法，講解圍術(shù)期配合要點及注意事項，加強心理干預，緩解不良情緒，積極配合治療；術(shù)后加強巡視，嚴密監(jiān)測生命體征，及時處理并發(fā)癥，遵醫(yī)囑用藥，術(shù)后給予飲食護理、運動指導等。干預至患者出院。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施問題導向式護理模式。由1名護士長、4名經(jīng)驗豐富高資歷護士組建問題導向式護理小組，強化問題導向式護理理念，深入培訓護理知識和護理操作技巧，通過考核后方可開展護理服務(wù)工作，提高護理人員素質(zhì)，確保護理質(zhì)量及同質(zhì)性。入院評估：以提問方式與患者交談，主動溝通交流，充分了解其心理狀態(tài)、疾病認知度、自我護理能力、渴望改善生活質(zhì)量程度、希望得到護理需求等，結(jié)合循證醫(yī)學明確現(xiàn)存問題，并以此為導向行針對性護理服務(wù)。①健康教育。健康教育內(nèi)容：賁門癌發(fā)病因素、特征、治療手段、注意事項、合理膳食、康復鍛煉方法等。健康教育方式：采用健康手冊床旁講解，每次30 min，1次/d；入院后第2天15:00～16:00鼓勵患者及家屬積極參加腫瘤科專家知識講座；副主任護師集體進行健康教育，講述既往成功案例，介紹自我放松方法及自我護理技巧，每次60 min，1次/周。②心理疏導。指導患者通過減壓法舒緩情緒，如正念冥想、正念呼吸、步行冥想等，每次30 min，3次/d，以放松心情，緩解不良狀態(tài)，減輕焦慮、抑郁等負性情緒。③自護能力指導。術(shù)后對于管道留置疑慮者，充分講解置管目的、作用、持續(xù)時間、管理方式等，提高其自我管理意識；針對缺乏術(shù)后康復知識患者，利用教育展板、活動掛圖配合健康教育手冊再次對術(shù)后體位、飲食、切口、并發(fā)癥、管理模式等知識進行講解，指導患者根據(jù)健康教育內(nèi)容以科學合理方式應(yīng)對術(shù)后康復，提高自我保健能力，促進康復；針對家屬參與護理率低或自護能力不足者，詳細講解自我護理的重要性、意義和目的、內(nèi)容等，告知患者自我良好護理可改善預后，提高生活質(zhì)量，增強其重視度。④快速康復護理。指導患者注重術(shù)后早期進食、鎮(zhèn)痛、鍛煉。a.術(shù)后清醒6 h后生理鹽水漱口，10 h飲用溫水，每次20～30 ml，2 h 1次；根據(jù)具體情況指導患者術(shù)后24 h進食米湯、稀飯、果汁、藕粉等，若出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，立即停止進食，待肛門排氣后進半流質(zhì)飲食。b.麻醉完全清醒前，指導家屬給予患者被動下肢運動，按摩小腿，輕捏腓腸??；麻醉清醒后，鼓勵患者在可耐受范圍內(nèi)適度運動，術(shù)后1～2 d開展床上和床下運動，病情穩(wěn)定后指導家屬局部按摩四肢、足底，以增加被動活動量，促進血液循環(huán)。c.通過注意力轉(zhuǎn)移法、放松法緩解患者疼痛感，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛泵，減輕術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復。干預至患者出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組首次排氣時間、首次下床時間、首次排便時間、住院時間。②比較兩組干預前后自我護理能力測定量表(ESCA)評分。ESCA包括自我概念(0～32分)、自護責任感(0～24分)、自我護理技能(0～48分)、健康知識水平(0～68分)4個維度，分值越高表示自護能力越強[3]。③比較兩組干預前后醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HAD)、生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)評分。HAD分為焦慮分量表(HAD-A)、抑郁分量表(HAD-D)2個量表，每個量表0～21分，分值越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重[4]。QLQ-C30總分28～112分，分值越高表示生活質(zhì)量越差[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次排氣時間、首次下床時間、首次排便時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組首次排氣時間、首次下床時間、首次排便時間、住院時間比較

2.2 兩組干預前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.3 兩組干預前后HAD、QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后HAD、QLQ-C30評分比較(分，

3 討論

賁門癌是發(fā)生于胃和食管交界處的惡性腫瘤，外科手術(shù)是首選治療方案，可完整切除癌癥組織，取得良好治療效果[6]。但受疾病認知匱乏、不同程度負性情緒影響，多數(shù)患者普遍存在自護能力差、消極應(yīng)對等情況，影響治療及術(shù)后康復效果[7]。問題導向式護理模式是在循證醫(yī)學指導下，以患者為中心、問題為導向施行的護理干預措施，通過詢問、提出問題、問題評估等方式，根據(jù)患者需求及現(xiàn)存問題，結(jié)合循證醫(yī)學制訂相應(yīng)護理方案，在臨床取得良好效果[8]。陳珂[9]研究報道，以問題為導向的護理模式可顯著提高肝癌介入治療患者健康信念，調(diào)動治療積極性，緩解不良情緒，積極配合治療。楊叢蓮等[10]指出，問題導向干預應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者，可增強患者自護能力，加速術(shù)后康復，改善預后。自護理論認為，醫(yī)護人員科學護理指導和健康教育能最大限度協(xié)助患者克服自理缺陷，滿足自理需求，增強自我護理能力。

近年來，隨著普外科快速康復理論的發(fā)展，自護、快速康復等問題成為賁門癌患者術(shù)后亟待解決問題[11-12]。本研究在問題導向式護理模式中通過床旁健康教育、專家講座、護師集體授課等形式進行健康教育，有助于增強患者疾病認知度及自我護理技巧，術(shù)后通過教育展板、活動掛圖再次進行術(shù)后自我護理指導，可協(xié)助患者掌握術(shù)后注意事項，如體位、早期活動、早期飲食、并發(fā)癥預防等，增強自我防護意識，充分調(diào)動患者潛能，提高自護能力，積極參與護理工作，加速術(shù)后康復進程[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后ESCA評分高于對照組(P<0.05)，可見問題導向式護理模式通過健康教育及自我護理指導能顯著提升患者自我護理能力。

賁門癌術(shù)后消化系統(tǒng)正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能受創(chuàng)，腸道功能恢復時間延長[14]。本研究注重術(shù)后早期飲食指導，術(shù)后10 h開始飲水，術(shù)后24 h進食，符合快速康復理念，有效刺激胃激素及消化液分泌，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，加快胃腸功能恢復，加之術(shù)后疼痛護理及運動指導，可促進術(shù)后康復。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組首次排氣時間、首次下床時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)，提示問題導向式護理模式可促進賁門癌患者術(shù)后康復。此外，賁門癌患者經(jīng)受疾病折磨，面臨手術(shù)應(yīng)激，多數(shù)患者存在不同程度焦慮、抑郁情緒，對生活失去信心，生活質(zhì)量低下[15]。問題導向式護理模式將患者心理狀態(tài)作為問題之一，護理中指導患者學習自我放松法，如正念冥想、正念呼吸、步行冥想等，可放松心情，減輕焦慮、抑郁等情緒，改善心理健康水平，提高生活質(zhì)量及總體健康狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后HAD、QLQ-C30評分低于對照組(P<0.01)，提示問題導向式護理模式能改善患者不良情緒，提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，問題導向式護理模式應(yīng)用于賁門癌患者，可緩解患者不良情緒，提高自護能力，促進術(shù)后康復，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。