陳麗萍，馬粟瑜，張伶艷

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海市201102)

頭皮針穿刺輸液為患兒傳統(tǒng)輸液方式，該輸液方式會(huì)增加穿刺次數(shù)，造成患兒痛苦[1]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸液技術(shù)也逐漸專業(yè)化，靜脈留置針因具有操作簡(jiǎn)單、安全便捷、有效保護(hù)血管等優(yōu)勢(shì)而逐漸應(yīng)用于臨床。但由于患兒年齡較小、配合度較差、缺乏自制力等原因，留置期間會(huì)出現(xiàn)留置時(shí)間縮短、留置失敗以及靜脈炎、意外拔管、皮膚過敏等不良事件，致使留置效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期，增加患兒痛苦，對(duì)患兒家長(zhǎng)造成心理負(fù)擔(dān)，加大護(hù)理人員工作量[2-3]。循證護(hù)理結(jié)合實(shí)際問題，借助科學(xué)證據(jù)，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。相關(guān)研究顯示，循證實(shí)踐可有效預(yù)防留置針靜脈炎的發(fā)生[4-5]。本研究探討基于循證證據(jù)的改良策略在患兒靜脈留置針輸液維護(hù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院輸液室2020年1月1日～12月31日收治的1536例輸液患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合靜脈留置針使用標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②患兒完全不配合。隨機(jī)分為對(duì)照組736和觀察組800例。對(duì)照組男412例(55.98%)、女324例(44.02%)，年齡(6.35±1.21)歲，體重(24.26±3.45)kg；觀察組男456例(57.00%)、女344例(43.00%),年齡(6.44±1.14)歲，體重(24.12±3.51)kg。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)原則，患兒家長(zhǎng)對(duì)本次研究知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。護(hù)理人員做好日常監(jiān)測(cè)、更換、消毒等，告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng)并及時(shí)解答疑問等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證證據(jù)的改良策略。①建立循證小組：成員包括1名護(hù)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、接受過臨床循證實(shí)踐系統(tǒng)培訓(xùn)的人員1名及輸液中心全體護(hù)士。②加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)溝通：了解患兒基本信息，介紹此次研究的目的和重要性。采用溝通與提問的方法評(píng)估家長(zhǎng)靜脈留置針輸液相關(guān)知識(shí)知曉率等。此外，循證小組負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)人員現(xiàn)場(chǎng)觀察輸液中心護(hù)士行為，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行留置針維護(hù)知識(shí)測(cè)試，主要包括用藥前是否檢查醫(yī)療用藥及藥物是否符合滅菌標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)并發(fā)癥處理能力、靜脈留置針沖管及封管操作等。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)與分析靜脈留置針維護(hù)效果不佳患兒：首先查閱小兒靜脈留置針維護(hù)的相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，分析導(dǎo)致靜脈留置針輸液維護(hù)中出現(xiàn)不良事件的原因；評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制訂基于循證證據(jù)的干預(yù)措施，同時(shí)將收集好的資料交給科室醫(yī)生和專家進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合醫(yī)生、專家的意見制訂改良策略；根據(jù)評(píng)估結(jié)果及現(xiàn)狀，主要從自我管理、護(hù)士行為轉(zhuǎn)變管理、完善工作流程、完備硬件設(shè)施等方面實(shí)施改良措施。④自我管理：引導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)積極參與靜脈留置針輸液維護(hù)及管理，指導(dǎo)其掌握相關(guān)知識(shí)，如靜脈留置針輸液的利與弊、區(qū)分正常情況和異常情況、輸液期間穿脫衣物的方法等，告知患兒及家長(zhǎng)遇到異常情況立刻聯(lián)系護(hù)士。⑤護(hù)士行為轉(zhuǎn)變管理：對(duì)護(hù)士進(jìn)行日常維護(hù)、并發(fā)癥識(shí)別及處理等培訓(xùn)，循環(huán)授課，確保護(hù)士掌握相關(guān)理論知識(shí)，并制作外滲、靜脈炎等并發(fā)癥識(shí)別小卡片，方便護(hù)士識(shí)別并進(jìn)行對(duì)照，邀請(qǐng)感染科專家講授常見菌落、手衛(wèi)生不到位的危害。⑥規(guī)范輸液室靜脈留置針輸液維護(hù)工作流程：制作靜脈留置針置入與維護(hù)流程、不良事件如藥物外滲等處理流程、居家護(hù)理表，制訂靜脈留置針日評(píng)估清單，追蹤發(fā)生靜脈留置針相關(guān)并發(fā)癥患兒，將上述內(nèi)容納入培訓(xùn)考核中。⑦完備硬件設(shè)施：嚴(yán)禁一次性無(wú)菌物品混放，并將有效期明確標(biāo)明在儲(chǔ)納盒上，強(qiáng)化護(hù)士取用時(shí)核對(duì)有效期的行為及意識(shí)。兩組均連續(xù)干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療依從性。完全依從：患兒完全接受醫(yī)生制訂的治療方案以及各項(xiàng)護(hù)理措施，無(wú)哭鬧現(xiàn)象；部分依從：患兒部分接受醫(yī)生制訂的治療方案及部分護(hù)理措施；不依從：患兒完全不配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理措施，哭鬧嚴(yán)重。總依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組靜脈留置針留置時(shí)間。③比較兩組不良事件發(fā)生情況，主要包括意外脫管、堵管、靜脈炎、藥物滲出等。④比較兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度。對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)士穿刺能力、靜脈留置針固定技巧、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、靜脈留置針維護(hù)知識(shí)講解等，按照4級(jí)評(píng)分法，分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較 見表1。

表1 兩組治療依從性比較[例(%)]

2.2 兩組靜脈留置針留置時(shí)間比較 觀察組靜脈留置針留置時(shí)間為(69.12±7.05)h、對(duì)照組靜脈留置針留置時(shí)間為(58.74±6.15)h，兩組留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.634，P<0.001)。

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度情況比較 見表3。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

靜脈留置針輸液是臨床患兒常見用藥途徑，由于兒童外周靜脈細(xì)小、配合度較低、血管壁通透性高等原因，致使穿刺次數(shù)增多，舒適度下降，留置針維護(hù)難度較大，其外周靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[6-7]。隨著人們對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高，臨床對(duì)靜脈留置針輸液的護(hù)理也越來越規(guī)范及細(xì)化。循證護(hù)理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理，通過在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用科學(xué)性證據(jù)來提高護(hù)理質(zhì)量。相關(guān)文獻(xiàn)表明，靜脈留置針維護(hù)中應(yīng)用循證護(hù)理可顯著提高穿刺成功率，減少患者痛苦[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總依從率高于對(duì)照組(P<0.01)，靜脈留置針留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，表明基于循證證據(jù)的改良策略可提高患兒治療依從性，并延長(zhǎng)靜脈留置針輸液留置時(shí)間。隨著無(wú)針輸液的普及，外周靜脈留置針成為患兒的主要輸液工具，相關(guān)指南對(duì)靜脈治療提供了實(shí)際指導(dǎo)，但由于輸液中心患者多、環(huán)境嘈雜，患兒年齡小等因素，導(dǎo)致護(hù)士工作量大，對(duì)靜脈留置針輸液維護(hù)知識(shí)學(xué)習(xí)及理解不夠[10-11]。此外，患兒活潑好動(dòng)，伴隨靜脈留置針穿刺部位不適、疼痛引起的緊張情緒等，會(huì)出現(xiàn)自行拔除情況[12]。針對(duì)上述情況，基于循證證據(jù)的改良策略不僅加強(qiáng)對(duì)護(hù)士行為轉(zhuǎn)變管理，還對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行積極引導(dǎo)，使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高患兒治療依從性，延長(zhǎng)靜脈留置針輸液留置時(shí)間。對(duì)于靜脈留置針輸液維護(hù)，臨床護(hù)理措施較多，如給予ABC分析法的靜脈留置針維護(hù)、細(xì)節(jié)維護(hù)、家庭自我管理干預(yù)等，但應(yīng)用效果差異較大。循證證據(jù)護(hù)理是將當(dāng)前最佳的臨床證據(jù)應(yīng)用在護(hù)理服務(wù)中。多項(xiàng)資料顯示，基于循證實(shí)踐下的護(hù)理能顯著提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用[13-14]?；谘C證據(jù)的改良策略更具有科學(xué)性，在前期分析及評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行完善、改良，如完善工作流程、完備硬件設(shè)施，以及為護(hù)士制作外滲、靜脈炎等并發(fā)癥識(shí)別卡片等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，提示基于循證證據(jù)的改良策略可有效預(yù)防患兒靜脈炎、意外堵管等不良事件的發(fā)生。經(jīng)臨床實(shí)踐，基于循證證據(jù)的改良策略可使護(hù)理工作更加規(guī)范、科學(xué)化，從而提高患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度[15-16]。但循證護(hù)理不應(yīng)該是一成不變的，臨床循證證據(jù)在更新變化中，護(hù)理人員需不斷學(xué)習(xí)改進(jìn)并及時(shí)調(diào)整策略，以應(yīng)對(duì)不同的護(hù)理需求[17]。

綜上所述，患兒靜脈留置針輸液維護(hù)中應(yīng)用基于循證證據(jù)的改良策略，可提高治療依從率，延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間，減少不良事件，提高患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意度，臨床應(yīng)用價(jià)值高。