張新麗 劉 桐 王西冉 梁盼盼 張明賓

泰安市中心醫(yī)院1.腫瘤中心；2.口腔科，山東 泰安 271000

錐 形 束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是近幾年來(lái)口腔科應(yīng)用最為廣泛的影像技術(shù)，較低的輻射量和較好的骨分辨率使其在診斷頜骨病變中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，使其越來(lái)越多地被應(yīng)用于口腔頜面各種疾病的診斷和治療計(jì)劃的制定［1］。CBCT可旋轉(zhuǎn)360°獲取影像數(shù)據(jù)，對(duì)病變部位進(jìn)行正、側(cè)、斜切等不同角度斷層重建，因此可得到比一般平片等二維圖像更多的影像信息［2］。下頜骨中央性鱗癌是臨床比較少見(jiàn)的一種惡性腫瘤，臨床上診斷困難，容易和牙髓炎、頜骨骨髓炎相混淆，早發(fā)現(xiàn)、早治療能明顯改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)合曲面斷層片和螺旋CT，分析下頜骨中央性鱗癌的CBCT影像學(xué)特點(diǎn)，為口腔臨床醫(yī)生診治提供參考信息。

1 材料與方法

回顧性分析泰安市中心醫(yī)院口腔頜面外科在2015—2021年收治的8例下頜骨中央性鱗癌患者。男性患者7例，女性1例，最大年齡78歲，最小56歲，中位年齡69歲。右側(cè)下頜骨病變5例，左側(cè)下頜骨病變2例，另有1例發(fā)生在頦部偏左側(cè)位置?；颊叩牟±碓\斷均為鱗狀細(xì)胞癌。3例患者以下頜疼痛、牙齒松動(dòng)就診，其中1例在院外已經(jīng)拔除病變區(qū)的2個(gè)牙齒，疼痛無(wú)緩解，并逐漸加重來(lái)就診；另外5例患者在就診時(shí)除自述有病變區(qū)的頜骨疼痛外，已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度的病變側(cè)下唇麻木。

所有研究對(duì)象術(shù)前行CBCT檢查［Planmeca Promax 3d Mid數(shù)字化體層攝影設(shè)備（芬蘭）］?；颊哒疚唬骂M稍內(nèi)收置于頜托，選擇層厚0.2 mm，5 mA，曝光條件90 kV，14 mA。

入院后對(duì)于拔牙創(chuàng)內(nèi)有新生物的患者術(shù)前取病理活檢，對(duì)于未突破硬組織的患者術(shù)中冰凍切片確診為鱗癌，手術(shù)采用頜頸聯(lián)合根治，3例患者同期行腓骨肌皮瓣修復(fù)，另外5例患者因?yàn)榧彝ゼ盎颊咦陨砩眢w狀況所限僅行重建板恢復(fù)外形并保持患者的髁狀突位置。

2 結(jié) 果

CBCT顯示，病變區(qū)呈低密度表現(xiàn)，邊界不清，呈溶骨性破壞，侵襲性生長(zhǎng)，病變部分突破頰側(cè)和（或）舌側(cè)骨皮質(zhì)，部分與軟組織病變相連。病變沿著下頜骨長(zhǎng)軸擴(kuò)展明顯，下齒槽神經(jīng)管多數(shù)穿行于病變區(qū)域內(nèi)。部分突破牙槽嵴骨質(zhì)，病變區(qū)內(nèi)可見(jiàn)殘留骨質(zhì)，病變累及牙齒及殘留骨組織影像懸浮于病變區(qū)域內(nèi)。病損周圍皮質(zhì)骨呈蟲蝕樣吸收，或者小的蜂窩狀吸收，病變周圍邊界不清（圖1）。結(jié)合CBCT特有的多軸向位，變換方向，三維可以觀察病變與下齒槽神經(jīng)管的關(guān)系以及頰舌側(cè)骨板、牙槽嵴等的破壞情況，可見(jiàn)下齒槽神經(jīng)穿行于病損區(qū)內(nèi)，結(jié)合三維重建圖像可以清晰的觀察到病變區(qū)域呈典型的蟲蝕樣骨破壞（圖2）。

圖1 下頜骨中央性鱗癌的CBCT影像學(xué)圖片

圖2 CBCT顯示下頜骨中央性鱗癌的神經(jīng)走行

3 討 論

CBCT近年來(lái)在口腔科應(yīng)用廣泛。CBCT價(jià)格低于螺旋CT，在基層口腔醫(yī)院或者診所普及率高于螺旋CT。CBCT的亞毫米分辨率達(dá)到0.125～0.4 mm，高于多層螺旋CT，掃描劑量低于螺旋CT［1，3］。螺旋CT進(jìn)行下頜骨掃描的射線劑量約為364～1200 mSv，而CBCT掃描得到完整的下頜骨圖像僅需約32 mSv的射線劑量，相當(dāng)于螺旋CT的1/11～1/37［4-5］。

CBCT重建形成的三維圖像可以清晰顯示頰舌向的骨寬度，下頜骨頰舌側(cè)、下頜骨下緣骨皮質(zhì)以及牙槽嵴的破壞情況，而螺旋CT是二維圖像，無(wú)法觀察到下頜骨長(zhǎng)軸切線位、下頜骨各個(gè)矢狀位角度的斷層影像［6］。CBCT可以手動(dòng)或者自動(dòng)檢測(cè)下牙槽神經(jīng)管，得到清晰的神經(jīng)走行圖像，可以直觀地觀察下齒槽神經(jīng)的走向及毗鄰關(guān)系［6-9］。CBCT因其較高的圖像分辨率及低輻射、低價(jià)格，已被越來(lái)越多的口腔臨床醫(yī)生所接受，特別是在基層口腔醫(yī)院及口腔診所應(yīng)用廣泛，在臨床上已經(jīng)成為診斷頜骨囊腫、根尖病變以及判斷阻生齒位置、與下牙槽神經(jīng)關(guān)系以及種植牙最為依賴的影像學(xué)技術(shù)［10-12］。文獻(xiàn)報(bào)道，CBCT在判斷口腔鱗癌的下頜骨侵犯方面，無(wú)論敏感性，還是診斷的準(zhǔn)確率都高于普通螺旋CT、MRI和曲面斷層片［13-15］。

原發(fā)性頜骨中央性鱗狀細(xì)胞癌是發(fā)生于頜骨內(nèi)少見(jiàn)的上皮來(lái)源的惡性腫瘤，最常見(jiàn)的部位是下頜骨，尤其是下頜磨牙區(qū)，主要起源于頜骨內(nèi)牙胚成釉上皮的剩余細(xì)胞或者牙源性囊腫內(nèi)上皮細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)了1例早期病理診斷為下頜角區(qū)囊腫，后期二次手術(shù)病理確診為頜骨囊腫伴有鱗癌的病例。文獻(xiàn)報(bào)道的下頜骨中央性癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括：非鄰近軟組織惡性腫瘤侵犯至頜骨；非頜骨的轉(zhuǎn)移性腫瘤；X線片上多表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞且自髓質(zhì)向皮質(zhì)擴(kuò)展；組織病理證實(shí)；具有中央性癌的典型臨床特點(diǎn)［16］。

臨床上50歲以上的男性患者，主訴出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的牙痛及牙松動(dòng)癥狀，經(jīng)拔牙后癥狀不緩解或出現(xiàn)下唇麻木者，或者拔牙創(chuàng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生物的，應(yīng)首先考慮下頜骨中央性鱗癌［17］。本研究中患者男性多于女性，中位年齡達(dá)到69歲，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的50歲左右［17］。所有入組患者中，7例發(fā)生于下頜后牙區(qū)域，這和文獻(xiàn)報(bào)道相一致，但是本研究發(fā)現(xiàn)了1例發(fā)生于病變區(qū)靠近頦部的患者，這在文獻(xiàn)中并不常見(jiàn)。對(duì)于下頜骨中央性鱗癌的治療主要是手術(shù)為主，主張頜頸聯(lián)合根治，術(shù)后輔以放化療。

由于下頜骨中央性鱗癌病變部位隱匿，病變的早期階段多表現(xiàn)為牙齒的疼痛、松動(dòng)，容易誤診為牙周炎或者根尖周炎、中央性頜骨骨髓炎。早期影像學(xué)檢查對(duì)于疾病的準(zhǔn)確診斷以及早期規(guī)范治療至關(guān)重要，術(shù)前精確評(píng)估中央性鱗狀細(xì)胞癌的侵襲范圍對(duì)于制定手術(shù)計(jì)劃、選擇合適的修復(fù)重建手段具有重要意義。

傳統(tǒng)意義上診斷下頜骨中央性癌主要采用的影像學(xué)檢查方法是曲面斷層片和下頜骨的螺旋CT。曲面斷層片上，病變區(qū)多表現(xiàn)為邊界不清的低密度區(qū)，病變邊緣可出現(xiàn)蟲蝕樣破壞，牙齒可以懸浮其中，與牙齦癌最大的鑒別要點(diǎn)是呈現(xiàn)“底大口小”的病變區(qū)，而牙齦癌是“口大底小”骨破壞區(qū)。曲面斷層片可以顯示神經(jīng)管的部分走行，不能全景顯示神經(jīng)走行與腫瘤的關(guān)系，而且存在較大的失真率及變形。與螺旋CT相比，CBCT能保持1∶1的比率，對(duì)組織基本沒(méi)有放大［18］。另外，CBCT還能夠全景直觀地顯示病變區(qū)域與神經(jīng)走行的關(guān)系，并結(jié)合三維立體成像技術(shù)，可以模擬觀察腫瘤的病變范圍，除顯示病變的二維圖像外，還可以通過(guò)自由調(diào)節(jié)切線位置及方向，觀察病變區(qū)累及的頰舌側(cè)骨板、病變區(qū)牙齒破壞情況。

傳統(tǒng)螺旋CT是以往診斷下頜骨中央性鱗癌應(yīng)用最為廣泛的影像學(xué)檢查手段。與CBCT相比較，螺旋CT在空間分辨率及圖像清晰度上具有一定的優(yōu)勢(shì)，特別是在顯示周圍軟組織的病變情況方面顯著優(yōu)于CBCT，具有很高的邊緣清晰度和對(duì)比度，在反映腫瘤突破頜骨骨皮質(zhì)邊界、累及周圍軟組織方面優(yōu)勢(shì)明顯［19］。但本研究發(fā)現(xiàn)，CBCT具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它能夠反映病變區(qū)的三維影像，能夠通過(guò)自由調(diào)節(jié)觀察頰舌側(cè)骨板累及情況、沿下頜骨長(zhǎng)軸擴(kuò)展特點(diǎn)、向牙槽嵴及下頜骨下緣侵犯情況。更為重要的是，CBCT在判斷累及牙齒的情況上具有顯著優(yōu)勢(shì)，通過(guò)神經(jīng)標(biāo)記技術(shù)，可以直觀顯示神經(jīng)走行及穿行病變區(qū)情況，甚至通過(guò)三維模擬圖像可以清楚直觀地觀察到病變的蟲蝕樣破壞或者蜂窩狀的吸收影像特點(diǎn)。另外，相比于傳統(tǒng)醫(yī)用螺旋CT，CBCT成本低、輻射劑量?。?0］。

總之，本研究認(rèn)為，CBCT在中央性下頜骨鱗癌診斷方面能夠有效彌補(bǔ)曲面斷層片和傳統(tǒng)螺旋CT的不足，在顯示病變的三維立體圖像方面以及神經(jīng)走行方面優(yōu)勢(shì)明顯，并且能夠通過(guò)自由調(diào)節(jié)切線角度反映病變的三維范圍，對(duì)于累及牙齒的情況顯示優(yōu)勢(shì)獨(dú)特。因此，對(duì)于臨床工作中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙痛、早期牙松動(dòng)和（或）伴有神經(jīng)麻木癥狀的患者，推薦早期CBCT檢查排除下頜骨中央性鱗癌，以期早診斷、早治療，提高患者生存率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突