吳 苗，劉富香，吳 沛

(1.河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450003；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院)

賁門癌是消化道常見惡性腫瘤，隨飲食多元化及生活習(xí)慣改變，賁門癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，早期診斷、有效治療、配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理對改善預(yù)后、延長生存期、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[1]。目前，外科手術(shù)是早期賁門癌首選治療手段，可防止病情惡化。但手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，對術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響，加之多數(shù)患者普遍存在負(fù)性情緒，對疾病及手術(shù)消極應(yīng)對，影響術(shù)后快速恢復(fù)。有研究報(bào)道，自理能力屬于基本能力，通過護(hù)理服務(wù)提高患者自我護(hù)理能力，可促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，加速術(shù)后康復(fù)，提升生活質(zhì)量[2]。近年來，循證醫(yī)學(xué)引導(dǎo)下問題導(dǎo)向式護(hù)理模式備受關(guān)注，根據(jù)患者亟待解決的問題給予針對性護(hù)理干預(yù)，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。本研究將問題導(dǎo)向式護(hù)理模式應(yīng)用于賁門癌患者中，旨在探究其臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2019年10月31日我院95例賁門癌手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查、鋇餐X線檢查、腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合病理活檢確診賁門癌；符合手術(shù)指征，行賁門癌根治術(shù)治療；術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，病情穩(wěn)定，無精神疾病史，意識清晰；知情研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；心、腎、肝等臟器衰竭者；存在腹水、胸腔積液者；存在自身免疫性疾病者；存在心、肺血管疾病者；遠(yuǎn)處病灶轉(zhuǎn)移者；無法正常交流者。將2017年2月1日～2018年4月30日47例賁門癌手術(shù)患者納入對照組，男27例、女20例，年齡40～77(60.23±7.55)歲；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；病變位置：食管下段17例，中段18例，上段12例；合并癥：高血壓9例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，高脂血癥4例。將2018年5月1日～2019年10月31日48例賁門癌手術(shù)患者納入觀察組，男27例、女21例，年齡41～79(62.11±8.01)歲；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例，Ⅲ期9例；病變位置：食管下段18例，中段19例，上段11例；合并癥：高血壓8例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病4例，高脂血癥2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。入院后進(jìn)行健康教育，介紹治療方法，講解圍術(shù)期配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)心理干預(yù)，緩解不良情緒，積極配合治療；術(shù)后加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時(shí)處理并發(fā)癥，遵醫(yī)囑用藥，術(shù)后給予飲食護(hù)理、運(yùn)動指導(dǎo)等。干預(yù)至患者出院。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施問題導(dǎo)向式護(hù)理模式。由1名護(hù)士長、4名經(jīng)驗(yàn)豐富高資歷護(hù)士組建問題導(dǎo)向式護(hù)理小組，強(qiáng)化問題導(dǎo)向式護(hù)理理念，深入培訓(xùn)護(hù)理知識和護(hù)理操作技巧，通過考核后方可開展護(hù)理服務(wù)工作，提高護(hù)理人員素質(zhì)，確保護(hù)理質(zhì)量及同質(zhì)性。入院評估：以提問方式與患者交談，主動溝通交流，充分了解其心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知度、自我護(hù)理能力、渴望改善生活質(zhì)量程度、希望得到護(hù)理需求等，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)明確現(xiàn)存問題，并以此為導(dǎo)向行針對性護(hù)理服務(wù)。①健康教育。健康教育內(nèi)容：賁門癌發(fā)病因素、特征、治療手段、注意事項(xiàng)、合理膳食、康復(fù)鍛煉方法等。健康教育方式：采用健康手冊床旁講解，每次30 min，1次/d；入院后第2天15:00～16:00鼓勵(lì)患者及家屬積極參加腫瘤科專家知識講座；副主任護(hù)師集體進(jìn)行健康教育，講述既往成功案例，介紹自我放松方法及自我護(hù)理技巧，每次60 min，1次/周。②心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者通過減壓法舒緩情緒，如正念冥想、正念呼吸、步行冥想等，每次30 min，3次/d，以放松心情，緩解不良狀態(tài)，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。③自護(hù)能力指導(dǎo)。術(shù)后對于管道留置疑慮者，充分講解置管目的、作用、持續(xù)時(shí)間、管理方式等，提高其自我管理意識；針對缺乏術(shù)后康復(fù)知識患者，利用教育展板、活動掛圖配合健康教育手冊再次對術(shù)后體位、飲食、切口、并發(fā)癥、管理模式等知識進(jìn)行講解，指導(dǎo)患者根據(jù)健康教育內(nèi)容以科學(xué)合理方式應(yīng)對術(shù)后康復(fù)，提高自我保健能力，促進(jìn)康復(fù)；針對家屬參與護(hù)理率低或自護(hù)能力不足者，詳細(xì)講解自我護(hù)理的重要性、意義和目的、內(nèi)容等，告知患者自我良好護(hù)理可改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)其重視度。④快速康復(fù)護(hù)理。指導(dǎo)患者注重術(shù)后早期進(jìn)食、鎮(zhèn)痛、鍛煉。a.術(shù)后清醒6 h后生理鹽水漱口，10 h飲用溫水，每次20～30 ml，2 h 1次；根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者術(shù)后24 h進(jìn)食米湯、稀飯、果汁、藕粉等，若出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，立即停止進(jìn)食，待肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食。b.麻醉完全清醒前，指導(dǎo)家屬給予患者被動下肢運(yùn)動，按摩小腿，輕捏腓腸??；麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者在可耐受范圍內(nèi)適度運(yùn)動，術(shù)后1～2 d開展床上和床下運(yùn)動，病情穩(wěn)定后指導(dǎo)家屬局部按摩四肢、足底，以增加被動活動量，促進(jìn)血液循環(huán)。c.通過注意力轉(zhuǎn)移法、放松法緩解患者疼痛感，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛泵，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評分。ESCA包括自我概念(0～32分)、自護(hù)責(zé)任感(0～24分)、自我護(hù)理技能(0～48分)、健康知識水平(0～68分)4個(gè)維度，分值越高表示自護(hù)能力越強(qiáng)[3]。③比較兩組干預(yù)前后醫(yī)院焦慮與抑郁量表(HAD)、生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)評分。HAD分為焦慮分量表(HAD-A)、抑郁分量表(HAD-D)2個(gè)量表，每個(gè)量表0～21分，分值越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重[4]。QLQ-C30總分28～112分，分值越高表示生活質(zhì)量越差[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后HAD、QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HAD、QLQ-C30評分比較(分，

3 討論

賁門癌是發(fā)生于胃和食管交界處的惡性腫瘤，外科手術(shù)是首選治療方案，可完整切除癌癥組織，取得良好治療效果[6]。但受疾病認(rèn)知匱乏、不同程度負(fù)性情緒影響，多數(shù)患者普遍存在自護(hù)能力差、消極應(yīng)對等情況，影響治療及術(shù)后康復(fù)效果[7]。問題導(dǎo)向式護(hù)理模式是在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，以患者為中心、問題為導(dǎo)向施行的護(hù)理干預(yù)措施，通過詢問、提出問題、問題評估等方式，根據(jù)患者需求及現(xiàn)存問題，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)制訂相應(yīng)護(hù)理方案，在臨床取得良好效果[8]。陳珂[9]研究報(bào)道，以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式可顯著提高肝癌介入治療患者健康信念，調(diào)動治療積極性，緩解不良情緒，積極配合治療。楊叢蓮等[10]指出，問題導(dǎo)向干預(yù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者，可增強(qiáng)患者自護(hù)能力，加速術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。自護(hù)理論認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員科學(xué)護(hù)理指導(dǎo)和健康教育能最大限度協(xié)助患者克服自理缺陷，滿足自理需求，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。

近年來，隨著普外科快速康復(fù)理論的發(fā)展，自護(hù)、快速康復(fù)等問題成為賁門癌患者術(shù)后亟待解決問題[11-12]。本研究在問題導(dǎo)向式護(hù)理模式中通過床旁健康教育、專家講座、護(hù)師集體授課等形式進(jìn)行健康教育，有助于增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知度及自我護(hù)理技巧，術(shù)后通過教育展板、活動掛圖再次進(jìn)行術(shù)后自我護(hù)理指導(dǎo)，可協(xié)助患者掌握術(shù)后注意事項(xiàng)，如體位、早期活動、早期飲食、并發(fā)癥預(yù)防等，增強(qiáng)自我防護(hù)意識，充分調(diào)動患者潛能，提高自護(hù)能力，積極參與護(hù)理工作，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ESCA評分高于對照組(P<0.05)，可見問題導(dǎo)向式護(hù)理模式通過健康教育及自我護(hù)理指導(dǎo)能顯著提升患者自我護(hù)理能力。

賁門癌術(shù)后消化系統(tǒng)正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能受創(chuàng)，腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長[14]。本研究注重術(shù)后早期飲食指導(dǎo)，術(shù)后10 h開始飲水，術(shù)后24 h進(jìn)食，符合快速康復(fù)理念，有效刺激胃激素及消化液分泌，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，加快胃腸功能恢復(fù)，加之術(shù)后疼痛護(hù)理及運(yùn)動指導(dǎo)，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組(P<0.01)，提示問題導(dǎo)向式護(hù)理模式可促進(jìn)賁門癌患者術(shù)后康復(fù)。此外，賁門癌患者經(jīng)受疾病折磨，面臨手術(shù)應(yīng)激，多數(shù)患者存在不同程度焦慮、抑郁情緒，對生活失去信心，生活質(zhì)量低下[15]。問題導(dǎo)向式護(hù)理模式將患者心理狀態(tài)作為問題之一，護(hù)理中指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我放松法，如正念冥想、正念呼吸、步行冥想等，可放松心情，減輕焦慮、抑郁等情緒，改善心理健康水平，提高生活質(zhì)量及總體健康狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后HAD、QLQ-C30評分低于對照組(P<0.01)，提示問題導(dǎo)向式護(hù)理模式能改善患者不良情緒，提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，問題導(dǎo)向式護(hù)理模式應(yīng)用于賁門癌患者，可緩解患者不良情緒，提高自護(hù)能力，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。