劉 敏 周軍英

1.山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院）研究生部，山東 濟南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院生殖科，山東 泰安 271000

復發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）影響了1%～2%的育齡期女性［1］，50%的RSA的病例難以找尋到原因［2］?？沽字C合征（antiphospholipid syndrome，APS）是目前已知的RSA病因中最常見的自身免疫性疾病，該疾病以患者體內(nèi)血小板減少、動靜脈血管血栓形成和血漿中持續(xù)的抗磷脂抗體陽性為特征［3］，在育齡期婦女表現(xiàn)為妊娠并發(fā)癥、不孕和RSA，對女性生理和心理健康危害極大。很多學者對APS相關復發(fā)性流產(chǎn)的治療進行了研究，對于該病的治療藥物尚存爭議。本研究根據(jù)已有的隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT），從活產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、抗體轉陰率這5個方面對低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療APS相關RSA的療效進行分析。

1 材料和方法

1.1 納入標準

①所有納入的RSA患者均患有APS（符合札幌2006年修訂的抗磷脂綜合征診斷標準［4］），納入患者的一般資料齊全；②納入文獻試驗組使用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療，對照組只用阿司匹林；③所有納入的研究均為RCT；④所有納入研究的主要結局指標必須包含活產(chǎn)，次要結局指標可以有早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、磷脂抗體轉陰率。

1.2 排除標準

①納入研究的患者合并有其他自身免疫性疾?。虎诩{入的隨機對照試驗分組＞2組；②試驗組或對照組患者的治療措施中除以上兩種藥物外還聯(lián)合使用激素、免疫球蛋白等藥物。

1.3 文獻檢索與基本信息提取

中文數(shù)據(jù)庫中以“抗磷脂綜合征、習慣性流產(chǎn)、抗磷脂抗體、復發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征、反復自然流產(chǎn)”作為主題詞或自由詞結合邏輯運算進行檢索，在英文數(shù)據(jù)庫中以“habitual abortion、antiphospholipid syndrome”檢索Mesh主題詞表，保留款目詞，進行主題詞結合自由詞的檢索。檢索時間限制為2000年1月至2022年1月。

符合條件的文獻導入文獻管理器，使用Endnote X9初步去除重復文獻。對管理器里的文獻簡要閱讀后去除相同文獻，綜述、會議類或個別病例報道類的文獻，隊列研究等非RCT研究。篩除使用其他藥物如中醫(yī)中藥治療的文獻，有疑問的文獻精細閱讀全文，最終保留符合納入標準的RCT研究。將最終納入的文獻整理，提取以下信息：作者、姓名、發(fā)表年份、試驗組與對照組患者基線數(shù)據(jù)；兩組患者治療措施、人數(shù)、藥物的劑量，納入文獻涉及的結局指標。運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價方法手冊推薦的ROB量表對納入文獻質量進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用Stata 12.0對數(shù)據(jù)進行處理，制作森林圖，效應量是OR值，合并OR，計算95%CI。對納入研究的數(shù)據(jù)檢驗異質性，若P＞0.1或I2＜25%，提示異質性較低，可直接使用固定效應模型進行效應量OR計算。若P≥0.1或25%≤I2≤50%為中度異質性，中度異質性時慎重選用固定效應模型。P＜0.1或I2＞50%提示具有高度異質性，高度異質性時通常需先使用Meta回歸法或敏感性回歸的分析方法尋找其高度異質性的數(shù)據(jù)來源。發(fā)表偏倚采用Egger檢驗，同時繪制漏斗圖；結果的穩(wěn)定性可使用敏感性分析法評價。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到3 721篇文獻，去除重復文獻1 214篇，對文獻進行初步閱讀，剔除綜述類、病例報道類文獻，使用中醫(yī)中藥治療等不相關文獻，剩余文獻350篇，去除非隨機對照研究、主要結局指標中不包含活產(chǎn)的文獻，分組多于3組的研究，治療措施中有低分子肝素和（或）阿司匹林以外的藥物，最終10篇RCT文獻納入研究。文獻檢索流程見圖1。試驗組925人接受低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療，對照組941人接受阿司匹林單藥治療；10項研究報告了主要結局指標活產(chǎn)，3篇文獻對活產(chǎn)早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)進行了研究，4篇文獻對抗體清除情況進行了研究，4篇文獻研究了妊娠期高血壓情況。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本信息

除Bao等［5］的研究中僅提及兩組年齡無差異，沒有提供均數(shù)及標準差外，其余納入文獻均提及基線數(shù)據(jù)一致，見表1。納入文獻試驗組和對照組兩組總人數(shù)的差別是由于Bao等［5］和Laskin等［6］的研究中試驗組人員少量失訪，兩個試驗中組間人數(shù)的差別小于該研究參與總人數(shù)的10%，因此不會對效應值產(chǎn)生影響。

表1 納入文獻基本信息表

2.3 納入文獻質量評價

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價方法手冊中推薦的偏倚性風險評價表，對納入的10篇文獻進行評價。文獻質量評價圖用不同的顏色表示（綠、紅、黃）及符號（+、－、？）分別表示低風險偏倚、高風險偏倚和不清楚。納入文獻質量評價見圖2～3。

圖2 偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 活產(chǎn)情況的Meta分析

納入的研究中有10文獻對活產(chǎn)結局進行了分析，實驗組活產(chǎn)率85.7%（793/925），對照組65.8%（619/941），加入低分子肝素治療組的活產(chǎn)率明顯高于對照組。Meta分析結果見圖4。異質性檢驗結果顯示，I2=23.8%，P=0.225；異質性小，使用固定效應模型合并效應量，結果OR（合并）=3.12，95%CI：2.47～3.96，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可以認為低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療對患者的活產(chǎn)這一妊娠結局有改善，治療效果優(yōu)于單藥治療。

圖4 妊娠結局活產(chǎn)情況森林圖

2.4.2 早產(chǎn)情況的Meta分析

共3篇文獻研究了患者早產(chǎn)發(fā)生情況，試驗組早產(chǎn)發(fā)生率13.3%（20/150），對照組早產(chǎn)發(fā)生率15.1%（22/146），Meta分析結果見圖5。異質性檢驗結果顯示異質性為0，因此使用固定效應模型合并效應量。結果OR（合并）=0.88，95%CI：0.45～1.71，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示試驗組治療措施對改善早產(chǎn)這一妊娠結局并沒有優(yōu)勢。

圖5 早產(chǎn)結局的森林圖

2.4.3 剖宮產(chǎn)情況的Meta分析

共3篇文獻對妊娠結局剖宮產(chǎn)進行了研究，試驗組共144人，其中36人以剖宮產(chǎn)方式分娩，對照組143人，37人剖宮產(chǎn)方式分娩，Meta分析結果見圖6。異質性檢驗結果顯示異質性為0，因此使用固定效應模型合并效應量，O R（合并）=0.95，95%C I：0.56～1.62，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以認為低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療對剖宮產(chǎn)率的改善并沒有優(yōu)于單用阿司匹林治療。

圖6 剖宮產(chǎn)結局的森林圖

2.4.4 妊娠期高血壓的Meta分析

本次研究共納入4項研究，試驗組215人中10人患有妊娠期高血壓，對照組215人中10人患有妊娠期高血壓。Meta分析結果見圖7。異質性檢驗提示異質性為14.9，使用固定效應模型合并效應量。結果OR（合并）=1.00，95%CI：0.42～2.40，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖3 偏倚風險總結圖

圖7 妊娠期高血壓森林圖

2.4.5 抗體轉陰情況的Meta分析

有4項文獻研究了兩組藥物對抗體轉陰情況的影響，試驗組抗體轉陰率87.8%（180/205），對照組抗體轉陰率67.3%（138/205），Meta分析結果見圖8，異質性檢驗結果為0，因此使用固定效應模型進行合并OR，合并后的OR合并=2.96，95%CI：1.76～4.99，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證實了低分子肝素聯(lián)合阿司匹林對降低血清磷脂抗體的療效比單用阿司匹林好。

圖8 抗體轉陰率的森林圖

2.5 敏感性分析

對納入文獻主要結局及次要結局結果進行敏感性分析，主要結局活產(chǎn)及其他次要結局進行敏感性檢驗。結果表明，刪除任何一項研究都不會對結果造成影響，說明本次研究結果的合并穩(wěn)定性良好。

2.6 發(fā)表偏倚檢測

對納入研究≥10篇文獻的結局指標行發(fā)表偏倚，因本研究中，只有活產(chǎn)這一結局指標納入了10篇文獻，所以僅對活產(chǎn)結局指標行發(fā)表偏倚的檢驗，見圖9，當各研究沒有造成明顯的發(fā)表偏倚時或僅在發(fā)表偏倚較小時，呈漏斗狀，左右近似地呈對稱狀分布。進一步想要明確是否存在發(fā)表偏倚，使用Stata 12.0軟件進行Egger檢驗，經(jīng)檢驗P＞0.05，納入的10項研究沒有發(fā)表偏倚。

圖9 活產(chǎn)漏斗圖

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，APS導致RSA可能是以下兩種機制同時或相繼作用造成的，血栓形成或血栓前狀態(tài)（血液高凝狀態(tài)）［15］和抗體對胎盤或滋養(yǎng)細胞的直接、間接損傷。APS導致的妊娠期血栓形成機制主要包括以下4個方面：①抗磷脂抗體損傷血管內(nèi)皮細胞［16］；②抗磷脂抗體使血小板異常激活［17］；③APS導致的纖維蛋白溶解障礙的機制［18］；④APS導致的補體過度激活［19］。最近的研究表明，抑制滋養(yǎng)細胞的侵襲可能是復發(fā)性流產(chǎn)的關鍵機制［20］，APL在細胞間融合和分化過程中，可以和膜磷脂，如磷脂酰絲氨酸外化在滋養(yǎng)層表面結合，抗磷脂抗體和磷脂酰絲氨酸反應后，抑制人絨毛膜促性腺激素的分泌和絨毛細胞的侵襲作用［21］。因此以APS相關RSA的發(fā)病機制為基礎的抗凝治療已成為治療該疾病的關鍵環(huán)節(jié)。

我國婦產(chǎn)科專家在2016年修訂的復發(fā)流產(chǎn)診治共識建議單獨或聯(lián)合使用低劑量阿司匹林與低分子肝素治療具有自身免疫因子的RSA［22］，2020年復發(fā)流產(chǎn)診治共識推薦對合并典型APS的RSA患者或既往有10周以上不良妊娠結局者使用小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療［26］。國內(nèi)外有大量關于低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療APS相關RSA的研究，療效如何尚存爭議。國外兩項低分子肝素治療APS導致RSA的RCT的結果表明，肝素聯(lián)合低劑量的阿司匹林治療組患者妊娠結局情況與單用阿司匹林治療組相比較，并沒有帶來顯著的益處［23-24］。Liu等［25］對低分子肝素治療APS導致的RSA進行Meta分析結果表明，單用低分子肝素并不能改善APS相關復發(fā)性流產(chǎn)妊娠結局活產(chǎn)、早產(chǎn)，先兆子癇的發(fā)生情況。目前臨床上針對APS相關的RSA治療大多是回顧性的隊列研究或樣本量較小的RCT，具有一定的局限性，且對于低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療該疾病妊娠結局指標并不一致，對妊娠結局是否有改善也存在爭議。

低分子肝素在APS患者體內(nèi)發(fā)揮抗凝、抗炎、抑制補體過度激活、免疫調節(jié)、促進胎盤滋養(yǎng)細胞侵襲和轉化等功能來保護和維持妊娠［26］。阿司匹林也是治療APS的常用藥物，抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素、減少血栓素花生四烯酸等促凝致炎物質合成，達到抗血小板聚集、抗炎目的，恢復APS導致的胎盤灌注功能異常［27］。本研究納入國內(nèi)外相關的RCT，全面探討低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療APS相關RSA效果，分析了兩種藥物聯(lián)合使用對妊娠結局及妊娠并發(fā)癥如活產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、抗體清除率的效果。對納入所有研究的活產(chǎn)結局進行Meta分析，證實了兩藥聯(lián)用能夠提高APS相關RSA患者妊娠活產(chǎn)率。葉燕麗等［28］、艾素珍等［29］、王小琴等［30］認為低分子肝素、阿司匹林能改善胎盤血流循環(huán)，降低炎癥因子對機體損傷，改善血液高凝狀態(tài)，并通過研究證實低分子肝素和阿司匹林聯(lián)用或單用可以降低妊娠期先兆子癇的發(fā)生率，以上研究中導致先兆子癇的發(fā)病機制和目前已知的APS導致RSA的發(fā)病機制中有相同的途徑。本研究對納入的4篇文獻中妊娠期高血壓發(fā)生情況進行分析，結果顯示阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療與單用阿司匹林單獨治療相比沒有明顯優(yōu)勢，這其中是否有目前沒有被發(fā)現(xiàn)的APS發(fā)病機制發(fā)揮作用還未可知，也可能和納入研究的數(shù)量較少有關。Yang等［31］利用網(wǎng)狀Meta分析探討不同方案治療APS相關RSA對早產(chǎn)改善情況，發(fā)現(xiàn)單用阿司匹林比聯(lián)合使用低分子肝素有更高的早產(chǎn)風險，并提出把阿司匹林聯(lián)合低分子肝素作為RSA的首選治療措施。本研究對剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)妊娠結局進行研究，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式在改變剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)妊娠結局方面并無明顯差異。本研究納入文獻中有4篇文獻對抗體轉陰結果進行了Meta分析，結果顯示聯(lián)合用藥比單用阿司匹林更有效提高抗體轉陰率，降低APS患者母體對胚胎的免疫排斥，有利于妊娠的維持。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合阿司匹林能夠提高APS相關RSA患者的胎兒活產(chǎn)率，同時能在體內(nèi)有效降低抗磷脂抗體。本Meta分析中關于早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及妊娠期高血壓疾病的研究較少，Meta分析結果表明，兩種藥物聯(lián)合使用在降低妊娠期高血壓疾病發(fā)病率，減少APS導致的剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)方面并沒有明顯療效，與相關研究存在分歧。因此期待有大型、多中心的RCT評價低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療APS相關RSA妊娠結局的療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。