劉 淼

腦卒中又被稱為中風，是常見的腦血管疾病，其具有發(fā)病率、病死率和致殘率均高的特點。在存活的患者中，大多數(shù)患者遺留不同程度的后遺癥，對患者的生活質量造成嚴重影響[1,2]。吞咽障礙就是腦卒中的常見后遺癥之一，其會導致患者的進食困難，進而出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理障礙等，嚴重影響患者的康復。臨床上針對腦卒中吞咽障礙患者的治療以康復訓練為主，通過持續(xù)的本體感覺反射刺激大腦的吞咽運動功能的控制，并鍛煉肌肉，改善肌肉張力，促進吞咽功能的改善[3]。針刺作為中醫(yī)特色療法之一，目前已在多科系統(tǒng)疾病治療中得到應用，現(xiàn)代醫(yī)家在古人的研究成果基礎上不斷創(chuàng)新，研究出了更多針對吞咽障礙的針刺療法，并取得一定成效。此研究旨在分析將針刺與中醫(yī)康復訓練對患者吞咽功能的影響，選取147例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象進行對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取大連市友誼醫(yī)院2019年8月—2020年10月收診的腦卒中后吞咽障礙患者147例為研究對象，將篩選后的患者以隨機數(shù)字表法分組。對照組73例，其中男40例，女33例；年齡46～83歲，平均(66.8±5.3)歲；腦出血13例，腦梗死60例；病程15～58 d，平均(32.8±5.5)d。觀察組74例，其中男42例，女32例；年齡44～85歲，平均(67.2±5.5)歲；腦出血15例，腦梗死59例；病程16～64 d，平均(33.4±5.6)d。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

1.2 納入與排除標準納入標準：①經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診為腦梗死或腦出血；②經(jīng)洼田飲水試驗被診斷為吞咽障礙，且評定標準>2級；③意識清醒，生命體征穩(wěn)定；④能配合醫(yī)護人員的醫(yī)療活動和相關檢查；⑤簽署知情同意書。排除標準：①病情危重癥者；②合并其他嚴重軀體性疾病者；③既往有精神病史、精神病家族史的患者；④臨床資料不完整者。

1.3 方法對照組患者給予中醫(yī)康復訓練治療，循序漸進地進行吞咽功能的康復訓練：①口腔刺激訓練。用冰凍的棉簽輕輕刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁。②唇部訓練。如嘴唇緊壓壓舌板，咂唇、叩打唇周等訓練。③下頜及面頜部的訓練。指導患者進行張嘴訓練、下頜左右移動訓練、鼓腮訓練等。④舌和軟腭運動。包括舌尖抗阻訓練、軟腭刺激訓練等。⑤口部運動體操訓練。指導患者進行口唇和面頰的運動，下顳頜關節(jié)的運動、舌的運動等。⑥特殊輔助訓練。通過門德爾森手法、用力吞咽、空吞咽等吞咽訓練促進吞咽功能的恢復。⑦進食訓練。選擇易吞咽、易變形、不在黏膜上殘留的食物，以流食為主，患者取仰臥位，上身軀干抬高30°，頭頸前屈，偏癱側的肩部用枕頭墊起，以促進食物向舌根運送，避免食物進入鼻腔，喂食時小口進食，每次順利吞咽后指導患者空吞咽幾次。進食結束后保持坐位30 min以上，避免誤吸。液體食物訓練后逐漸過渡到固體食物訓練。另外，指導患者進行特殊的食物吞咽訓練，如側方吞咽、點頭樣吞咽、輪換吞咽等?？祻陀柧毭刻?次，連續(xù)治療6周。觀察組在對照組的基礎上給予針刺療法，取穴：項三針(雙側風池、雙側翳風和雙側完骨)和舌三針(上、左、右廉泉)。操作方法：對穴位周圍皮膚消毒后，患者取坐位或是半臥位，采用華佗牌不銹鋼毫針，針刺舌三針時選擇1寸或1.5寸毫針朝著舌根方向針刺約0.8寸，使得針感向舌根或口腔、頰部放射，以患者咽喉部有發(fā)熱、麻脹感為宜；針刺風池時以針尖向喉結方向進針約1.5寸，局部有酸脹感為宜；針刺翳風和完骨時采用常規(guī)針刺法，平補平瀉。留針30 min。每日針刺1次，每周5次，連續(xù)治療6周。

1.4 觀察指標①臨床療效判定：顯效：治療6周后患者的吞咽功能恢復正常，洼田飲水試驗達到1級。有效：治療后吞咽功能有明顯好轉，洼田飲水試驗達到2級。無效：治療后吞咽功能依然無明顯好轉，洼田飲水試驗評級未改善。②吞咽功能評分：治療前、治療6周后采用標準吞咽功能評估量表(SSA)評測，分成臨床檢查(8～23分)、咽5 ml水試驗(5～11分)、吞咽60 ml水試驗(5～12分)，總分18～46分，得分越高則表明吞咽功能越差。③中醫(yī)證候積分：治療前后對患者的吞咽障礙相關中醫(yī)證候評測，包括進食嗆咳、口角流涎、聲嘶舌謇、飲水嗆咳、食物滯留等，無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀得分分別為0分、2分、4分、6分。④生活質量評分：采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評測，該量表共有44個條目，分成11個維度，采用百分制計分法，得分越高則生活質量越差。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0軟件檢驗數(shù)據(jù)資料，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總有效率治療6周后，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組腦卒中吞咽障礙患者總有效率比較 (例，%)

2.2 吞咽功能評分和生活質量評分治療6周后，觀察組的SSA評分和SWAL-QOL評分均低于對照組，P<0.05。見表2。

表2 2組腦卒中吞咽障礙患者SSA評分和SWAL-QOL評分比較 (分，

2.3 中醫(yī)證候積分觀察組治療后的中醫(yī)證候積分低于對照組，P<0.05。見表3。

表3 2組腦卒中吞咽障礙患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

3 討論

腦卒中是中老年人群的常見腦血管疾病，是影響老年人群生命健康的主要疾病之一，其主要特征為局部腦組織的急性、持久性或暫時性的損傷[4]。近年來，腦卒中發(fā)病患者逐年增多，而在存活的腦卒中患者中，有75%左右的患者伴有不同程度的后遺癥，如失語、偏癱、吞咽功能障礙等，需要很長時間的恢復，精心的康復治療能夠促進后遺癥的緩解，對于提高患者的生活質量具有重要的積極意義[5，6]。吞咽障礙是較為常見的一類后遺癥，其對腦卒中患者的危害已得到醫(yī)學界的公認。在吞咽障礙的評估手段、儀器以及康復治療措施等方面的研究，取得了一定的成果。在吞咽障礙的評估方面，主要有飲水試驗、多倫多吞咽篩查工具、SSA等，吞咽障礙的儀器檢查主要有VFSS、纖維內鏡吞咽功能檢查等[7]。

中醫(yī)學認為，卒中后吞咽障礙可被歸屬到“中風、瘖痱、喉痹”等范疇，認為是本虛標實證，病疾在喉，病位在腦，其病因病機主要為：腦髓失養(yǎng)，腦竅閉塞導致咽喉之竅功能失調，啟閉不利[8]。本虛為肝腎不足、氣血逆亂等；標實為風火痰瘀等閉阻脈絡，腦竅閉塞，導致口、舌、咽喉等氣機閉塞，從而導致吞咽障礙的發(fā)生。在治療中宜以通利咽喉、益氣通絡為基本治則。中醫(yī)學認為經(jīng)絡是人體運行氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通內外、貫通上下的通路，是人體功能的調控系統(tǒng)。在人體的經(jīng)脈中有14條經(jīng)絡循行于咽喉，且許多腧穴也有治療咽喉疾病的效果，這為卒中吞咽障礙患者的針刺、穴位按摩等特色療法提供理論基礎。大連市友誼醫(yī)院對觀察組患者在中醫(yī)康復訓練的基礎上應用針刺療法進行治療，將舌三針與項三針結合起來應用，其中翳風和風池屬于手、足少陽經(jīng)，風池是足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交匯穴位，而足少陽經(jīng)與足厥陰經(jīng)相表里，因此針刺風池能起到調肝熄風、通咽利喉、開竅醒神之效。同時將翳風與風池配合完骨共同針刺能起到熄風通絡、開竅益音之效。中醫(yī)學認為，邪氣客于少陽經(jīng)之絡，導致喉痹舌卷、口干心煩，出現(xiàn)吞咽功能障礙，而風池、翳風、完骨主治喉痹，在腦卒中后吞咽障礙患者中應用是有效的。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看：項三針處于舌咽、迷走神經(jīng)、感覺纖維支配區(qū)域，通過針刺能激發(fā)舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的功能；而且由于項三針的深部有椎動靜脈、頸內動脈，針刺時能改善局部血液循環(huán)，從而促進腦部血液灌注的改善，并緩解頸部軟組織的痙攣緊張狀態(tài)，促進大腦皮質腦干束反射弧功能的改善，促進患者吞咽功能好轉。廉泉位于舌根部，主治舌下腫脹難言、舌縱涎出等證，故而針刺舌三針能起到醒腦醒神、激發(fā)舌咽之經(jīng)氣、通利咽喉之效。將舌三針與項三針結合起來應用能起到醒腦開竅、活血化瘀、疏通經(jīng)絡、平衡氣血陰陽、通利咽喉關竅之效，促進患者吞咽障礙的好轉?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：舌三針和項三針效果的發(fā)揮則主要依賴于對神經(jīng)中樞的調節(jié)，通過腦皮層的調節(jié)來激發(fā)腦神經(jīng)細胞的活動，增強神經(jīng)細胞的興奮性，保護神經(jīng)元，使得特異性和非特異性的傳導系統(tǒng)達到平衡狀態(tài)，促進腦部循環(huán)的改善，進而促進吞咽功能的好轉。通過針刺刺激咽部的神經(jīng)反射來構建吞咽反射弧，進一步促進大腦皮質腦束調節(jié)功能的改善，促進患者吞咽功能恢復。再配合針刺對特定穴位進行刺激，進一步促進吞咽肌肌力和神經(jīng)通路的恢復，建立起吞咽反射，促進吞咽功能改善，再配合康復訓練達到標本兼治之效，從根本上去除吞咽障礙的病因，促進患者吞咽功能的改善?？祻陀柧毰c針刺相互配合發(fā)揮協(xié)同作用機制，促進患者吞咽功能好轉。此結果顯示：觀察組患者在治療6周后的總有效率高于對照組，P<0.05，且觀察組患者的SSA評分、SWAL-QOL評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，P<0.05。將康復訓練與針刺聯(lián)合起來應用能促進患者吞咽功能改善，緩解吞咽障礙的相關臨床癥狀，提高患者的生活質量。

綜上所述，針刺與中醫(yī)康復訓練聯(lián)合起來治療腦卒中吞咽障礙患者療效確切，有助于患者吞咽功能的好轉，促進患者吞咽困難相關癥狀緩解，提高生活質量，值得在臨床上推廣應用。