劉曉華，李衛(wèi)峰，李文娟，張加秀，劉春琴

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250014；2.平邑縣中醫(yī)醫(yī)院；3.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

結(jié)直腸癌(CRC)是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率居各類惡性腫瘤第2位[1]。目前臨床主要采取手術(shù)切除和術(shù)后輔以化療進(jìn)行治療。但化療在改善癥狀、控制腫瘤進(jìn)展的同時對患者心理狀態(tài)有不良影響。有研究證實，CRC患者在化療期間易出現(xiàn)焦慮、抑郁、疲乏及生存質(zhì)量下降等問題[2-3]。焦慮、抑郁等不良心理會加重患者化療不良反應(yīng)，降低其治療依從性與生存質(zhì)量，甚至影響患者生存期[4]。如何提高CRC化療患者自我管理水平，減少不良心理的發(fā)生，提高生存質(zhì)量是臨床護(hù)理工作的重點。賦能理論是將自我管理能力授權(quán)個體，幫助個體發(fā)掘內(nèi)在潛能而主動開展自我管理，對自我健康負(fù)責(zé)[5]。目前賦能理論多應(yīng)用于糖尿病、心血管疾病、精神疾病等患者的健康教育中，是支持患者參與疾病自我管理的有效策略，但其在CRC化療患者中的應(yīng)用研究較少，且賦能教育干預(yù)研究形式單一，賦能干預(yù)者多以護(hù)士為主導(dǎo)，缺乏腫瘤科、營養(yǎng)科及精神心理科等多學(xué)科參與[6-8]。有研究證實，多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作的健康教育干預(yù)能有效改善多種慢性疾病患者的臨床結(jié)局[9-10]?；诖?，本研究以CRC化療患者為研究對象，探討基于賦能理論的多學(xué)科協(xié)作健康教育對CRC化療患者的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～12月31日濟(jì)南市某三甲醫(yī)院腫瘤科CRC化療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；③確定術(shù)后進(jìn)行輔助化療者，化療方案是以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的Capeox方案；④預(yù)計化療周期≥4個周期，預(yù)期生存期≥3個月；⑤患者病情穩(wěn)定，自愿參加并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙或正在服用抗精神疾病藥物者；②伴嚴(yán)重心、腦等重要臟器疾病或其他惡性腫瘤患者。采用G*Power3.1.9.7計算樣本量，選擇重復(fù)測量、組內(nèi)-組間交互效應(yīng)統(tǒng)計方法，效應(yīng)量設(shè)為中等值0.25，統(tǒng)計檢驗力(1-β)為0.9，經(jīng)計算所需的樣本量為兩組所需研究對象共46例，考慮30%樣本流失，擴(kuò)大樣本為60例。本研究采用連續(xù)入組的方式共納入60例CRC化療患者。其中2020年6月1日～9月30日30例患者為對照組，男18例、女12例，年齡(65.80±7.59)歲；婚姻狀況：已婚29例，未婚及其他1例；受教育程度：初中及以下23例，高中及中專5例，大專及以上2例；經(jīng)濟(jì)狀況：<3000元/月24例，3000～4999元/月5例，≥5000元/月1例；工作狀況：在職8例，退休22例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期12例，Ⅲ～Ⅳ期18例。2020年10月1日～12月31日30例患者為觀察組，男23例、女7例，年齡(61.67±11.49)歲；婚姻狀況：已婚30例，未婚及其他0例；受教育程度：初中及以下19例，高中及中專2例，大專及以上9例；經(jīng)濟(jì)狀況：<3000元/月18例，3000～4999元/月5例，≥5000元/月7例；工作狀況：在職11例，退休19例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期11例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有納入患者對本研究均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育。護(hù)理小組采用健康教育路徑在入院24 h內(nèi)實施一對一健康教育，包括疾病知識、化療不良反應(yīng)預(yù)防和處理、營養(yǎng)與心理指導(dǎo)等。出院時進(jìn)行健康教育并定期電話隨訪，每個月1次，共3個月，隨訪內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、疾病監(jiān)測等情況。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實施基于賦能理論的多學(xué)科協(xié)作健康教育。①組建多學(xué)科健康教育小組。團(tuán)隊由3名腫瘤科醫(yī)生、5名護(hù)士、1名營養(yǎng)師、1名心理治療師組成。腫瘤科護(hù)士長負(fù)責(zé)團(tuán)隊運行與管理，腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病治療、疾病專業(yè)知識指導(dǎo)；腫瘤科護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育隨訪與指標(biāo)評估；心理治療師負(fù)責(zé)引導(dǎo)患者了解自己的心理狀態(tài)以及心理問題的咨詢、監(jiān)測和指導(dǎo)；營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)測與指導(dǎo)營養(yǎng)計劃。②制訂干預(yù)方案。本研究以賦能理論為指導(dǎo)，聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式，小組成員通過查閱文獻(xiàn)、專家咨詢、頭腦風(fēng)暴等方法，結(jié)合CRC化療患者的特點制訂教育方案。向患者講授賦能理論下多學(xué)科健康教育的理念、原則與意義，取得患者理解與配合。③實施干預(yù)方案。第1階段為入院24 h內(nèi)，多學(xué)科會議1次，30～40 min。明確目前患者的CRC疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)、自我管理能力水平，確立健康問題，協(xié)助設(shè)立自我管理目標(biāo)。小組成員通過事先小組談?wù)?、分析病歷資料，掌握患者情況。邀請患者參加多學(xué)科會議，通過開放式訪談，引導(dǎo)性提問：您對結(jié)直腸癌的了解程度及態(tài)度？您在治療過程中遇到較為困難的事情是什么？為此，您曾嘗試做過哪些改變？評估患者CRC知識水平、心理狀態(tài)、自我管理行為現(xiàn)狀。然后心理治療師鼓勵患者宣泄情緒，給予情感支持，引導(dǎo)患者總結(jié)其產(chǎn)生心理困擾的原因(如化療引起各種不良反應(yīng)、癌癥等于死亡、家庭支持差等)，激發(fā)其自我管理的責(zé)任感。小組成員采用討論的形式引導(dǎo)患者針對自身問題制訂改善心理困擾的目標(biāo)(如改變消極認(rèn)知、調(diào)整膳食和監(jiān)測病情等)。第2階段為住院期間，面對面賦能多學(xué)科教育1次，20～30 min。多學(xué)科小組成員向患者提供CRC化療的自我管理知識，引導(dǎo)患者制訂相應(yīng)計劃，協(xié)助完成自我承擔(dān)的健康目標(biāo)。根據(jù)心理困擾產(chǎn)生的不同原因，多學(xué)科小組成員分別從不同學(xué)科提供專業(yè)性健康指導(dǎo)，如針對消極疾病認(rèn)知，由心理治療師引導(dǎo)患者樹立積極信念；針對營養(yǎng)改善，由營養(yǎng)師指導(dǎo)患者及家屬如何進(jìn)行三餐食物選擇、搭配、進(jìn)餐時間及餐后活動安排等；針對疾病知識缺乏與病情監(jiān)測，由腫瘤科醫(yī)生和護(hù)士向患者進(jìn)行CRC知識健康教育和案例分享等，傳遞自我管理的知識與技能。在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者制訂相應(yīng)計劃，并定期進(jìn)行自我評價，目標(biāo)實現(xiàn)不理想時引導(dǎo)其查找原因，及時調(diào)整，強(qiáng)化信心和健康行為。第3階段為出院3～4周，電話訪談2次，每次15～20 min。督促患者執(zhí)行計劃，調(diào)動其參與主動性。第4階段為化療第2個周期住院期間，多學(xué)科小組會議1次，20～30 min。了解患者執(zhí)行計劃的情況及實施過程中遇到的困難與阻力，針對性給予幫助和指導(dǎo)，進(jìn)一步支持患者實施自我管理計劃。第5階段為化療第2個周期出院的3～4周，電話訪談1次，15～20 min。了解患者自我管理情況，督促患者執(zhí)行計劃，調(diào)動其參與積極性。第6階段為化療第3個周期住院期間，多學(xué)科小組會議1次，20～30 min。小組成員引導(dǎo)患者總結(jié)自我管理取得的進(jìn)步，予以充分肯定，共同分析當(dāng)前方案尚存的不足，商討調(diào)整方案，完善后督導(dǎo)其執(zhí)行。第7階段為化療第3個周期出院期間3～4周，電話訪談1次，15～20 min。了解調(diào)整方案執(zhí)行情況，采用激勵性語言鼓勵與肯定自我管理行為的變化，強(qiáng)調(diào)堅持的重要性。第8階段為化療第4個周期住院期間，多學(xué)科會議1次，15～20 min。小組成員引導(dǎo)患者評估自我管理目標(biāo)達(dá)成度，總結(jié)自我管理過程中身心積極變化，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)鞏固當(dāng)前健康管理模式及堅持的重要性。

1.3 評價指標(biāo) 分別于術(shù)后首次化療時(T0)、第4次化療周期24 h內(nèi)(T1)采用凱勒斯心理困擾量表(K10)與歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)對兩組患者進(jìn)行評估比較。K10由Kessler和Mroczek編制，用于評估人群心理狀況危險性與心理困擾程度，共10個條目，各條目評分1～5分，1分表示“幾乎沒有”，5分表示“所有時間”，將所得分值相加，得分越高表明心理困擾程度越嚴(yán)重。其中K10總分≥16分表示存在中重度心理困擾[11]。該量表Cronbach′s α為0.801，重測信度為0.703，具有良好的信效度[12]。EORTC QLQ-C30由歐洲癌癥研究和治療組織開發(fā)，評估癌癥患者的生活質(zhì)量，共30個條目，分15個領(lǐng)域，包括5個功能項目(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能，社會功能)，9癥狀項目(疲倦、疼痛、惡心嘔吐、失眠、氣促、食欲、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)和1個總健康狀況，評分后轉(zhuǎn)化為0～100分。功能項目和總健康狀況得分越高表明生活質(zhì)量越好；癥狀項目得分越高說明生活質(zhì)量越差。中文版EORTC QLQ-C30 量表各維度Cronbach′s α均在0.700以上(除認(rèn)知功能以外)，重測信度為0.733～0.897，具有良好的信效度[13]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間K10評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間K10評分比較(分，

2.2 兩組不同時間EORTC QLQ-C30評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間EORTC QLQ-C30評分比較(分，

3 討論

本研究結(jié)果顯示，基于賦能理論的多學(xué)科協(xié)作健康教育相較于常規(guī)健康教育而言，降低了CRC患者在化療期間的心理困擾水平，且隨著干預(yù)時間延長，結(jié)直腸癌化療患者心理困擾改善明顯。與劉玉芬等[14]將賦能教育應(yīng)用于直腸癌手術(shù)患者中的研究結(jié)果基本一致。分析原因：傳統(tǒng)健康教育以灌輸方式進(jìn)行，患者及家屬被動接受疾病知識，主觀能動性不足，導(dǎo)致教育效果不佳。而賦能教育通過強(qiáng)化患者的疾病知識水平及自我護(hù)理能力進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，讓患者主觀上想要改善，積極配合臨床干預(yù)內(nèi)容，改善患者預(yù)后。另外，本研究聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式，團(tuán)隊成員從不同學(xué)科知識領(lǐng)域?qū)RC化療患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，協(xié)同患者尋求解決問題的方法，增強(qiáng)其治療的參與感，減輕對疾病的無助感，緩解負(fù)性情緒。在患者自我管理的過程中，小組成員引導(dǎo)患者執(zhí)行自我發(fā)現(xiàn)計劃的不足-實時調(diào)整-實時改進(jìn)的健康管理模式，并對患者的進(jìn)步予以鼓勵，以其內(nèi)在潛能，提高自我應(yīng)對能力，有效緩解焦慮、抑郁情緒。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量多項維度均改善，說明基于賦能理論的多學(xué)科協(xié)作健康教育能夠有效提高CRC化療患者的生存質(zhì)量。杜湜等[15]研究結(jié)果顯示，賦能教育模式可顯著提高潰瘍性結(jié)腸炎患者的生活質(zhì)量。劉玉芬等[14]發(fā)現(xiàn)賦能教育可有效提高直腸癌手術(shù)患者的生存質(zhì)量。分析原因：多學(xué)科健康教育小組成員從不同學(xué)科領(lǐng)域輔以專業(yè)知識、技能的指導(dǎo)，拓寬了患者知識儲備和實踐能力，引導(dǎo)患者建立自我主體意識，激發(fā)其自我管理的責(zé)任感，發(fā)揮內(nèi)在潛能進(jìn)行自我管理，進(jìn)而提高疾病管理能力和生活質(zhì)量。另外，在實施計劃過程中小組成員給予患者情感支持、同伴支持、心理支持，并給予肯定、鼓勵，更好地完成自我賦能，使患者積極應(yīng)對，生活質(zhì)量得到相應(yīng)提高。

綜上所述，基于賦能理論的多學(xué)科協(xié)作健康教育應(yīng)用于CRC化療患者，可有效降低患者心理困擾水平，改善其生活質(zhì)量。本研究不足之處：采用非同期對照的類實驗研究設(shè)計，納入樣本量偏少，且僅評估CRC患者心理困擾與生存質(zhì)量狀況改善的短時效果，今后仍需RCT隨機(jī)對照研究，增加樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)一步檢驗基于賦能理論的多學(xué)科健康教育對CRC化療患者的中長期改善效果。