柴 霞，龐彥麗，栗 超

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012)

心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病造成心肌充盈或射血功能損害,心肌排血量不能滿足機(jī)體組織新陳代謝,從而引起肺循環(huán)、體循環(huán)障礙及臟器組織血流灌注量不足等癥狀[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為患者伴有呼吸障礙、體力活動受限和液體潴留,還有生存時(shí)間縮短、運(yùn)動耐受性降低等特點(diǎn)，屬于致死致殘率較高的疾病[3]。目前臨床治療目標(biāo)是緩解患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力，從而降低病死率[4-5]。有研究表明，聚焦解決護(hù)理模式注重對患者的尊敬與愛護(hù)，將患者感受放在第一位，同時(shí)根據(jù)患者病情，對其適時(shí)調(diào)整護(hù)理[6]。本研究探討了聚焦解決模式對心力衰竭患者生活質(zhì)量、自我效能、服藥依從性的影響，對臨床護(hù)理有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年7月1日～9月30日在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管第二病區(qū)確診心力衰竭的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無意識功能障礙，可以及時(shí)順利完成干預(yù)和評估者；③對本次研究知情并認(rèn)同且自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭者；②過往有精神疾病史或有認(rèn)知功能障礙者；③存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥者；④依從性差或難以溝通者。采用普通人口資源調(diào)研表，通過自制量表獲取患者基本資料，包含性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、月收入、病情等。將2021年7月1日～8月15日48例患者設(shè)為對照組，男26例、女22例，年齡38～71(54.4±1.3)歲；受教育程度：初中及以下17例(35.4%)，中專/高中23例(47.9%)，大專及以上8例(16.7%)；月收入：<3000元9例(18.8%)，3000～5000元22例(45.8%)，>5000元17例(35.4%)；不在職22例(45.8%)，在職26例(54.2%)；已婚34例(70.8%)，其他(離異/喪偶/未婚)14例(29.2%)；心功能分級：Ⅱ級8例(16.7%)，Ⅲ級25例(52.1%)，Ⅳ級15例(31.2%)。將2021年8月16日～10月31日48例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，男28例、女20例，年齡42～69(59.2±1.4)歲；受教育程度：初中及以下19例(39.6%)，中專/高中19例(39.6%)，大專及以上10例(20.8%)；月收入：<3000元10例(20.8%)，3000～5000元21例(43.8%)，>5000元17例(35.4%)；不在職23例(47.9%)，在職25例(52.1%)；已婚35例(72.9%)，其他(離異/喪偶/未婚)13例(27.1%)；心功能分級：Ⅱ級8例(16.7%)，Ⅲ級21例(43.8%)，Ⅳ級19例(39.5%)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對照組住院期間給予心內(nèi)科常規(guī)治療、護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容主要涉及膳食指南、藥物指導(dǎo)、知識講座、體育訓(xùn)練、自我監(jiān)測等,表現(xiàn)形式主要為口頭、文本、錄像等,干預(yù)時(shí)間從入院當(dāng)天到患者出院前,每2 d進(jìn)行1次,每次30 min,共6次。①尋找問題：由護(hù)士與患者及家屬充分溝通，查閱患者相關(guān)診療及護(hù)理記錄，通過引導(dǎo)啟發(fā)的方式幫助患者表達(dá)內(nèi)心想法，鼓勵患者提問，并針對問題采取積極應(yīng)對措施，詢問其有無成功解決問題的經(jīng)驗(yàn)。②構(gòu)建解決方案：通過收集患者問題及需求，根據(jù)患者情況制訂相應(yīng)方案，采用預(yù)設(shè)方式告知患者此護(hù)理方式的影響，接受患者對該方法可行性的反饋；通過此種方式，建立患者對自身疾病的認(rèn)知，提高自護(hù)能力，利于提高患者對治療的信心。③動態(tài)調(diào)整方案：針對實(shí)施過程中出現(xiàn)的個(gè)別情況或意外情況，應(yīng)重新評估，并深入探討，重新確立目標(biāo)。④及時(shí)反饋：醫(yī)護(hù)人員對患者具體實(shí)施情況及方案完成度給予正面評價(jià)，以肯定和鼓勵為主，提高患者積極主動性。反饋過程使患者更加自信，并有助于出院后管理。⑤共同參與：對完成度不高的患者，護(hù)士應(yīng)找出問題并分析，傾聽患者主訴，幫助其妥善解決，從而提高完成度。⑥總結(jié)記錄：對患者接受程度及方案執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查并記錄。⑦持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)患者實(shí)際情況制訂下一階段目標(biāo)，并根據(jù)反饋結(jié)果，不斷改進(jìn)目標(biāo)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前評價(jià)兩組生活質(zhì)量、自我效能、服藥依從性，干預(yù)2周后再評價(jià)1次。①生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評估患者生活質(zhì)量，主要從社會關(guān)系、體力限制、疾病狀況、心理情緒4個(gè)維度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越低。②自我效能：采用一般自我效能感量表(GSES)評估患者自我效能感，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感越高。③服藥依從性：詢問并記錄患者用藥情況及是否遵循醫(yī)囑。研究者在干預(yù)前期(基線調(diào)查)和干預(yù)2周后(終末調(diào)查)分別進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，并比較患者日?；顒?、自我效能、服藥依從性。干預(yù)前后各發(fā)放96份問卷，實(shí)際有效回收率均為100%。分為完全依從、部分依從、不依從，服藥總依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MLHFQ評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后MLHFQ評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后GSES評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GSES評分比較(分，

2.3 兩組服藥依從性情況比較 見表3。

表3 兩組服藥依從性情況比較[例(%)]

3 討論

在現(xiàn)代生物學(xué)-心理-社會醫(yī)學(xué)模型下，聚焦解決模式是在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上，創(chuàng)造更加合理、全面和尊重患者的護(hù)理干預(yù)模型[7]；整個(gè)干預(yù)流程易被患者接納和認(rèn)同，更能激勵患者積極參與自我管理。心力衰竭患者對治療的恐懼感較重，而目前的治療重點(diǎn)是延緩心力衰竭發(fā)展進(jìn)程和降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。聚焦解決模式采用標(biāo)準(zhǔn)化、針對性心理健康教育形式，指導(dǎo)患者在飲食、運(yùn)動、自我監(jiān)測等方面積極配合，從而形成健康生活方式，通過有效自我管理，逐漸改變不良行為習(xí)慣，改善生活質(zhì)量。因此，通過對心力衰竭患者自我管理情況和處理方法中相對薄弱環(huán)節(jié)的基線問卷調(diào)查，針對患者病癥開展教學(xué)與輔導(dǎo)，利用聚焦解決模式對心力衰竭患者給予全面、系統(tǒng)化、針對性護(hù)理干預(yù)措施及心理支持，通過尋找問題、構(gòu)建解決方案、動態(tài)調(diào)整方案、及時(shí)反饋、共同參與、總結(jié)記錄、持續(xù)改進(jìn)7個(gè)部分與患者建立良好關(guān)系，取得患者信任，最終達(dá)到良性循環(huán)[9]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組MLHFQ各維度評分及總分均低于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)。這是因?yàn)榫劢菇鉀Q模式是以患者為中心的干預(yù)模式，根據(jù)患者問題和自身情況，與患者及家屬充分溝通，不僅增加了患者及家屬參與度，還根據(jù)患者個(gè)人情況設(shè)定了個(gè)性化、可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)充分調(diào)動本身潛在動能和正面力量，積極參與行為改變，提高自我效能感。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組GSES評分高于干預(yù)前(P<0.01)，且高于對照組(P<0.01)。分析原因可能是聚焦解決模式使患者能夠掌握更多自我護(hù)理技能，提高了健康意識，患者對自身生活狀況更加關(guān)注，護(hù)理質(zhì)量逐步提升[10]。另外，實(shí)驗(yàn)組服藥總依從率高于對照組(P<0.05)。分析原因可能是兩組患者無論是心理情緒還是社會關(guān)系方面都優(yōu)于干預(yù)前，并且實(shí)驗(yàn)組改善更為明顯，服藥依從性也隨之提高。干預(yù)初始階段，通過讓患者描述問題，我們可以更深入地了解患者當(dāng)前存在的問題；在目標(biāo)構(gòu)建階段，與患者及家屬充分溝通，增加其參與度，設(shè)定了個(gè)性化、可完成的目標(biāo)；探索例外可以激發(fā)患者潛力，幫助患者增強(qiáng)治療信心；在實(shí)施反饋的同時(shí)，能夠根據(jù)患者目前情況，不斷調(diào)整其能夠達(dá)成的目標(biāo)。及時(shí)反饋評價(jià)結(jié)果，使患者從微小改變開始，逐步提高依從性；在評估進(jìn)展階段中，當(dāng)患者達(dá)成階段性目標(biāo)時(shí)，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷改進(jìn)，同時(shí)，研究團(tuán)隊(duì)和患者共同關(guān)注各種監(jiān)測指標(biāo)的變化，使患者有強(qiáng)烈參與感、被尊重感和被關(guān)注感，從而增加患者主觀能動性，提高依從性。

綜上所述，對心力衰竭患者采取聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高患者生活質(zhì)量、自我效能及服藥依從性，讓患者在思想上更加堅(jiān)定治療信心。聚焦解決模式護(hù)理是一種有實(shí)用價(jià)值的護(hù)理方法，并且已經(jīng)在臨床展現(xiàn)發(fā)展前景，值得推廣。