朱文鵬 余 浩 程甜甜 鄒云飛

皖南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002

結(jié)直腸癌是指結(jié)腸、直腸的惡性腫瘤，是世界第三大常見癌癥，同時(shí)也是第二大常見癌癥死亡原因［1］。近年來結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。2020年，全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例超過190萬例，結(jié)直腸癌死亡病例超過93萬例［2］，結(jié)直腸癌在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率較高，大約是發(fā)展中國(guó)家的4倍，而死亡率比較接近［3］。在中國(guó)，結(jié)直腸癌在我國(guó)前10位惡性腫瘤死亡率中排至第5位［4］。目前我國(guó)因城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，結(jié)直腸癌發(fā)病存在地區(qū)差異，主要表現(xiàn)在城市高于農(nóng)村的分布特征。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展、人民生活方式不斷改變、人口老齡化加劇，結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素也不斷增加。本研究通過整理分析2010—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中2009—2019年結(jié)直腸癌的死亡率，為結(jié)直腸癌的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站2010—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。整理2009—2019年中國(guó)城市居民、城市居民男性、城市居民女性、農(nóng)村居民、農(nóng)村居民男性、農(nóng)村居民女性各年齡組（不滿1，1～，5～，10～，15～，20～，25～，30～，...，85～）的結(jié)直腸癌死亡率，由于低年齡組數(shù)據(jù)過低，故從20歲開始分析。

1.2 方法與指標(biāo)

利用美國(guó)癌癥研究中心（National Cancer Institute）開 發(fā) 的 Joinpoint Regression Software（4.9.0.0版本）計(jì)算不同地區(qū)、不同性別及不同年齡的結(jié)直腸癌死亡率年度變化百分比（annual percent change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC），以此分析結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)。通過蒙特卡洛置換檢驗(yàn)方法判斷連接點(diǎn)的個(gè)數(shù)、位置以及相應(yīng)的P值，以貝葉斯信息準(zhǔn)則選擇最佳的模型［5］。若APC＞0，表示死亡率呈上升趨勢(shì)；若APC＜0，表示死亡率呈下降趨勢(shì)。若APC=AAPC，則表示該組死亡率無明顯轉(zhuǎn)折，呈單調(diào)上升或下降趨勢(shì)。

泊松回歸和負(fù)二項(xiàng)回歸適用于分析單位時(shí)間、空間、面積對(duì)某稀有事件發(fā)生的影響因素，在數(shù)據(jù)過離散時(shí)則考慮使用負(fù)二項(xiàng)回歸［6］，經(jīng)過離散O檢驗(yàn)得出本數(shù)據(jù)過離散（O=-5.905，P＜0.05），故結(jié)直腸癌死亡危險(xiǎn)因素的回歸分析采用負(fù)二項(xiàng)回歸模型。負(fù)二項(xiàng)回歸分析的一階模型為ln（Y）=c+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4，其中Y為結(jié)直腸癌死亡率；X1為地區(qū)（城市或農(nóng)村）；X2為性別；X3為年齡（20～，25～，30～，...，85～），共14組；X4為年份（2009—2019）共11年。通過SPSSAU對(duì)整體模型有效性、模型擬合效果進(jìn)行分析。

結(jié)直腸癌死亡率的分析使用標(biāo)化死亡率（standardized mortality rates，SMR），采用2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)化。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 中國(guó)城市及農(nóng)村結(jié)直腸癌標(biāo)化死亡率

通過表1、圖1，可以得出城市的結(jié)直腸癌死亡率高于農(nóng)村，城市男性的結(jié)直腸癌死亡率高于城市女性，農(nóng)村男性的結(jié)直腸癌死亡率高于農(nóng)村女性。

圖1 中國(guó)城鄉(xiāng)居民結(jié)直腸癌標(biāo)化死亡率

表1 中國(guó)城鄉(xiāng)居民結(jié)直腸癌標(biāo)化死亡率（1/10萬）

2.2 中國(guó)城市居民結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)

城市居民結(jié)直腸癌死亡率整體為下降趨勢(shì)（AAPC=-1.26%，P＜0.05），其中城市女性結(jié)直腸癌死亡率也為下降趨勢(shì)（AAPC=-2.10%，P＜0.05），城市男性為下降趨勢(shì)但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。城市居民在2009—2012年的結(jié)直腸癌死亡率為下降趨勢(shì)（APC=-5.01%，P＜0.05），而在2012—2019年為上升趨勢(shì)［差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）］，詳見表2、圖2。

圖2 中國(guó)城市居民結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)（*P＜0.05）

2.3 中國(guó)農(nóng)村居民結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)

中國(guó)農(nóng)村居民結(jié)直腸癌死亡率在2009—2013年呈下降趨勢(shì)（APC=-6.30%，P＜0.05），在2013—2019年呈上升趨勢(shì)（APC=3.32%，P＜0.05）。農(nóng)村男性在2009—2013年結(jié)直腸癌死亡率呈下降趨勢(shì)（APC=-7.04%，P＜0.05），在2013—2019年呈上升趨勢(shì)（APC=3.69%，P＜0.05）；農(nóng)村女性在2009—2012年結(jié)直腸癌死亡率呈下降趨勢(shì)（APC=-8.25%，P＜0.05），在2012—2019年呈上升趨勢(shì)（APC=2.17%，P＜0.05）。詳見表2、圖3。

表2 中國(guó)城鄉(xiāng)居民結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)

圖3 中國(guó)農(nóng)村居民結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)（*P＜0.05）

2.4 結(jié)直腸癌死亡危險(xiǎn)因素回歸分析結(jié)果

負(fù)二項(xiàng)回歸模型似然比檢驗(yàn)結(jié)果：χ2=199.82，AIC=1419.81，BIC=-3872.31，P＜0.05，模型擬合良好。地區(qū)、性別、年齡均是結(jié)直腸癌死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。城市居民結(jié)直腸癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村居民的1.31倍（95%CI：1.02～1.69）；男性結(jié)直腸癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.57倍（95%CI：1.22～2.02）；年齡每增加5歲，結(jié)直腸癌的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.26倍（95%CI：1.22～1.31）；隨年份增長(zhǎng)，結(jié)直腸癌死亡風(fēng)險(xiǎn)每年降低1%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 中國(guó)城鄉(xiāng)居民結(jié)直腸癌死亡危險(xiǎn)因素回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，城市居民的結(jié)直腸癌死亡率高于農(nóng)村居民，男性的結(jié)直腸癌死亡率高于女性。城市居民和城市女性居民的結(jié)直腸癌死亡率呈下降趨勢(shì)。農(nóng)村男性和農(nóng)村女性的結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)分別在2013年和2012年有明顯的轉(zhuǎn)折趨勢(shì)，均為下降趨勢(shì)轉(zhuǎn)為上升趨勢(shì)。有許多因素與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素是結(jié)直腸癌死亡的危險(xiǎn)因素，據(jù)報(bào)道50歲以上患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，50歲以下結(jié)直腸癌的發(fā)病較少［7］；有研究表明，遺傳因素也是結(jié)直腸癌死亡的危險(xiǎn)因素，一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的人群，患結(jié)直腸癌的可能性大約是正常人群的2倍［8］。一些危險(xiǎn)因素是可以改變的，比如飲食、肥胖、缺乏體育活動(dòng)、吸煙和飲酒。有研究表明，攝入更多的膳食纖維、蔬菜、葉酸可預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生［9］。當(dāng)今經(jīng)濟(jì)全球化和社會(huì)發(fā)展，許多國(guó)家經(jīng)歷了重大的營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)型，超重和肥胖率顯著上升，可能是由于高能量食物的消耗增加和身體活動(dòng)量減少，從而導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率有所上升［10］。積極的體育活動(dòng)不僅可以通過減輕體重來降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)，還可以通過降低體內(nèi)各種激素水平降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，體育活動(dòng)還可能通過減少胃腸道致癌物與結(jié)腸黏膜的接觸時(shí)間來降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率［11］。吸煙與結(jié)直腸癌的發(fā)生緊密相關(guān)，有研究表明，吸煙者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)比從不吸煙者高48%，戒煙能夠有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。經(jīng)常飲酒的人群患結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。與不飲酒者相比，經(jīng)常飲酒≥23 g/d的男性和女性患結(jié)腸直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)城市結(jié)直腸癌死亡率高于農(nóng)村，原因可能是我國(guó)城市和農(nóng)村的飲食結(jié)構(gòu)有所差異，農(nóng)村的蔬菜飲食占比要高于城市［14］，而高脂飲食、富含紅肉（豬、牛、羊肉）或加工肉（香腸、熱狗等）的飲食與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加緊密相關(guān)［15］。同時(shí)城市的生活水平要高于農(nóng)村，生活方式也有所不同，城市居民因工作方式可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量缺乏、缺少體育活動(dòng)、久坐、肥胖，從而導(dǎo)致結(jié)直腸癌患病的風(fēng)險(xiǎn)增加，使得城市居民的結(jié)直腸癌死亡率高于農(nóng)村。因此勤加鍛煉、改善生活方式、健康飲食能夠有效降低結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，性別差異也是結(jié)直腸癌死亡的危險(xiǎn)因素。男性結(jié)直腸癌的死亡率高于女性，這可能是因?yàn)槟行院团缘纳罘绞讲煌?，男性吸煙和飲酒的可能性要高于女性。酒精有許多直接和間接的致癌作用，產(chǎn)生乙醛和許多其他代謝物并可通過多種機(jī)制促進(jìn)致癌作用，從而導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)生［17］；吸煙也是結(jié)直腸癌發(fā)生的公認(rèn)危險(xiǎn)因素［18］。有研究表明，結(jié)直腸癌發(fā)生率女性低于男性的性別差異是由女性性激素引起，根據(jù)流行病學(xué)觀察研究結(jié)果證明，荷爾蒙替代療法對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)防是有效的。在這些機(jī)理下，雌激素會(huì)作用于基因，激活蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)錄，或激活多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，從而表現(xiàn)出各種各樣的效果［19］。因此男性患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)要高于女性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，2009—2019年城市居民的結(jié)直腸癌死亡率總體呈下降趨勢(shì)，這可能是由于社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療水平不斷提升，城市的醫(yī)療水平一般要高于農(nóng)村。農(nóng)村男性居民和農(nóng)村女性居民的結(jié)直腸癌死亡趨勢(shì)分別在2013年和2012年有明顯的轉(zhuǎn)折上升趨勢(shì)，同時(shí)城市居民在2012年也有轉(zhuǎn)折上升趨勢(shì)但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是我國(guó)人口老齡化加劇、人民物質(zhì)生活水平改善、結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素不斷增加的結(jié)果［20］。在日常生活中應(yīng)勤加鍛煉、改變不良生活習(xí)慣，健康飲食，增加蔬菜、水果等膳食纖維的攝入，減少高脂飲食、紅肉和加工肉的攝入。同時(shí)要重視健康體檢，研究表明，結(jié)直腸炎與結(jié)直腸癌的發(fā)病密切相關(guān)［21］。腸鏡檢查是目前結(jié)直腸癌篩查的參考方法，建議50歲或以上的風(fēng)險(xiǎn)人群每10年進(jìn)行一次［22］。

綜上所述，我國(guó)2009—2019年城市居民和城市女性居民的結(jié)直腸癌死亡率呈下降趨勢(shì)，但農(nóng)村男性和農(nóng)村女性在2012年以后有上升的趨勢(shì)。為降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率，今后應(yīng)加強(qiáng)結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防，重視農(nóng)村地區(qū)的預(yù)防，做好結(jié)直腸癌的防治工作。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突