施琳琳，劉 崗，簡 婷

(蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)日益成熟，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于多種疾病的臨床治療。但由于病種不斷增加、適應(yīng)證增多、高齡患者也不斷增多，手術(shù)方式逐漸趨于多樣化和精細(xì)化，腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)也隨之增大。患者行腹腔鏡手術(shù)期間開展全面風(fēng)險(xiǎn)評估和護(hù)理干預(yù)，對于緩解圍術(shù)期生理、心理應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)效果具有重要意義[1]。本研究對腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評估理念的FOCUS-PDCA方案，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年10月31日我院收治的96例腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診，行腹腔鏡手術(shù)；初次接受腹腔鏡手術(shù)；年齡18～75歲；無精神疾病及意識障礙，能正常溝通，可獨(dú)立或在醫(yī)護(hù)人員幫助下完成相關(guān)量表；知曉研究內(nèi)容，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：多次行開放性手術(shù)；合并嚴(yán)重心肺功能不全，不耐受腹腔鏡手術(shù)；存在凝血功能障礙；合并糖尿病、高血壓等[2]。根據(jù)患者入院時(shí)間分組。2018年10月1日～2019年10月31日48例患者納入對照組，男25例、女23例，年齡31～67(47.62±5.23)歲。2019年11月1日～2020年10月31日48例患者納入觀察組，男27例、女21例，年齡34～65(47.48±5.11)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)PDCA方案。囑患者術(shù)前禁飲食，入手術(shù)室前向患者講解注意事項(xiàng)；術(shù)中密切觀察患者生命體征，做好保溫處理，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，必要時(shí)暫停手術(shù)。①計(jì)劃(Plan)：嚴(yán)格執(zhí)行改進(jìn)方案，風(fēng)險(xiǎn)評估FOCUS-PDCA小組日常監(jiān)督方案實(shí)施情況，納入獎(jiǎng)懲條例，對積極性差、未能按照改進(jìn)方案開展腹腔鏡手術(shù)護(hù)理工作的護(hù)士，予以批評，反之予以獎(jiǎng)勵(lì)。②實(shí)施(Do)：a.腹腔鏡手術(shù)護(hù)士專項(xiàng)培訓(xùn)。組織手術(shù)室護(hù)士參加腹腔鏡專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括腹腔鏡手術(shù)理論知識和氣腹建立、穿刺針固定、術(shù)中體位管理等實(shí)踐操作技巧。聯(lián)合運(yùn)用多媒體教學(xué)和情景教學(xué)，提升護(hù)士理論知識儲(chǔ)備和術(shù)中操作技巧，通過案例分析講解腹腔鏡手術(shù)不良事件誘因及對患者的不良影響，培養(yǎng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估意識，每課時(shí)45 min，10課時(shí)/周，培訓(xùn)周期4周。培訓(xùn)后行系統(tǒng)性考核，考核由日常培訓(xùn)表現(xiàn)+理論試卷+實(shí)踐操作3個(gè)項(xiàng)目組成，分值占比3∶3∶4，考核總分100分，總分<85分或單項(xiàng)目得分<85%視為不合格，反之為合格，考核不合格護(hù)士需繼續(xù)參與1周培訓(xùn)，直至考核合格[3]。b.腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前教育與心理疏導(dǎo)。術(shù)前積極與患者及家屬溝通，了解患者受教育程度和腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識知曉程度，受教育程度低、知識知曉不足的患者，采用圖文并茂、播放動(dòng)畫短片的方式介紹腹腔鏡手術(shù)知識，囑患者有疑惑時(shí)及時(shí)提出，以免影響手術(shù)進(jìn)展；受教育程度高、熟悉腹腔鏡手術(shù)知識的患者，予以簡單介紹，入手術(shù)室前告知其手術(shù)注意事項(xiàng)。術(shù)前與患者開展2次以心理疏導(dǎo)為目的的細(xì)致交談，營造安靜舒適的交談環(huán)境，首次交談鼓勵(lì)患者敘述疾病過程和不良情緒的產(chǎn)生原因，護(hù)士全程聆聽并記錄；對首次交談?dòng)涗涍M(jìn)行總結(jié)，明確影響患者心理狀態(tài)的主要原因，據(jù)此制訂心理干預(yù)對策，第2次交談給予患者心理疏導(dǎo)。每次交談60～75 min[4]。c.手術(shù)室器械管理。設(shè)置手術(shù)器械暫放區(qū)域，電凝器械使用完畢后放置于此，電凝開關(guān)放置于醫(yī)生腳旁，既便于醫(yī)生操作，也避免了其他醫(yī)護(hù)人員誤觸而引發(fā)不良事件。設(shè)置腹腔鏡頭清洗專用保溫杯，清洗后立即蓋好保溫杯蓋[5]。d.腹腔鏡手術(shù)器械信息化清洗體系構(gòu)建。手術(shù)開始后即可通知消毒供應(yīng)中心到手術(shù)室回收器械，保證消毒供應(yīng)中心能夠做好器械清洗安排，術(shù)畢清點(diǎn)器械數(shù)量無誤后交接器械包，普通器械全自動(dòng)清洗機(jī)清洗，精密器械人工清洗，清洗后利用全自動(dòng)器械消毒機(jī)予以消毒處理，消毒后為器械打包，打包過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，打包好的器械儲(chǔ)存于器械柜，并定時(shí)消毒，禁止無關(guān)人員隨意接觸器械柜，避免造成污染。優(yōu)化器械發(fā)放路徑，途中避免器械包與其他人接觸[6]。③檢查(Check)：風(fēng)險(xiǎn)評估FOCUS-PDCA小組每周對改進(jìn)方案執(zhí)行效果進(jìn)行1次自評，觀察改進(jìn)方案實(shí)施前后腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題的改善效果。④執(zhí)行(Act):所有組員根據(jù)改進(jìn)方案實(shí)施成效提出相關(guān)建議或意見，對改進(jìn)方案中效果較好的措施予以標(biāo)準(zhǔn)化，對效果差、存在問題的措施進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)予以調(diào)整，持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)評估理念的FOCUS-PDCA方案。①發(fā)現(xiàn)(Find):回顧分析近3年我院腹腔鏡手術(shù)過程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件和急需改進(jìn)的問題，當(dāng)前患者行腹腔鏡手術(shù)過程中急需改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)問題主要包括灼傷和燙傷等手術(shù)意外損傷、手術(shù)部位感染、術(shù)中心肺功能障礙、術(shù)中體位傷、術(shù)中皮下氣腫。②組織(Organize):組建風(fēng)險(xiǎn)評估FOCUS-PDCA小組，手術(shù)室護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)度，分配任務(wù)，協(xié)調(diào)各組員工作；4名從事腹腔鏡手術(shù)護(hù)理工作5年以上的護(hù)士擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)方案實(shí)施。③澄清(Clarify):組長組織小組會(huì)議，梳理當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程，對腹腔鏡手術(shù)過程中急需改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生關(guān)鍵原因及重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行探討，明確改進(jìn)目標(biāo)。本研究設(shè)立改進(jìn)目標(biāo)包括加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理；緩解腹腔鏡手術(shù)患者生理和心理應(yīng)激反應(yīng)；保證手術(shù)安全進(jìn)行，減少腹腔鏡術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)事件。④理解(Understand)：召開小組會(huì)議，采用根本原因分析法對當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)問題的具體原因進(jìn)行分析，風(fēng)險(xiǎn)問題具體原因主要包括以下幾項(xiàng)。a.電凝筆使用后誤放在患者身體上，電極片形成回路，引發(fā)灼傷；使用高溫滅菌水浸泡腹腔鏡頭時(shí)濺至患者皮膚，進(jìn)而引發(fā)燙傷。b.缺乏系統(tǒng)性腹腔鏡手術(shù)器械清洗消毒體系，消毒不徹底，進(jìn)而引發(fā)手術(shù)部位感染。c.術(shù)中建立人工氣腹時(shí)壓力控制不當(dāng)，影響靜脈正常回流，進(jìn)而引發(fā)心肺功能障礙。d.患者手術(shù)過程中需長時(shí)間保持同一體位，手術(shù)進(jìn)展慢，手術(shù)時(shí)間延長，導(dǎo)致下肢靜脈回流速度減慢，進(jìn)而引發(fā)體位傷。e.人工氣腹建立完成后，穿刺針固定不牢，引發(fā)皮下氣腫。⑤選擇(Select)：結(jié)合腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)問題具體原因，借助中國知網(wǎng)、萬方、PubMed等國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫查詢腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)文獻(xiàn)，篩選優(yōu)質(zhì)改進(jìn)辦法，初步擬定改進(jìn)方案。由院內(nèi)資深外科醫(yī)生點(diǎn)評改進(jìn)方案可行性，予以調(diào)整優(yōu)化，最后確定改進(jìn)方案內(nèi)容包括提升手術(shù)室護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估意識和腹腔鏡術(shù)中操作技巧；重視患者術(shù)前教育和心理疏導(dǎo)；加強(qiáng)手術(shù)室器械管理；構(gòu)建科學(xué)系統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)器械清洗消毒體系，優(yōu)化器械清洗流程[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)前后空腹血糖、皮質(zhì)醇水平?？崭寡菂⒖贾?.9～6.1 mmol/L，皮質(zhì)醇參考值160～660 nmol/L。②比較兩組手術(shù)前后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分。SAS、SDS各包含20個(gè)條目，采用1～4分評分法，20個(gè)條目得分之和×1.25得標(biāo)準(zhǔn)分。SAS量表以50分為界，評分越高說明患者焦慮情緒越嚴(yán)重。SDS量表以53分為界，評分越高說明患者抑郁情緒越嚴(yán)重[8]。③比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中不良事件發(fā)生率。術(shù)中不良事件包括意外損傷、感染、心肺功能障礙、體位傷、皮下氣腫。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后空腹血糖、皮質(zhì)醇水平比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后空腹血糖、皮質(zhì)醇水平比較

2.2 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中不良事件發(fā)生率比較

3 討論

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，醫(yī)護(hù)人員常將風(fēng)險(xiǎn)視為診療過程中由不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者發(fā)生不良事件的可能性[9]。風(fēng)險(xiǎn)評估理念逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，風(fēng)險(xiǎn)評估理念不僅適用于臨床診療護(hù)工作，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類管理中也可發(fā)揮重要作用。在醫(yī)療活動(dòng)積極引入風(fēng)險(xiǎn)評估理念，一方面能有效降低患者在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生不良事件的概率，另一方面能有效提高醫(yī)療活動(dòng)開展質(zhì)量，并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)提升。張娜等[10]基于風(fēng)險(xiǎn)評估理念構(gòu)建一套腦卒中相關(guān)性肺炎護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系，該體系可幫助醫(yī)護(hù)人員快速發(fā)現(xiàn)腦卒中相關(guān)性肺炎的高風(fēng)險(xiǎn)因素，促使醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理工作更加精準(zhǔn)、便捷，可見風(fēng)險(xiǎn)評估理念在臨床中具有極高應(yīng)用價(jià)值。

FOCUS-PDCA方案由傳統(tǒng)PDCA循環(huán)發(fā)展而來，相比PDCA循環(huán)，前者對各個(gè)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行更細(xì)致、深入地了解與分析，從而提升工作質(zhì)量，該方案目前已在多種醫(yī)療活動(dòng)中廣泛應(yīng)用。周敏等[11]在耳鼻喉科擇期手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備中應(yīng)用FOCUS-PDCA方案，手術(shù)準(zhǔn)備缺陷率和手術(shù)延誤發(fā)生率均明顯下降。史芝璟等[12]將FOCUS-PDCA方案應(yīng)用于品管圈活動(dòng)質(zhì)量管理中，研究結(jié)果顯示，品管圈不規(guī)范次數(shù)由499次減少至208次，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率從70.00%提升至97.50%?？梢?，F(xiàn)OCUS-PDCA方案在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)用效果顯著。但尚無FOCUS-PDCA方案應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中護(hù)理的報(bào)道。

腹腔鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，但受多方面因素影響，患者行腹腔鏡手術(shù)過程中依然存在較高風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評估不到位、護(hù)理工作開展不當(dāng)均可導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生不良事件，不僅影響手術(shù)進(jìn)度和效果，阻礙患者術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致病情加重[13]?；陲L(fēng)險(xiǎn)評估理念的FOCUS-PDCA方案以提高腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量為主要目標(biāo)，通過發(fā)現(xiàn)-組織-澄清-理解-選擇-計(jì)劃-實(shí)施-檢查-執(zhí)行這一流程，從患者因素、醫(yī)護(hù)因素、器械管理因素等方面入手，逐步提升腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，從而確保手術(shù)順利進(jìn)行，為患者術(shù)后康復(fù)提供重要保障[14]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)患者治療期間開展基于風(fēng)險(xiǎn)評估理念的FOCUS-PDCA方案，有助于提升手術(shù)室護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估意識，降低術(shù)中不良事件發(fā)生率，患者生理與心理應(yīng)激反應(yīng)得到有效緩解，對加快手術(shù)進(jìn)度、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。