孫繼飛 王智 陳麗梅 郭春蕾 何家愷 高德強 方繼良

摘要 失眠是臨床中常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴重影響人們的正常生活和工作質(zhì)量。屬于中醫(yī)藥學(xué)“不寐”“臥不安”等范疇。其常見病機主要包括陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、五志過極以及臟腑失調(diào)等。針灸作為非藥物療法，具有多層次、多靶點、多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，能夠起到激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血和調(diào)和陰陽等作用。本研究檢索近5年針灸治療失眠的國內(nèi)外臨床研究文獻，涵蓋針刺、電針、艾灸、針藥聯(lián)合等多種療法，也包含了針灸治療原發(fā)性失眠、頑固性失眠、圍絕經(jīng)期失眠、腦卒中后失眠、老年性失眠以及其他疾病引起的繼發(fā)性失眠等。臨床研究結(jié)果表明針灸療法可明顯改善失眠患者的臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，具有廣闊的應(yīng)用前景。但同時也存在局限性，通過展望今后的研究方向，以期為針灸治療失眠的科研及臨床工作提供一定借鑒意義。

關(guān)鍵詞 原發(fā)性失眠;頑固性失眠;圍絕經(jīng)期失眠;腦卒中后失眠;老年性失眠;繼發(fā)性失眠;隨機對照試驗;綜述

Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Insomnia：A Review

SUN Jifei1，WANG Zhi1，CHEN Limei1，GUO Chunlei1，HE Jiakai2，GAO Deqiang1，F(xiàn)ANG Jiliang1

（1 Guang′anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Institute of Acupuncture and Moxibustion，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract Insomnia is a common clinical nervous system disease，which seriously affects people′s work efficiency and quality of life.It can be classified into “sleepless” and “restlessness” in traditional Chinese medicine（TCM）.Its common pathogenesis mainly includes yin-yang imbalance，disharmony between nutrient and defensive qi，overacting of five emotions，and disharmony of zang-fu organs.As non-drug therapies，acupuncture and moxibustion have multi-level，multi-target，and multi-system regulatory functions，which can stimulate the meridian qi，dredge meridians and collaterals，activate qi and blood，and regulate yin and yang.The present study retrieved clinical research articles in China and abroad on acupuncture and moxibustion treatment of insomnia in the past 5 years，covering acupuncture，electroacupuncture，moxibustion，acupuncture-drug combination and other therapies，as well as acupuncture and moxibustion treatment of primary insomnia，intractable insomnia，perimenopausal insomnia，post-stroke insomnia，senile insomnia and secondary insomnia caused by other diseases.As revealed by the results，acupuncture and moxibustion therapies can significantly relieve the clinical symptoms of insomnia patients and improve the quality of life，with broad application prospects.However，there are also limitations，and the future research direction is prospected to provide references for the scientific research and clinical work of acupuncture and moxibustion treatment of insomnia.

Keywords Primary insomnia; Intractable insomnia; Perimenopausal insomnia; Post-stroke insomnia; Senile insomnia; Secondary insomnia; Randomized controlled trial; Overview

中圖分類號：R256.23文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.023

失眠（Insomnia）是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。根據(jù)睡眠障礙國際分類（ICSD-3）標準，失眠癥分為短期失眠癥、慢性失眠癥和其他類型失眠癥[2]。中醫(yī)將失眠納入“不寐”“臥不安”等范疇。流行病學(xué)調(diào)查顯示，失眠癥在成年人中患病率為35%～50%[3]。長期失眠會造成人體生物鐘紊亂、免疫力下降和內(nèi)分泌失調(diào)，從而繼發(fā)抑郁、腦卒中、高血壓、糖尿病等疾病，嚴重影響患者的生活和工作[4-8]。當前治療失眠多以西藥治療為主，采用苯二氮艸卓類、褪黑素受體激動劑及具有鎮(zhèn)靜抗抑郁等藥物，有很好的臨床療效[1]。但存在不良反應(yīng)大、藥物依賴性強以及停藥后復(fù)發(fā)率高等問題[9]。針灸作為一種非藥物療法，具有簡、便、驗、廉的優(yōu)勢，且具有獨特的療效?，F(xiàn)通過檢索近5年針灸治療失眠的國內(nèi)外臨床文獻，以隨機對照試驗、系統(tǒng)綜述和Meta分析為主，按失眠種類分別介紹代表性研究成果。

1 原發(fā)性失眠

原發(fā)性失眠（Primary Insomnia，PI）是指缺少明確病因及其他疾病誘發(fā)外的睡眠障礙性疾病，其性質(zhì)單一，在臨床上持續(xù)時間在一個月以上[10]。中文文獻針灸多從陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、神主失用及調(diào)節(jié)臟腑角度論治，其中，臟腑角度多以調(diào)心為主導(dǎo)，注重脾、腎兩臟先后天的重要性。外文文獻注重真假針刺治療和針刺與陽性藥物比較，側(cè)重研究針灸治療失眠的是否有效性。

徐一菲[11]對29例PI患者采用呼吸補瀉法聯(lián)合捻轉(zhuǎn)補瀉法治療，主穴取申脈、照海，并結(jié)合證型辨證取穴作為配穴治療，1周3次，治療2周，總有效率96.6%，并得出呼吸補瀉針法是通過調(diào)理陰陽蹺脈，從而達到改善PI患者的焦慮和抑郁癥狀。張宇翔[12]對30例PI患者采用營衛(wèi)配合取穴電針療法治療，主穴取列缺、申脈、后溪、照海穴，配穴以辨證選穴治療，每周治療7 d，共治療4個療程，總有效率90%。郭靜等[13]對30例PI患者采用調(diào)神針刺法針刺，取百會、本神、四神聰、神門、神庭及內(nèi)關(guān)穴，對照組30例予以針刺無效穴治療，取臂臑、風市、外關(guān)等，治療4周，觀察組總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。李冠豪和楊娟[14]采用養(yǎng)心安神湯聯(lián)合針刺百會、四神聰、足三里等穴治療30例心脾兩虛型失眠患者，總有效率為93.3%。李莉莉[15]采用交泰方針法聯(lián)合清心安神湯治療心腎不交型失眠患者68例，取腎俞、心俞、三陰交、行間穴，治療1個月，總有效率97.06%。

Wang等[16]對PI患者治療5周，比較針刺單穴組、多穴結(jié)合組、假穴組的不同療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多穴結(jié)合組較其他2組能夠更好地改善PI患者的睡眠質(zhì)量，且靜息態(tài)功能磁共振（Resting-State Functional Magnetic Resonance，RS-fMRI）成像結(jié)果提示，針刺三陰交、百會、神門穴可以調(diào)節(jié)額葉、頂葉和顳葉等腦區(qū)的活動。Yin等[17]將72例PI癥患者隨機分為針刺組和假針刺組，治療8周，比較2組的失眠嚴重指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）以及抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）情況，得出針刺在改善PI患者睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁方面優(yōu)于假針刺治療（P<0.05）。Zhao等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激（Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation，TaVNS）能夠改善PI患者失眠癥狀，治療后腦區(qū)機制變化表現(xiàn)在右側(cè)楔前葉低頻振幅（Amplitude of Low-Frequency Fluctuations，ALFF）降低，左側(cè)枕中回ALFF升高。右側(cè)楔前伴有右角、右側(cè)額上回、右側(cè)額中回的靜息態(tài)腦功能連接（Resting State Functional Connectivity，RSFC）強度明顯降低。Liu等[19]將64例PI患者隨機分為針刺組和艾司唑侖藥物組各32例，穴位取四神聰、神門、三陰交等穴，1次/d，每周5次，連續(xù)治療4周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺較西藥艾司唑侖更有效地改善PI患者的睡眠質(zhì)量。

2 頑固性失眠

頑固性失眠是持續(xù)性難以入睡，睡眠質(zhì)量嚴重下降，長期服用藥物治療效果不佳，具有病程長、病情易反復(fù)以及治療難度大等特點[20]。從頑固性失眠臨床表現(xiàn)可以看出，其病機多是病久導(dǎo)致氣機阻滯，氣血不暢，致使心神失養(yǎng)。故血瘀是頑固性失眠患者重要病機，活血化瘀，養(yǎng)心安神是其重要治法[21]。研究發(fā)現(xiàn)，對于頑固性失眠患者治療，多采用針藥聯(lián)合方法更有利于達到活血化瘀，養(yǎng)心安神，調(diào)和陰陽的目的。周禮霞[22]采用腕踝針聯(lián)合中藥治療頑固性失眠患者36例，取腕踝雙側(cè)的上1區(qū)和上2區(qū)，1次/d，1周治療5 d，中藥以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方加減，每日1劑，早晚分服，1周口服7 d，共治療4周，總有效率為88.89%。付新玲[23]采用血府逐瘀湯聯(lián)合針灸治療頑固性失眠患者78例，取百會、神門、四神聰?shù)妊?，留?0 min，治療20 d，總有效率為92%。

對于治療頑固性失眠患者，也有研究從溫督脈、平陰陽、調(diào)心脾論治。康夢如等[24]將頑固性失眠患者隨機分為觀察組和對照組，每組43例，觀察組給予督脈隔姜灸，取督脈大椎穴到長強穴，對照組采用口服米氮平治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的睡眠改善情況優(yōu)于對照組（P<0.05）。Wang等[25]采用引陽入陰針法治療60例頑固性失眠患者，主穴取百會、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、中脘、胃俞、太溪，配穴結(jié)合辨證取穴，每日上午行針1次，治療4周，總有效率90%。孫旭等[26]從心脾論治以火針療法治療頑固性失眠患者136例，取雙側(cè)隱白、安眠、神門等穴，128例普通針刺組取穴同火針組，治療3次/周，共治療6周。火針組總有效率94.85%，普通針刺組總有效率79.69%。

3 圍絕經(jīng)期失眠

圍絕經(jīng)期是指女性生育期最后幾年的特定周期，從第一次月經(jīng)不規(guī)律開始到閉經(jīng)1年以后結(jié)束，失眠是圍絕經(jīng)期婦女常見的一種綜合征[27]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸悠咂咧?，天癸漸竭，腎氣不足是圍絕經(jīng)期發(fā)病的根本，其失眠證型臨床多以腎虛肝郁[28]、心腎不交[29-31]、肝火擾心[32]、陰虛火旺[33]為多見。研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療圍絕經(jīng)期失眠療法種類多樣，以體針、臍針、耳針、腹針、電針為多見[34-38，41]。

Fu等[34]將76例圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為針刺組和安慰劑針刺組，每組38例，取雙側(cè)腎俞、肝俞等穴，治療3周，發(fā)現(xiàn)針刺組較安慰劑針刺組更能改善圍絕經(jīng)期失眠患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality index，PSQI）和ISI。毛磊磊[35]采用臍針治療圍絕經(jīng)期失眠患者30例，取穴坎位、震位、離位、巽位，30例常規(guī)針刺組取太溪、百會穴等，1周治療3次，2組共治療4周，發(fā)現(xiàn)臍針組優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05）。Meng等[36]對45例圍絕經(jīng)期失眠患者予以耳皮內(nèi)針刺，耳區(qū)取腎、心、肝、神門等區(qū)，每隔3 d針刺1次。對照組予以口服艾司唑侖治療，1次/d，共治療8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯優(yōu)于西藥對照組（P<0.05）。牛慶強等[37]對36例圍絕經(jīng)期失眠患者采用腹針療法，取中脘、下脘、關(guān)元、氣海，體針針刺神門、三陰交，并艾灸神闕穴，1次/d，共治療10 d，總有效率為100.00%。Li等[38]對圍絕經(jīng)期失眠患者采用真假電針治療，觀察8周近期及12周遠期療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針組較假電針組在近期及遠期療效方面更優(yōu)（P<0.01）。Wang等[41]對針灸治療圍絕經(jīng)期失眠進行綜述，發(fā)現(xiàn)大量的臨床研究集中于針灸與陽性藥物療效比較，或2種針灸療法之間比較，但很少有不同類型針灸間的比較，同時，不同的針刺方式和不同的取穴方式也可能造成結(jié)果的差異性。因此，今后有必要開展更高質(zhì)量的研究。

4 腦卒中后失眠

中國是世界上腦卒中發(fā)病率最高的國家，腦卒中后失眠癥的發(fā)生率約為38.2%[42]。其病機多為外感邪氣，營衛(wèi)不和，或五勞七傷，內(nèi)臟受損，或情志過極，七情所傷[43]。針灸治療腦卒中后失眠主要包括體針、撳針、眼針、經(jīng)顱重復(fù)針刺刺激以及灸法等[44-48]。

孫瑤等[44]采用體針聯(lián)合耳穴撳針療法治療腦卒中后失眠患者44例，體針取百會、申脈、印堂、神門、照海穴，耳穴取神門、心、皮質(zhì)下區(qū)域，治療2個月，發(fā)現(xiàn)體針聯(lián)合耳穴撳針能明顯改善腦卒中后失眠患者的神經(jīng)遞質(zhì)表達及血清細胞因子水平，有效緩解失眠癥狀。Liu和Wang[45]采用對30例腦卒中后失眠患者采用眼針針刺雙側(cè)上焦、心區(qū)，30例常規(guī)針刺組采用針刺百會、四神聰、安眠等穴治療，2組共治療30 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼針在改善睡眠障礙、縮短睡眠潛伏期和日間功能障礙方面優(yōu)于常規(guī)針刺組（P<0.05）。Hou等[46]對30例腦卒中后失眠患者給予經(jīng)顱重復(fù)針刺激組治療，取百會、三陰交、照海等穴，治療40 min/次，1次/d，治療1個月，發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱重復(fù)針刺刺激治療卒中后失眠安全有效，與口服地西泮療效相似，得出血清增食欲素A降低可能是其作用機制之一。楊坤等[47]采用溫陽補腎灸法治療腦卒中后失眠患者30例，取關(guān)元、命門、百會等穴，對照組采用艾司唑侖片治療，2組共治療2周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫陽補腎灸組總有效率優(yōu)于艾司唑侖組（P<0.05）。Xiang等[48]對針灸治療腦卒中后失眠Meta分析后發(fā)現(xiàn)，針刺治療腦卒中后失眠的主要機制可能與減少覺醒功能區(qū)損傷、調(diào)節(jié)與覺醒相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和細胞因子有關(guān)，并強調(diào)重視對腦卒中后失眠辨證的重要性。

5 老年性失眠

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國逐漸邁入老齡化社會的階段，80%的老年人都曾遭受失眠疾病的困擾[49]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！崩夏耆伺K腑衰弱，氣血虧虛，陽不易入于陰，故易導(dǎo)致失眠。從近5年文獻發(fā)現(xiàn)，針灸治療老年性失眠常見證型多以心腎不交[50-51]、心脾兩虛型[52-53]、痰濕內(nèi)蘊[54]、瘀血阻滯[55]為主。治療方式多以針刺聯(lián)合其他療法。

Wang等[56]納入98例老年性失眠患者，分為西藥艾司唑侖組、針灸組及針藥結(jié)合組，比較3組治療老年性失眠患者的療效差異，結(jié)果顯示針藥聯(lián)合組見效更快，臨床治愈率和總有效率最高，遠期療效優(yōu)于西藥組（P<0.01）。桂林等[57]采用針刺聯(lián)合臍腹灸治療老年性失眠患者32例，取關(guān)元、神闕、膻中等穴，1周6次，治療4周，總有效率93.75%。左冠超等[58]將86例老年性失眠患者隨機分為觀察組和對照組，每組43例，觀察組采用電針雙側(cè)風池穴、內(nèi)關(guān)穴及太溪，并口服天王補心丹治療。對照組采用口服艾司唑侖片治療，治療3周，觀察組總有效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。即電針聯(lián)合天王補心丹可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能、改善患者失眠癥狀，且復(fù)發(fā)率更低。

6 其他疾病引起的繼發(fā)性失眠

在臨床中，還有許多其他疾病會引起繼發(fā)性失眠，給患者帶來很大的生活困擾。針灸在其臨床治療中起著不可忽視的作用，其中主要包括針灸治療抑郁性失眠、尿毒癥失眠、腫瘤化療后失眠、妊娠性失眠、頸源性失眠、糖尿病失眠等。

劉勇和陳璐[59]對34例抑郁相關(guān)性失眠患者采用微針淺刺足太陽膀胱經(jīng)背部腧穴治療，即從大杼穴到白環(huán)俞穴，1次/d，每周6次，治療4周，總有效率88.23%。俞琪等[60]采用針灸聯(lián)合高通量血液透析（High-Flux Hemodialysis，HFHD）治療尿毒癥失眠患者30例，對照組30例采用HFHD治療，經(jīng)過3個月治療后，發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合HFHD較對照組更有效改善尿毒癥失眠患者的生化指標及睡眠癥狀臨床量表評分情況。石彧[61]對40例惡性腫瘤化療后心脾兩虛型失眠患者采用頭皮針治療，取百會、囟會等穴，對照組采用口服地西泮片治療，治療3周，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。Foroughinia等[62]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺可明顯改善孕婦睡眠質(zhì)量，其機制可能與促進褪黑激素分泌有關(guān)。馬輝等[63]取頸部棘突旁開2 cm范圍內(nèi)對激痛點或硬結(jié)、條索處定點進行針刀治療，1周治療1次，治療8周，發(fā)現(xiàn)針刀治療可明顯改善頸源性失眠患者失眠癥狀，且總有效率優(yōu)于西藥艾司唑侖組（P<0.05）。楚鑫等[64]采用杵針療法配合中藥浴足觀察對30例糖尿病失眠癥患者睡眠質(zhì)量的影響，給予“安神定志”杵針方：神道八陣、百會八陣以及河車路椎至段，中藥給予當歸、川芎、赤芍、桂枝、熟附子、生姜浴足，治療2周，發(fā)現(xiàn)杵針療法配合中藥浴足能有效改善患者的睡眠質(zhì)量，并有效降低患者空腹血糖水平。

7 問題與展望

縱觀近5年針灸治療失眠的國內(nèi)外臨床研究，針灸治療失眠臨床應(yīng)用廣泛，不僅體現(xiàn)在針灸療法種類的多樣性，也體現(xiàn)在針灸治療失眠疾病種類的廣泛性，其療法安全有效，能夠有效緩解失眠患者的臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，具有廣闊的應(yīng)用前景。

但從目前臨床研究資料來看，仍存在一些不足之處。1）高質(zhì)量的英文文獻報道較少。英文文獻報道多側(cè)重質(zhì)疑針灸治療失眠的有效性，故對照組多設(shè)置真假針刺比較、真假穴位比較以及針刺與陽性藥物對照。近些年來，功能影像學(xué)在科研領(lǐng)域應(yīng)用逐漸興起，且近幾篇英文文獻多與腦功能成像有關(guān)，今后可進一步縱向深度挖掘針灸對失眠患者的腦功能成像方面研究，探尋其腦機制改變情況，提供更為客觀前沿的臨床證據(jù)，有利于發(fā)表高分水平的英文文獻。2）質(zhì)量控制相對不足，臨床設(shè)計不夠嚴謹，需嚴格的試驗設(shè)計以保證研究質(zhì)量。是否做到專人專項，如專人辨證分型、專人施針等，在文中缺乏報道;療效評價標準尚未完全統(tǒng)一，以臨床主觀評價量表為主，缺乏客觀指標報道;針刺的刺激量、艾灸的施灸量存在不統(tǒng)一性;臨床取穴繁雜，腧穴配伍多樣，缺乏單穴或穴位配伍之間的療效比較，且以臨床經(jīng)驗治療為主。這些都對臨床研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。3）臨床研究缺乏完整性。病例有無脫落，是否存在不良事件，是否進行遠期回訪以及復(fù)發(fā)率報道相對匱乏，因此，在未來研究中要注意試驗設(shè)計的完整性，對同領(lǐng)域研究也具有一定的借鑒意義。4）樣本量偏小，多為單中心研究，因此存在試驗可重復(fù)性差和病例選擇的偏倚性。需多中心、大樣本以及標準化隨機分配和施盲。5）針灸聯(lián)合認知行為療法研究相對較少。失眠患者多由于心理因素導(dǎo)致，對其進行心理疏導(dǎo)尤為重要，在未來的研究中可加強針灸聯(lián)合認知行為療法治療，同時對其繼發(fā)性失眠，要注意積極治療原發(fā)病。

綜上所述，在今后臨床研究中，我們應(yīng)規(guī)范優(yōu)化治療方案，加強針灸對失眠機制的研究，尋找高效、科學(xué)的針灸療法方案是今后臨床和科研工作的重點。

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（2021-03-04收稿 本文編輯：孫昊）