張金來

胸痹心痛屬于當(dāng)前的多發(fā)病、常見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)屬于中醫(yī)所指的“胸痹”“心痛”的范疇?；颊甙l(fā)作時(shí)胸悶胸痛，嚴(yán)重時(shí)引起心肌梗死、猝死等，嚴(yán)重影響廣大民眾的生活質(zhì)量及生命安全。臨床上多見胸部滿悶疼痛、氣短、乏力、心前區(qū)不適，嚴(yán)重時(shí)胸部疼痛徹背，喘息不得臥。臨床治療胸悶心痛過程中，一些患者的胸悶心痛等癥狀，單純應(yīng)用中、西藥物治療，療效不佳，故筆者在診治門診及病房會診的胸痹心痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛)患者時(shí)，在中、西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)用藥治療基礎(chǔ)之上，配合針灸療法，綜合治療胸痹心痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛)，取得了比較滿意的療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2月—2017年1月在北京市鼓樓中醫(yī)院針灸科門診就診治療及內(nèi)科病房會診中符合中醫(yī)胸痹心痛、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象，共66例。隨機(jī)分成治療組及對照組，各33例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]《針灸治療學(xué)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：胸骨后或胸膺部悶痛，胸脅滿悶不適，疼痛可串至左肘內(nèi)側(cè)頸部、及咽喉部，輕者可無明顯的胸痛癥狀，或僅胸悶、憋氣、呼吸不暢感。嚴(yán)重者則胸痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，可因勞累過度、氣候變化、狂飲飽食、情緒激動等因素誘發(fā)，每次發(fā)作數(shù)十秒至十余分鐘不定，休息及含服藥物可以緩解，近期內(nèi)胸痛性質(zhì)、部位等穩(wěn)定無變化。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]和《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①胸骨后部悶痛,甚則胸痛徹背；②發(fā)作時(shí)伴有憋氣、呼吸不暢，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到十余分鐘，很少超過15 min，休息或舌下含服硝酸甘油片可緩解；③發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST 段缺血性改變或平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性；④多在寒冷、體力勞動以及情緒激動時(shí)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似；⑤胸痛性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)無改變，包括疼痛發(fā)作次數(shù)、誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位及緩解方式等方面。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、腦血管、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；心肺功能不全者；心肌梗塞、伴有頻發(fā)的房性早搏、室性早搏、重度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律不齊者；心臟支架術(shù)后者；合并有精神病及傳染病者；過敏體質(zhì)及不能耐受針刺療法者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者；由于各種原因不能堅(jiān)持接受針灸治療、觀察療效的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組：常規(guī)治療方案：欣康：口服每次20 mg，每日2次，癥狀嚴(yán)重者每日3次；阿司匹林腸溶片：口服，每日100 mg，每天1次；酒石酸美托洛爾膠囊：口服，每次25 mg，每日2次；心絞痛發(fā)作時(shí)，硝酸甘油片0.25～0.5 mg，舌下含服；每5 min可以重復(fù)0.5 mg，直至疼痛緩解，如果15 min內(nèi)硝酸甘油片總量達(dá)到1.5 mg,心前區(qū)疼痛仍不能緩解，應(yīng)就診急診科進(jìn)一步檢查，以除外心肌梗死的可能；復(fù)方丹參滴丸：口服，每次10粒，每日2次，或速效救心丸：口服每次10粒，每日3次。伴有心慌心悸時(shí)，配合服用穩(wěn)心顆粒，每次2袋，每日2次。合并高血壓病、糖尿病者，堅(jiān)持服用降壓藥及降糖藥(血壓及血糖的變化情況不在此次觀察之列)。

治療組：在對照組方案的基礎(chǔ)上，配合進(jìn)行針灸療法治療。針灸治療方法：主穴：內(nèi)關(guān)(雙側(cè)，平補(bǔ)平瀉法)、膻中(平補(bǔ)平瀉法)、氣海(補(bǔ)法)、至陽(平補(bǔ)平瀉法)。隨證配穴：心血瘀阻：血海(雙側(cè),瀉法)、太沖(雙側(cè),瀉法)。痰濁瘀阻：豐隆(雙側(cè)，瀉法)、太淵(雙側(cè)，平補(bǔ)平瀉法)、中脘(瀉法)、三陰交(雙側(cè)同，補(bǔ)法)、太溪(雙側(cè)，補(bǔ)法)。陰寒凝滯：關(guān)元(補(bǔ)法)、命門(雙側(cè)，補(bǔ)法)配合灸法，通里(雙側(cè),補(bǔ)法)。心腎陰虛：太溪(雙側(cè),補(bǔ)法)、三陰交(雙側(cè),補(bǔ)法)、足三里(雙側(cè),補(bǔ)法)。氣陰兩虛：神門(雙側(cè),補(bǔ)法)、中脘(補(bǔ)法)、足三里(雙側(cè),補(bǔ)法配合溫針灸法)、三陰交(雙側(cè),補(bǔ)法)、太溪(雙側(cè)，補(bǔ)法)。心腎陽虛：腎俞(雙側(cè),補(bǔ)法)、命門(補(bǔ)法)、關(guān)元(補(bǔ)法，配合應(yīng)用灸法)、神門(雙側(cè),補(bǔ)法)。針具：(蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的東邦牌針灸針)規(guī)格：0.25 mm×25 mm,0.25 mm×40 mm。 針刺得氣后行補(bǔ)法、瀉法、調(diào)和手法后，留針30 min。期間配合應(yīng)用英迪牌KWD-808Ⅰ脈沖針灸治療儀加強(qiáng)針感，采用連續(xù)波，脈沖寬度：(0.50±0.15)ms,脈沖重復(fù)頻率為(1.0±0.5)～(100.0±10.0)Hz。隔日針治1次。10次為一個(gè)療程。療程之間間隔 10 d，連續(xù)堅(jiān)持針灸治療半年。半年后檢查各項(xiàng)生化指標(biāo)，觀察指標(biāo)的變化。灸法：應(yīng)用于中醫(yī)辨證屬于陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證的患者，采用艾盒灸法，每次用1～2根艾條，施灸部位：辨證屬心腎陽虛證及陰寒凝滯證者，取穴：腎俞、命門、關(guān)元處; 屬氣陰兩虛證者：取穴中脘，足三里(溫針灸)，每次30 min，熱度以患者能耐受為度。

1.5.2 觀察指標(biāo)觀察治療組及對照組治療前后中醫(yī)癥狀、體征的積分計(jì)算所得之治療指數(shù)及心絞痛發(fā)作狀況變化情況、心電圖ST段及T波變化的改善情況，進(jìn)行對比及統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的療效評定：顯效：主癥明顯改善,n≥70%(n為療效指數(shù)，下同)；有效：主癥有改善，30%≤n<70%；無效：主癥無改善，0≤n<30%；加重：主癥加重，n<0。心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定：顯效：胸痛等主要癥狀消失；有效：胸痛等主要癥狀減輕；無效：胸痛等主要癥狀無改善；加重：胸痛等主要癥狀加重。EKG療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]評定：顯效：靜息狀態(tài)下，心電圖ST—T段及T波大致正常；有效：靜息狀態(tài)下，ST段略上升，T波變淺；無效：靜息狀態(tài)下，心電圖與治療前無改變；加重：治療后ST段壓低>0.05 mV，T波主要導(dǎo)聯(lián)加深，或T波由平坦變成倒置。中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的療效評定及療效指數(shù)。療效指數(shù)=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分量表

1.5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法資料采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率(%)代表。P>0.05表示差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組與對照組的中醫(yī)癥狀療效對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較 (例，%)

2.2 心絞痛療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組和對照組的療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心絞痛療效比較 (例，%)

2.3 心電圖療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組與對照組的療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心電圖療效更好。見表5。

表5 2組患者心電圖療效比較 (例，%)

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛)西醫(yī)認(rèn)為是由各種原因引起的急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧綜合癥。其發(fā)病機(jī)制與冠狀動脈的粥樣硬化、血脂代謝異常、冠狀動脈斑塊、冠狀動脈痙攣等因素有關(guān)。主要是由于冠狀動脈粥樣硬化，造成冠狀動脈狹窄、阻塞，進(jìn)一步出現(xiàn)冠狀動脈循環(huán)障礙，繼發(fā)心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。而胸部的劇痛及緊張不安的情緒又可使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，從而進(jìn)一步導(dǎo)致心肌耗氧量增加，有可能誘發(fā)惡性心律失常或休克。若發(fā)生心絞痛時(shí)能及時(shí)控制病情，緩解疼痛，則可降低惡性心律失常的發(fā)生幾率，從而進(jìn)一步減少休克及猝死的發(fā)生。與中醫(yī)學(xué)“未病先防，既病防變”的原則相契合。穩(wěn)定型心絞痛為各類心絞痛中最常見的心絞痛類型，屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。

中醫(yī)認(rèn)為，胸痹心痛的發(fā)生，多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等因素有關(guān)。誠如《癥因脈治·胸痛論》所云：“岐骨之上作痛，乃為胸痛”“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金;或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”。其辨證可以歸納為：心血瘀阻、痰濁瘀滯、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、心腎陽虛。胸痹的病機(jī)主要為心脈痹阻，其病理變化表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。疼痛發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)(瘀血、痰阻)為主，且以瘀血為主要特點(diǎn)；緩解期主要以氣虛、陰虛、陽虛為主。正如《靈樞·百病始生》所云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣”。及《古今醫(yī)鑒·心痛》中所云：“心痹痛者……素有頑痰死血”。此病的治療原則為先治其標(biāo)，后顧其本；先從祛邪入手，后再扶正，必要時(shí)根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。祛邪治標(biāo)常以活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?，扶正固本常用溫陽補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎為法。

針灸療法是通過疏通經(jīng)絡(luò)及刺激腧穴的方法，發(fā)揮調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，進(jìn)而通過經(jīng)絡(luò)與臟腑的歸屬聯(lián)系，起到調(diào)節(jié)臟腑，祛痰化濁之功。關(guān)于針刺治療胸痹心痛，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·雜病》云：“心胸悶痛，氣短，不足以息，刺手太陽為妙”。 關(guān)于針灸配合藥物治療胸痹心痛，《備急千金要方·孔穴主對法第八》有云：“針而不藥，藥而不針，非良醫(yī)也……知針知藥，固是良醫(yī)也”。足見古代醫(yī)家已經(jīng)重視針灸配合藥物治療疾病，同時(shí)也為現(xiàn)代的中醫(yī)臨床治療打下了理論基礎(chǔ)。針灸配合藥物，即是針灸與中藥雙管齊下，揚(yáng)長避短，以達(dá)到比單一治療方法療效增強(qiáng)的作用。

針灸治療胸痹心痛，以活血化瘀、通脈止痛為其大法。再配以辨證配穴施治，遠(yuǎn)近配合，標(biāo)本兼治，協(xié)調(diào)陰陽，在即刻止痛的同時(shí)，亦能達(dá)到標(biāo)本兼治。針刺選穴，主穴取內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、至陽。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng),心包代心受邪，為絡(luò)穴,聯(lián)絡(luò)手少陽三焦經(jīng),可通調(diào)人體上、中、下三焦之氣機(jī);又為八脈交會穴之一，氣通于陰維脈，陰維脈維系人體一身之陰脈。膻中為氣之會穴，又位于胸部；氣海力專補(bǔ)氣調(diào)氣，氣行則血行，氣調(diào)則血治；至陽屬督脈，近心所，具有通調(diào)陽氣，通脈止痛之功，為治療胸痹心痛之效穴。故臨床上取內(nèi)關(guān)、膻中、氣海、至陽可作為治療胸痹心痛的主穴,再據(jù)病情辨證，隨證配穴，達(dá)到標(biāo)本同治、行氣活血止痛之功效。陽虛患者，配合灸法，加強(qiáng)溫陽益氣通脈之力。

配穴：血海、三陰交為脾經(jīng)穴位，脾主土，為后天之本，脾氣強(qiáng)健，則氣血生化有源，氣推動血行，使心血生。足三里，胃經(jīng)之合穴，配合三陰交，強(qiáng)健脾胃，促氣血生化。氣海、中脘、關(guān)元屬任脈，氣海乃肓之原穴，關(guān)元為脾、腎、肝經(jīng)和任脈四經(jīng)的交會穴，任脈為陰脈之海，統(tǒng)領(lǐng)人身之陰血。太溪為腎經(jīng)原穴，益腎元。命門、腎俞分屬督脈及膀胱經(jīng)，溫陽益腎。

此次療效觀察結(jié)果顯示，無論從中醫(yī)癥狀療效積分，還是心絞痛療效、心電圖改善情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來看，治療組有效率均明顯高于對照組，說明針灸療法配合藥物治療胸痹心痛(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛)療效更明顯，是臨床治療冠狀動脈粥樣硬化型心臟病穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)有效方法。

另外由于針灸療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用，通過對經(jīng)絡(luò)的疏通，改善氣血瘀阻，故具有見效快、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。

臨床治療時(shí)，針刺前應(yīng)注意消除患者的緊張情緒，手法宜輕，補(bǔ)瀉手法須準(zhǔn)確。同時(shí)應(yīng)注意與不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死相鑒別。