張 奕，馮 適，王孝忠，陳新平*

（西南大學資源環(huán)境學院，長江經濟帶農業(yè)綠色發(fā)展研究中心，重慶 400700）

自綠色革命以來，隨著經濟和人口的不斷增長，全球食品系統(tǒng)、貿易干預有重大轉變。居民膳食消費結構不斷變化，不合理飲食結構導致的營養(yǎng)健康問題十分突出，大量營養(yǎng)素攝入不足與過剩并存；微量元素缺乏導致的隱性饑餓問題越來越突出。2019年，全世界有近7.5億 人面臨重度糧食不安全，超過20億 人患有至少一種形式的微量營養(yǎng)素缺乏，高熱量加工食品的高攝入和新鮮蔬菜水果的低攝入造成14個收入最低的國家的人群出現(xiàn)雙重營養(yǎng)不良健康負擔。高收入國家的人群高熱量攝入也增加肥胖、心血管疾病、癌癥等患病率。而全球膳食營養(yǎng)介導的健康問題廣受關注。2019年柳葉刀委員會提出新的可持續(xù)行星邊界系統(tǒng)，采取行動系統(tǒng)提升食品營養(yǎng)及健康效應的研究成為熱點。受經濟發(fā)展水平、飲食習慣等因素影響，不同區(qū)域居民飲食對營養(yǎng)和健康的影響存在顯著的差異，盡管目前全球關于食品系統(tǒng)對居民營養(yǎng)和健康影響的研究越來越受到關注，但缺乏系統(tǒng)的評價。因此，本綜述系統(tǒng)梳理了目前膳食營養(yǎng)與健康評價方法進展，系統(tǒng)揭示了國內外膳食營養(yǎng)與健康評價現(xiàn)狀，并提出合理的改善人體營養(yǎng)與健康的措施，最終為健全膳食營養(yǎng)健康評價體系及改善全球營養(yǎng)健康的現(xiàn)狀提供新思考。

1 膳食營養(yǎng)評價方法

1.1 單一食物營養(yǎng)素攝入狀況評價

大量營養(yǎng)物質（糖類、脂類、蛋白質等）、維生素類（VA、VB、VC等）、礦質元素（鈣、鎂、鋅、鐵等）是人體必需的營養(yǎng)元素。目前大量學者通過居民膳食攝入量和各類食物營養(yǎng)成分計算居民各類營養(yǎng)元素攝入量，并參考推薦膳食營養(yǎng)素供給量、膳食營養(yǎng)素參考攝入量等針對日常推薦的食物組及人體必需營養(yǎng)素的指標進行評價。膳食攝入量大都來源于居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報告或健康營養(yǎng)調查等膳食調查數(shù)據(jù)。居民攝入營養(yǎng)素單一評價方法簡單直觀，可對健康人群的營養(yǎng)素攝入進行定量評估，但無法定量綜合評價營養(yǎng)素及定性評價總膳食。

1.2 多個食物營養(yǎng)素攝入狀況評價

為更全面評價居民膳食營養(yǎng)素攝入的多樣性，近年來大量研究學者采用多膳食營養(yǎng)素評價法進行居民營養(yǎng)攝入質量狀況的綜合評價。目前普遍運用且更新快的多營養(yǎng)元素評價方法主要包括膳食營養(yǎng)質量評價、飲食健康性評價、營養(yǎng)豐富性評價及營養(yǎng)平衡性評價等。膳食質量指數(shù)（dietary quality index，DQI）以膳食推薦量為基礎評價總膳食質量，被不斷更新用于國家間膳食質量比較及膳食健康監(jiān)測，營養(yǎng)質量指數(shù)（nutritional quality index，NQI）趨于新興方向發(fā)展，開始基于營養(yǎng)指數(shù)進行整體性精確評價，目前主要有綜合營養(yǎng)質量指數(shù)（overall nutritional quality index，ONQI）。健康飲食指數(shù)（healthy eating index，HEI）是基于各國膳食指南評估各國居民膳食質量的工具，它與能量攝入相關性高，與營養(yǎng)和慢性疾病相關的替代健康飲食指數(shù)（alternative healthy eating index，AHEI）在此基礎上建立。食物營養(yǎng)豐富指數(shù)（nutrient-rich foods index，NRF）9.3是著重于營養(yǎng)素攝入層面的系統(tǒng)評價，其根據(jù)每日推薦攝入的營養(yǎng)素百分比的算術平均值減去營養(yǎng)素限制的最大百分比的算術平均值評價。營養(yǎng)平衡分數(shù)（nutrient balance score，NBS）是最新的比較25種必需食物營養(yǎng)素的每日平均攝入量與其參考攝入量以報告每個國家營養(yǎng)平衡狀況的得分。以上各評價法均重點評估及監(jiān)測個人綜合膳食營養(yǎng)狀況，從而提出健康膳食指導方針。DQI、HEI、AHEI均是混合膳食指數(shù)。NRF 9.3、NBS均從整體上系統(tǒng)評價膳食營養(yǎng)模式的內部特性。各評價法區(qū)別在于：DQI、ONQI可用于評價國際間膳食營養(yǎng)質量且著重評價膳食營養(yǎng)健康模式；HEI、AHEI針對性評價美國膳食的充足適量、多樣均衡性，但缺乏他國運用所需的指數(shù)；AHEI區(qū)別于HEI的是不遵循飲食指南，在預測膳食營養(yǎng)的慢性病風險層面優(yōu)勢明顯。NRF 9.3、NBS偏于營養(yǎng)素評價且與健康效應的聯(lián)系更弱，NRF 9.3能更好捕獲變異性，NBS能更好評價整體平衡性。

我國多膳食營養(yǎng)素評價法主要有評價日常膳食的理想膳食模式評分法（ideal dietary pattern，DDP）、中國膳食平衡指數(shù)（dietary balance index，DBI）和評價膳食與營養(yǎng)素相結合的北卡羅來納大學教堂山分校營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所飲食質量指數(shù)（Institute of Nutrition and Food Hygiene-University of North Carolina at Chapel Hill diet quality index，INFH-UNC-CH DQI）（在上述DQI基礎上改進指標，反映中國居民的營養(yǎng)變遷和流行病學變化趨勢），同樣存在上述提到的側重于從單一視角評價居民膳食質量或飲食結構的問題，缺乏全面綜合性評價。但其評價指標更符合我國現(xiàn)狀，針對性更強，還可對比我國與發(fā)達國家間的膳食質量差距，為改善營養(yǎng)狀況提供知識與技術支持。食物營養(yǎng)素攝入狀況評價法的優(yōu)缺點如表1所示。

表1 多個膳食營養(yǎng)素評價方法優(yōu)缺點Table 1 Advantages and disadvantages of various dietary nutrient evaluation methods

2 膳食營養(yǎng)攝入狀況

2.1 單一營養(yǎng)素評價

不同國家居民膳食營養(yǎng)素攝入狀況因不同食物消費量差異而存在顯著不同。就大量營養(yǎng)元素而言，國家間居民大量營養(yǎng)素攝入差異與區(qū)域經濟發(fā)展水平相關，高收入國家能量和蛋白質攝入量高于中等收入國家和貧苦國家。畜禽肉類、奶制品等高能量和高蛋白質含量的食物攝入差異是導致不同國家大量營養(yǎng)素攝入差異的主要原因，高收入國家上述食品的消費量高，導致其居民能量和蛋白質攝入量高。例如，Schmidhuber等研究顯示2013年美國能量和蛋白質攝入量分別是印度的1.2 倍和2 倍。其中，美國的肉類、糖、蛋奶消費量是印度的3.2 倍，其加工肉類、糖、蛋奶貢獻了能量攝入的59%及蛋白質攝入量的58%，而印度的該類食物組僅貢獻了膳食消費能量構成的19%及蛋白質攝入量的16%。就微量營養(yǎng)元素而言，果蔬是維生素類主要來源，果蔬消費量高的國家，維生素攝入更好。例如，2010年中國、歐洲的VC攝入量分別是非洲的1.4 倍和3.2 倍，中國、歐洲的VA攝入量分別是非洲的2.3 倍和3.2 倍，主要因為中國、歐洲國家含有豐富VC、VA的水果和蔬菜消費量分別是非洲的4.6 倍和2.2 倍。在中國，果蔬貢獻了VC攝入量的87%及VA攝入量的51%；在歐洲，果蔬貢獻了VC攝入量的72%及VA攝入量的27%；在非洲，果蔬僅貢獻了VC攝入量的43%及VA攝入量的10%。但區(qū)別于大量營養(yǎng)素，維生素的攝入和經濟發(fā)展的相關性不大，其相關因素復雜，存在爭議。豆類、肉蛋奶等食物鈣、鐵、鋅含量豐富，上述食物消費更多的高收入國家的鈣、鐵、鋅等攝入量普遍高于低收入國家，但谷物中含有豐富的鎂元素，低收入國家谷物消費普遍更高，其鎂元素攝入量高于高收入國家。例如，歐美國家鈣、鐵攝入量分別是非洲的3 倍和1.2 倍；歐美豆類、蛋奶消費量是非洲的5 倍。歐美國家含有豐富鈣、鐵的豆類、蛋奶貢獻了鈣攝入量的80%和鐵攝入量的31%，非洲該類食物組僅貢獻了膳食消費鈣攝入量的57%和鐵攝入量的20%。非洲、亞洲（除東亞）國家鎂攝入量分別是北美的1.3 倍及1.2 倍，而其谷物的消費量分別是北美的1.7 倍和2.0 倍。非洲、亞洲（除東亞）的谷物分別貢獻了鎂攝入量的80%及72%，而北美國家的谷物僅貢獻了鎂攝入量的52%。目前大多研究基于世界糧食與農業(yè)組織或其他膳食調研的數(shù)據(jù)，結合美國農業(yè)部的食物成分表從膳食結構的角度解析各國各人群營養(yǎng)素攝入。

我國單一營養(yǎng)素攝入評價基于中國健康與營養(yǎng)調查（China health and nutrition survey，CHNS）、中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報告，研究顯示近年來我國大量營養(yǎng)素供應較為充足（2015ü2017年能量攝入量為人均8 401 kJ/d，蛋白質為人均60.4 g/d），大量營養(yǎng)素攝入量符合膳食推薦量并保持穩(wěn)定波動。而當前我國膳食微量營養(yǎng)素供應依舊存在不足，（2015年成年人VA攝入量為人均683 μg/d，VC攝入量為人均81.13 mg/d，鈣攝入量僅為人均345.03 mg/d，明顯低于膳食營養(yǎng)推薦值）。總之，我國存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩的雙重挑戰(zhàn)。農村能量及碳水化合物攝入狀況較好，而城市的維生素和礦物質攝入狀況較好。令人擔憂的VA、鈣、硒等營養(yǎng)素的攝入量隨著城市化程度的提高而增加。東、中、西部地區(qū)大營養(yǎng)元素及主要維生素、礦物質攝入量依次略有下降，主要和我國谷物、肉類消費充足，果蔬消費有待提升、奶制品消費不足的膳食結構有關。下一步應重點關注近年全國具體省市、不同人群的膳食營養(yǎng)調查，擴大范圍并提高針對性。

2.2 綜合營養(yǎng)素評價

由于經濟發(fā)達程度、干預政策、地理氣候差異導致食品供應系統(tǒng)轉變、人口結構及其膳食文化習慣的差異，不同收入國家的居民膳食模式差異顯著，進而導致不同國家綜合營養(yǎng)素攝入狀況不同。由于高收入國家膳食（尤其是肉蛋奶、豆制品）消費量高且膳食營養(yǎng)結構更加均衡。高收入國家綜合營養(yǎng)素得分普遍優(yōu)于中等收入國家和貧苦國家。Agarwal和Stefani等用HEI-2010評價發(fā)現(xiàn)，美國成年人與卡路里相關的指數(shù)最高為12.2，乳制蛋白為5.92，綠色蔬菜和豆類指數(shù)僅為1.03，而印度尼西亞女性總蛋白指數(shù)為4.4，水果指數(shù)達0.74，綠色豆類指數(shù)為0.65，食用量極低，均低于美國。因為美國能量、蛋白質含量高的肉類消費量是印度尼西亞的10 倍，美國礦物質、蛋白質含量高的豆類及奶制品消費量是印度尼西亞的30 倍。González等用NRF9.3評價發(fā)現(xiàn)南歐國家膳食模式營養(yǎng)豐富指數(shù)為635，而丹麥等新北歐國家僅為384。攝入更多VA及VC含量豐富的果蔬及蛋白質和鐵、鎂元素含量豐富的谷物及肉類，其NRF9.3評分更高。南歐國家膳食模式的NRF9.3評分更高，因為南歐國家果蔬消費量是北歐國家的3 倍，南歐國家谷物及肉類其消費量是北歐國家的1.3 倍。Chaudhary等研究發(fā)現(xiàn)，歐洲國家和北美國家NBS分別為80和77，中東和北非國家NBS為75，中國的NBS則為74，結果顯示高收入國家的營養(yǎng)平衡得分普遍更高。高收入國家綜合營養(yǎng)元素含量豐富的蛋奶、果蔬、水產品、豆類堅果消費量（《柳葉刀》推薦的健康食物組）占比較高的膳食模式是導致此差異的主因。例如歐美該類健康食物組占比達總膳食消費的56%，而非洲、東南亞等貧苦國家該類健康食物組占比僅達總膳食消費的35%。歐洲果蔬、蛋奶消費比接近1.2∶1，水產品、豆類堅果消費比為1∶1，而非洲則依次為2∶1和1∶3，高收入國家的營養(yǎng)素來源明顯更加均衡。食物的攝入（尤其是植物源）和經濟發(fā)展的相關性往往被自然資源、飲食文化、農業(yè)生產結構所深刻影響，但目前綜合評價法還是基于膳食營養(yǎng)層面，這也是目前不同國家間膳食營養(yǎng)差異研究的最大爭議和挑戰(zhàn)，且采用不同的評價法對結果的差異較大，亟需更系統(tǒng)、更全面準確的營養(yǎng)評價方法去評價。

我國綜合營養(yǎng)素評價方法主要為DQI、HEI、DBI，先前大量研究結果表明我國當前的膳食營養(yǎng)水平處于全球中上水平且得分逐年趨于優(yōu)化；脂肪和鈉的過量攝入及微量營養(yǎng)素（尤其VA及鈣）攝入的不足是制約我國綜合營養(yǎng)素評分的關鍵因素，主要原因在于肉類等高鈉高脂食物消費增加，豆及奶制品、深色蔬菜、薯類的消費不足。例如，INFH-UNC-CH DQI評價顯示我國女性的總脂肪、飽和脂肪供能比高于推薦值者分別占96.34%、65.45%，鈣、鐵、硒、碘、VE、VB、VB攝入不足；營養(yǎng)素攝入不足、攝入不平衡的人數(shù)占比分別為19.90%、35.60%。主要是因為豆及奶制品、深色蔬菜（女性果蔬攝入量達推薦值的比例為75.39%）、薯類及其水產類攝入量低。同樣，VA含量豐富的豆及奶制品、深色蔬菜、薯類、水果類也是我國HEI評分中的制約因素。BDI得分顯示食物種類逐年變得豐富而合理，但依舊存在中等程度的谷類、鹽和油攝入過量，以及中等程度的奶及堅果等的攝入不足。下步應針對國情將國際通用的膳食營養(yǎng)綜合評價法進行改進以實現(xiàn)我國膳食營養(yǎng)的系統(tǒng)綜合評價，還應加強性別、區(qū)域、城鄉(xiāng)差異的綜合營養(yǎng)攝入對比評價。

3 膳食的健康效應評價

隨著經濟水平不斷提高，居民膳食的健康效應評價越來越受到關注。目前國際普遍評價膳食健康效應的方法有膳食健康效應統(tǒng)計分析和傷殘調整壽命年評價法（disability adjusted life year，DALYs）、基于文獻研究的劑量反應薈萃分析（dose response meta-analysis）和比較風險評估法（a comparative risk assessment approach）。膳食健康效應統(tǒng)計分析（因子分析、主成分分析或聚類分析）相較于傳統(tǒng)單因素分析法，能清晰地剝離主危險因素。DALYs能精確估算微量營養(yǎng)素不良導致的經濟負擔和相關干預措施的成本效益，從而間接評估營養(yǎng)與死亡率及殘疾加權發(fā)病率。劑量反應薈萃分析基于大量科學文獻評價用某一類食物或營養(yǎng)素代替原本食物所產生的非傳染性疾病患病率，可綜合多個單獨研究，擴大樣本，突出結果。風險比較評估法基于理論最小風險暴露分布值及人群歸因分數(shù)，輸入觀察人群的飲食暴露值，在已獲取的DALYs基礎上建立歸因，循證飲食-疾病因果關系的最佳效應。上述評價法都可評價食物組及其膳食模式的健康效應，可較準確解析多個風險因素中的主因且可針對特異性人群進行研究。然而各評價方法間存在較大差異。多因素膳食健康效應分析偏于整體健康膳食模式的主因素分析，DALYs則普遍運用于發(fā)展中國家的生物強化評價，其營養(yǎng)和健康效應評價的銜接性最好。劑量反應薈萃分析偏于搜集大量文獻研究定量系統(tǒng)評估全球層面次優(yōu)食物組對疾病負擔的影響。比較風險評估法更加關注必需食物組及營養(yǎng)素作為慢性病危險因素的歸因評估。

我國主要采用前瞻性隊列研究來評價膳食營養(yǎng)素攝入和非傳染性慢性疾病的關系，該類研究大多基于CHNS，這項研究采用分層多級的隨機整群抽樣方法旨在監(jiān)測中國人口的健康和營養(yǎng)狀況。評價指標細化了人口性別、年齡、文化程度、經濟收入、省市、營養(yǎng)素攝入、相關健康指標等，對特殊人群的針對性強，但僅調查了9個省市且調查年限較短。此外還有中國成人慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測及自發(fā)組織的調查。與上述方法相比，前瞻性隊列是第一手資料，并非次級評價，我國采用薈萃分析或比較風險評估分析法評價膳食營養(yǎng)與人體健康的研究較少，比較風險評估也是基于全球疾病負擔組織（global burden of disease，GBD）項目平臺，摘錄中國人群的數(shù)據(jù)，主要是因為缺乏相關的數(shù)據(jù)且效應值較難剝離。膳食健康效應評價法的優(yōu)缺點如表2所示。

表2 膳食的健康效應評價法優(yōu)缺點Table 2 Advantages and disadvantages of dietary health effect evaluation methods

4 膳食營養(yǎng)的健康效應狀況

4.1 食物組對人體健康的影響

食物類別及攝入量顯著影響人體健康。就食物對人體健康的正效應而言，相關研究顯示攝入最少加工的全谷物及足量堅果、水果、蔬菜、豆類、魚類等對人體健康具有正效應，主要因為全谷物及果蔬含有豐富的維生素、礦物質、纖維素及其抗氧化成分，可預防乳腺癌、肺癌并促進消化，清除人體自由基，豆類、堅果、魚類含有豐富的蛋白質，對人體生長發(fā)育、增強體質、預防心腦血管疾病有極好的功效。Stephen等發(fā)現(xiàn)全谷物、水果的非最佳攝入量約占歸因于飲食的總死亡率的38%和DALYs的42%。Clark等用薈萃分析定量評估也顯示每天多吃上述食物，可以顯著降低這些食物34個健康終點中的20個風險。就食物對人體健康的負效應而言，相關研究顯示攝入過量含糖飲料、未加工紅肉和加工紅肉等與疾病風險增加相關。含糖飲料及其紅肉屬于高鈉高卡食物，加工紅肉中的反式脂肪酸及亞硝酸鹽含量偏高，高能量及高反式脂肪酸的攝入與肥胖、高血脂、高膽固醇密切相關，高鈉的攝入與高血壓相關，高含量的亞硝酸鹽也是致癌物。例如，Clark等研究顯示糖飲料消費與冠心病、2型糖尿病和中風的發(fā)生率呈顯著正相關；Abete等通過薈萃分析研究表明，食用紅肉會使心血管疾病死亡率高出16%。但食物組對人體健康的正負效應受研究的特定人群及攝入量級很大影響，該不確定性廣受爭議。

4.2 各國間膳食模式的健康差異

經濟發(fā)達程度、性別年齡收入差異、食物系統(tǒng)的惡化及其營養(yǎng)干預措施的不合理主導不同收入國家膳食模式的差異，進而導致不同國家受膳食模式影響的人體健康效應不同，總體而言，居民健康風險與收入相關，高中等收入國家因膳食導致的健康風險普遍低于低收入國家。富含全谷物、果蔬、魚肉、蛋奶、豆類堅果的膳食模式更為理想。例如，中亞低收入國家因飲食導致的DALYs占總DALYs的26%，大洋洲低收入國家因飲食導致的DALYs占總DALYs的22%，而亞太高收入國家因飲食導致的DALYs僅占總DALYs的9%，澳大利亞因飲食導致的DALYs僅占總DALYs的8%，這是因為其膳食模式富含果蔬、全谷物，亞太地區(qū)高收入國家理想的食品類別消費量是中亞低收入國家的近2 倍，澳大利亞該類食品的消費量是大洋洲低收入國家的近1.5 倍。就高中等收入國家而言，低全谷物及高鈉攝入主導健康風險；就低等收入國家而言，低全谷物、高鈉攝入及低新鮮果蔬攝入主導健康風險。例如，GBD用比較風險評估法發(fā)現(xiàn)美國、德國、俄羅斯的低全谷物攝入分別導致總飲食DALYs的20%、25%、22%，全谷物低攝入也主導中亞低收入國家總飲食DALYs的23%，因為歐洲、北美谷物消費量僅分別占到總消費量的13%及10%，遠低于亞洲（除東亞）的35%及非洲（除南非）的29%。但非洲、亞洲（除東亞）水稻小麥等精細谷物分別占到總谷物消費的53%、90%，籽粒莧、大麥、蕎麥等粗糧消費量極少。高鈉攝入分別導致美國、德國、俄羅斯總飲食DALYs的12.5%、11%、18%。高鈉攝入甚至導致東南亞低收入國家總飲食DALYs的20%。因歐洲、北美國家高卡高鈉的糖、紅肉消費量分別占總消費量的16%及23%，遠高于非洲（除南非）的7%，但近10 年，低收入國家（尤其是東南亞國家）加工紅肉及其糖飲料消費量顯著增加15%，造成低收入國家高鈉攝入問題日益嚴重。水果低攝入主導大洋洲低收入國家總飲食DALYs的25%，因大洋洲低收入國家果蔬消費量僅占到總消費量的15%，遠低于東亞高收入國家的45%及歐美國家的22%。因所有評價基于各國人群隊列研究且只是關注于膳食導致的健康效應，將來需要不斷更新基礎數(shù)據(jù)（尤其貧困國家），增加營養(yǎng)攝入如何影響人體健康的研究，才能使比較風險評估結果更加準確。

基于CHNS的大量前瞻性隊列研究及GBD可知，由于我國近年谷物和蔬菜的消費量有所減少，肉類等包裝食品消費量的增加，中國人更容易獲得各類營養(yǎng)來源但面臨著營養(yǎng)素不平衡問題，膳食鈉攝入量過高、全谷物攝入量過低和水果攝入量過低是前三位膳食風險因素，其導致的非傳染性疾病如心血管病、肥胖癥日益嚴重，男性由飲食導致的健康負效應更大。例如，有研究顯示我國低碳水化合物和高脂肪飲食模式的增加與高血壓風險的增加顯著相關。與1990年相比，2016年由上述膳食風險導致的死亡率和DALYs分別上升19.5%和9.3%。2016年男性死亡率（214.6/10萬）和DALYs（4 961.1/10萬）分別是女性（148.2/10萬和3028.2/10萬）的1.4 倍和1.6 倍；由于膳食風險導致的心血管病占所有慢性病的88.1%。由于膳食風險導致我國2型糖尿病的DALYS從2000年到2017年增加了18.3%，含有高鈉及高飽和脂肪酸的紅肉消費和生活方式的改變甚至導致我國糖尿病患病率從2000年到2017年增加50%。

5 提升營養(yǎng)、改善健康的措施

5.1 改變膳食模式

隨著膳食不合理導致的人體營養(yǎng)與健康效應問題越來越突出，不同區(qū)域因地制宜的膳食結構調整對人體營養(yǎng)健康具有重要意義。為了實現(xiàn)健康可持續(xù)的飲食，2019年Willett等提出可持續(xù)健康的飲食模式，提倡各國因地制宜地遵循健康膳食參考模式，健康參考飲食攝入范圍如表3所示。因此，基于多營養(yǎng)目標協(xié)同、文化習慣、經濟、資源等考慮，不同國家需針對性調整目前居民飲食結構。美國、歐盟等高收入國家應減少紅肉、糖、高飽和脂肪酸食品的消費以減少超重、肥胖等疾病負擔，還需增加全谷物及新鮮果蔬消費以減少因微量營養(yǎng)素攝入不足導致的疾病負擔。中國等中等收入國家也應減少加工紅肉及糖、飲料等高鈉高能量食品消費，尤其增加中國蛋奶、水產品及堅果的消費以減輕心腦血管疾病和隱形饑餓。非洲、中亞等區(qū)域的低收入國家更應提升總體食物消費量，盡量減少加工食品消費以增加各類營養(yǎng)素的合理攝入并減輕雙重疾病負擔。

表3 健康參考飲食攝入范圍（《柳葉刀》針對總能量10 465 kJ/d攝入量提出）[6]Table 3 Healthy dietary intake ranges (proposed by Lancet based on total energy of 10 465 kJ/day)[6]

5.2 提高生產技術

提高食物生產技術是提升居民膳食營養(yǎng)與人體健康的關鍵，需要從提高生產效率、減少損失浪費、調整生產結構布局等方面提升，以期實現(xiàn)全球營養(yǎng)素供應的公平性及平衡性。首先要從生產端提高營養(yǎng)供應多樣性，在品種選擇層面應運用現(xiàn)代育種技術或者其他生物強化農藝措施來篩選，在養(yǎng)分管理層面應合理高效施肥并實現(xiàn)氮磷循環(huán)利用以提升高質量飲食供應效率，其次是應該從各個食物損失鏈上減少食物系統(tǒng)的損失浪費從而減輕微量營養(yǎng)損失造成的超重負擔，爭取在技術方案上提升，尋找關于食品供應鏈的公共政策，以期實現(xiàn)2030年食物損失量減少50%的目標。最后要調整作物種養(yǎng)分布結構（如蔬菜、豆類、谷物及畜牧產品），食物系統(tǒng)需要重新定位，不要著重增加食物量，應平衡食物供應系統(tǒng)，以供應低能量、更豐富的營養(yǎng)素，實現(xiàn)資源控制的轉變以達到營養(yǎng)改善。我國尤其要根據(jù)各產地氣候土壤條件優(yōu)化生產結構，著重減少蔬菜水果的損失和浪費。

5.3 政策干預與行動

在戰(zhàn)略層面，政府應以促進健康食品的消費為目標，關注多焦點政策和營養(yǎng)教育及宣傳，應對不健康食品的跨國營銷和投資。在政策層面，政府首先應實施普通食品營養(yǎng)素干預措施應對長期實施有效強化和規(guī)避他國限制干預的風險，例如美國的一項教室營養(yǎng)早餐計劃減少了22%的營養(yǎng)不良發(fā)生率。其次是加強食品的管理和健康飲食指導。例如墨西哥對含糖飲料收稅，智利和巴西限制加工食品的廣告和促銷，美國每5 年更新《美國飲食指南》，這些策略取得了很好的效果。在個人行動層面，個人可改變就餐環(huán)境增加獲得更健康食品的機會，購買食品標簽完善的新鮮食品，從食品消費層面減少損失浪費。我國在面臨飲食逐漸西化的過程中，更應采取上述措施著重控糖控能量攝入。

6 結 語

目前膳食營養(yǎng)健康效應評價存在的爭議及發(fā)展方向主要有以下兩個方面：1）在數(shù)據(jù)獲取層面，居民膳食消費量評價不準確（例如膳食調研的消費數(shù)據(jù)偏低等）導致居民營養(yǎng)與健康評價效應的不準確。膳食營養(yǎng)素評價法缺乏不同緯度層面及不同經濟水平層面目標群體的飲食成分參數(shù)，膳食營養(yǎng)健康效應的評價缺乏低收入國家本地化的系統(tǒng)參數(shù)。我國尤其缺乏全國城鄉(xiāng)具體省市的營養(yǎng)調研數(shù)據(jù)及膳食不合理導致的死亡率及DALYs參數(shù)。因此亟需完善并運用科學的膳食調研法去實現(xiàn)膳食營養(yǎng)的精確評價，我國尤其要結合國際通用法實現(xiàn)營養(yǎng)健康的系統(tǒng)評價；2）在評價方法層面，目前膳食營養(yǎng)素評價指標缺乏與健康結果的聯(lián)系證據(jù)且缺少驗證，膳食營養(yǎng)健康效應的評價依舊缺乏諸如營養(yǎng)風險暴露值等健康證據(jù)及緊密聯(lián)系營養(yǎng)健康的研究思路，打通營養(yǎng)和健康效應的系統(tǒng)評價也是今后的新方向，而我國缺乏并亟需建立和開發(fā)方便自我評價、直觀簡便的營養(yǎng)評價方法。我國不能僅著力于前瞻性隊列研究，應多采用薈萃分析、比較風險評估去實現(xiàn)營養(yǎng)與健康效應的本地化評估。

膳食營養(yǎng)健康效應評價法具綜合性高、特異性高、人群針對性強、評價區(qū)域廣的特性，但均不能更科學精準地從營養(yǎng)攝入層面評價人體健康效應。受制于評價方法，我國尤其忽略了膳食營養(yǎng)健康效應的系統(tǒng)研究。聯(lián)系膳食營養(yǎng)與健康效應的系統(tǒng)評價方法是未來需要深入研究的領域。高收入國家大量營養(yǎng)素攝入及其礦物質攝入狀況依舊普遍高于中低收入國家，經濟差距、食品系統(tǒng)、飲食習慣等因素導致各國各類食物消費量種類及數(shù)量的差異，而這種膳食結構差異是導致營養(yǎng)素差異的主因。高收入國家膳食模式中肉類蛋奶、糖的消費更高，而低收入國家膳食模式中谷物、塊莖的消費量更高，這是造成大量營養(yǎng)素及其礦物質攝入差異的主要原因。中國、歐美國家維生素攝入狀況更好，果蔬消費量高是主要原因。高收入國家各類營養(yǎng)素攝入的綜合性及其平衡性更好。因為高收入國家足量的果蔬、豆類堅果、蛋奶及適量肉類是綜合平衡營養(yǎng)素攝入的主要來源，且消費比例更佳。但各國膳食消費的營養(yǎng)來源結構均存在一定不合理性，高收入國家因膳食不合理導致的健康效應更低，因為高收入國家的膳食消費量更高且膳食模式更均衡。低全谷物及高鈉攝入主導高中等收入國家的飲食健康風險，低新鮮果蔬及低全谷物、高鈉攝入主導低收入國家健康風險。因為高收入國家肉類、糖類（包含加工）的消費量更高，也影響了全谷物的消費，而低收入國家的膳食疾病負擔主要是由于新鮮果蔬獲取變難及谷物中粗糧的消費偏低，但加工食品消費增多導致的。我國膳食模式中的高鈉攝入及全谷物、奶制品、果蔬消費較低是營養(yǎng)不平衡及導致不健康效應的主因。應大力從轉變飲食消費模式、提高食品系統(tǒng)生產技術及采取政策干預行動去提升營養(yǎng)，改善健康。