路 明，楊 博，劉 揚，王 慧，洪 文，黃克林，劉 青

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肛腸科,烏魯木齊 830054）

我國人群中肛門失禁的發(fā)病率約為7.1%，老年人群所占的比例約為8.5%[1-3]。肛門失禁由先天、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷（包括外傷、產(chǎn)后創(chuàng)傷、肛周手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷）等原因造成的[4-5]。不同原因?qū)е碌母亻T失禁類型的表現(xiàn)不同，對應的治療方式、效果也不同。臨床中發(fā)病率最高的是肛門括約肌損傷和腰骶神經(jīng)損傷造成的肛門失禁。由于肛門失禁病情嚴重，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，故改善肛門失禁問題，對提升患者生活質(zhì)量極為重要。豬因其解剖學、神經(jīng)生物學、心臟血管系統(tǒng)、胃腸道及基因組相似度等方面更接近于人類，可作為理想的疾病動物模型[6-9]。本研究通過改良肛門括約肌折疊術(shù)對小型豬肛門失禁模型進行治療，觀察術(shù)后小型豬肛門失禁的改善情況，進一步驗證改良肛門括約肌折疊術(shù)的效果和應用前景。

1 材料與方法

1.1 實驗動物與分組健康巴馬小型豬（新疆天康畜牧科技有限公司，編號：20201016），月齡（4.2±0.2）月，體重（19.58±1.73）kg，雌性14 只，雄性6 只，共20 只，普通級飼養(yǎng)。按隨機數(shù)字表法分為骶神經(jīng)損傷組、括約肌離斷組，每組各10 只。骶神經(jīng)損傷組采用骶骨神經(jīng)區(qū)注射高濃度羅哌卡因的方式構(gòu)建小型豬肛門失禁模型[10-11]。當小型豬出現(xiàn)無法自行控制排便，排便頻次超過10次時造模成功。括約肌離斷組采用肛門括約肌離斷法構(gòu)建小型豬肛門失禁模型。兩組術(shù)后正常飼養(yǎng)2 周后行改良肛門括約肌折疊術(shù)。術(shù)后4 周取括約肌組織行病理學檢查。實驗過程中對動物的處置符合中華人民共和國科學技術(shù)部2006年頒布的《關(guān)于善待實驗動物的指導性意見》標準[12]。

1.2 小型豬肛門失禁模型的手術(shù)方法將兩組小型豬麻醉前10 min 肌肉注射20 mg/kg硫酸阿托品；5 mg/kg舒泰50 與0.08 mL/kg 速眠新按1∶1 混合后進行肌肉注射麻醉。（1）括約肌離斷組：麻醉起效后行右側(cè)臥位，肛周備皮，清潔消毒鋪巾，括約肌組織斷裂處局部注射利多卡因與0.9%生理鹽水1∶1 稀釋液，切開已愈合皮膚，用小彎鉗鈍性分離皮下組織，尋找括約肌的斷端，2-0 愛惜康縫合線行括約肌連續(xù)折疊縫合行括約肌加固緊縮。縫合時保持肛門松緊適當，不能因張力過大形成肛門狹窄。手術(shù)結(jié)束后，絲線縫合肛周皮膚組織，切除肛周松弛多余的皮膚，保持創(chuàng)面整齊，利于創(chuàng)面愈合。（2）骶神經(jīng)損傷組：麻醉起效后行右側(cè)臥位，肛周備皮，清潔消毒鋪巾，給予肛周3點、9 點位置距肛緣1 cm 處局部注射利多卡因與0.9%生理鹽水1∶1 稀釋液，同一位置做長約2 cm 放射狀切口，用小彎鉗鈍性分離皮下組織，組織剪銳性分離肛門括約肌，2-0 愛惜康縫合線對括約肌連續(xù)折疊縫合行括約肌加固緊縮，縫合時保持肛門松緊適當，不能因張力過大形成肛門狹窄。

1.3 主要觀察指標及檢測方法

1.3.1 兩組小型豬排便頻次、大便控制情況檢測觀察測定兩組小型豬術(shù)后第1、2、3、7 天、術(shù)后2 周的排便頻次、大便控制情況。

1.3.2 直腸肛管靜息壓[13]變化情況測定手術(shù)前后兩組小型豬肛管靜息壓，操作如下：固定各組動物，完成MMS 胃腸動力檢查儀[荷蘭，MMS 胃腸動力學檢查系統(tǒng)（肛腸動力），型號Solar Gl]初始化，測壓管注水、調(diào)零，經(jīng)肛門插入測壓管3 cm，按“取值鍵”讀取數(shù)值，采用定點牽拉法，分別記錄每1 cm 處的數(shù)據(jù)，共記3次，取平均值。

1.3.3 術(shù)后括約肌組織形態(tài)學觀察術(shù)后4 周取兩組小型豬肛門括約肌組織，用10%甲醛溶液固定，酒精脫水，二甲苯透明石蠟包埋、切片，脫蠟水化，HE試劑盒染色，流水沖洗，烘片0.5 h，采用光學顯微鏡觀察HE染色結(jié)果。

1.3.4 手術(shù)前后血液指標的測定手術(shù)前后第1、2、3、7天及2周抽取兩組小型豬靜脈血，對白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C-反應蛋白水平等進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組小型豬排便頻次、大便控制情況比較兩組術(shù)后麻醉清醒后均給予正常飼養(yǎng)，括約肌離斷組術(shù)后第1天排便頻次及自控大便情況無變化，術(shù)后第2、3、7 天、2 周較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后排便次數(shù)明顯減少，能夠自行控制排便，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。骶神經(jīng)損傷組術(shù)后第1、2、3、7 天、2 周均較術(shù)前排便頻次及自控大便情況無明顯改變。術(shù)后排便頻次無明顯變化，不能自行控制排便，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組小型豬排便情況（±s，次）

表1 兩組小型豬排便情況（±s，次）

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

時間術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第7天術(shù)后第2周骶神經(jīng)損傷組5.50+1.07 5.10±0.91 4.80±1.03 4.50±0.72 4.40±1.06 4.30±1.03括約肌離斷組5.30±1.05 4.80±0.95 4.05±1.02*3.10±0.89*2.70±0.85*2.40±0.83*

2.2 兩組小型豬肛管靜息壓結(jié)果比較骶神經(jīng)損傷組術(shù)后肛管靜息壓（16.83±3.18）mmHg 與術(shù)前（11.26±3.43）mmHg 比較顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.36，P<0.05)；括約肌離斷組術(shù)后肛管靜息壓（26.25±4.01）mmHg 與術(shù)前（15.35±2.38）mmHg 比較顯著增高，差異具有統(tǒng)計學意義（t=20.47，P<0.05）。

2.3 兩組小型豬括約肌組織形態(tài)學結(jié)果比較括約肌損傷組肛門括約肌組織形態(tài)結(jié)構(gòu)與正常肛門括約肌組織形態(tài)結(jié)構(gòu)相似，肌纖維連續(xù)完整，括約肌厚度、固有層厚度、肌纖維數(shù)量均接近正常；骶神經(jīng)損傷組肛門括約肌組織形態(tài)與正常的括約肌結(jié)構(gòu)差異較大，括約肌全層變薄，固有層結(jié)締組織變厚，肌纖維數(shù)量明顯減少、變細、斷裂，橫紋肌致密程度明顯下降（圖1）。

圖1 兩組小型豬括約肌組織HE染色圖結(jié)果（×200）

2.4 兩組小型豬血液指標結(jié)果比較術(shù)后第1～3 天，兩組小型豬白細胞計數(shù)、C-反應蛋白水平均顯著升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后第7天～2周兩組白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)及紅細胞計數(shù)與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。括約肌離斷組C-反應蛋白水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；骶神經(jīng)損傷組C-反應蛋白水平與術(shù)前比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組小型豬術(shù)前術(shù)后血液指標檢測結(jié)果

3 討論

肛門失禁是持續(xù)性或反復發(fā)作的不能感知腸內(nèi)容物性狀或不能控制腸內(nèi)容物的排出，包括液態(tài)、氣態(tài)、固態(tài)的腸內(nèi)容物[4-6]。肛門失禁的外科手術(shù)治療方案主要有肛門括約肌缺損的直接修復術(shù)和肛門括約肌增強術(shù)[14]。肛門括約肌缺損的直接修復主要通過原位填補、重疊、折疊緊縮縫合等3 種方式進行[15-17]。目前的研究中，通過保守治療、生物反饋治療，以及創(chuàng)傷性較大的外科手術(shù)治療等方法治療肛門失禁，均能在不同程度上改善肛門失禁的狀態(tài)，但整體治療效果不佳。本研究通過建立小型豬肛門失禁模型，模擬肛門失禁患者，采用微創(chuàng)手術(shù)方法進行治療，觀察其治療效果，為臨床治療肛門失禁提供實驗數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，通過改良肛門括約肌折疊術(shù)對括約肌離斷組小型豬的手術(shù)效果較為明顯，術(shù)后肛門失禁癥狀改善明顯，直腸肛管靜息壓較術(shù)前明顯升高，說明通過手術(shù)均能夠改善直腸肛管順應性，對直腸肛管的容量敏感性有一定的改善作用。組織形態(tài)學結(jié)果顯示，括約肌離斷組術(shù)后括約肌形態(tài)上更接近正常括約肌，從肌纖維連續(xù)完整，括約肌厚度、固有層厚度、肌纖維數(shù)量均接近正常形態(tài)，說明通過改良括約肌折疊縫合加固能夠促進括約肌的組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復。改良肛門括約肌折疊術(shù)對骶神經(jīng)損傷組失禁小型豬手術(shù)效果效果不佳，術(shù)后肛門失禁改善不明顯，直腸肛門靜息壓較術(shù)前輕度升高，說明手術(shù)能改善直腸肛管順應性，對直腸容量敏感有一定的改善作用，組織形態(tài)學上與正常括約肌組織形態(tài)差異較大，說明無法有效促進括約肌組織的恢復。兩組血液指標結(jié)果顯示，術(shù)后兩組在第1～3天均有白細胞計數(shù)和C-反應蛋白水平的明顯升高，說明兩組小型豬在手術(shù)后均出現(xiàn)一定的炎癥反應，對術(shù)后恢復有影響，但在術(shù)后第7天后括約肌離斷組炎癥反應消退，炎癥指標水平與術(shù)前無明顯差異，說明肛門失禁狀態(tài)改善后炎癥指標隨之下降，說明括約肌離斷組肛門失禁改善較好。骶神經(jīng)損傷組術(shù)后第7天后C-反應蛋白與術(shù)前比較仍有明顯的升高，說明仍存在炎癥，也反映出肛門失禁狀態(tài)改善不佳，失禁狀態(tài)對肛周創(chuàng)面恢復有影響，導致C-反應蛋白水平數(shù)值較高。術(shù)后紅細胞計數(shù)和血小板計數(shù)與術(shù)前比較無統(tǒng)計學意義，說明括約肌折疊縫合加固術(shù)手術(shù)創(chuàng)面較小，術(shù)中出血及損傷組織均較輕。

綜上所述，改良肛門括約肌折疊術(shù)對括約肌離斷小型豬的治療效果顯著，對于骶神經(jīng)損傷小型豬的治療效果欠佳，無法有效改善其肛門失禁狀態(tài)。由于該術(shù)式對骶神經(jīng)損傷導致的肛門失禁效果不明顯，僅能改善直腸肛管順應性，需采取其他方法輔助治療。而外傷型肛門失禁可通過改良肛門括約肌折疊術(shù)進行治療，該術(shù)式對肛周其他組織損傷小，能夠較好地改善肛門失禁狀態(tài)，為臨床治療肛門失禁提供了一定的實驗依據(jù)。