譚玉忠，田 林，崔留超，程小軍，艾克拜爾·亞森，李發(fā)祥，鄭 云

(重慶長城醫(yī)院創(chuàng)傷修復(fù)顯微外科中心，重慶 400040)

先天性并指畸形是小兒常見手部畸形疾病，發(fā)病率僅次于多指畸形，嚴(yán)重影響患兒手指外觀及活動功能，而且對其心理健康也存在一定的負(fù)面影響。進行手術(shù)治療的目的是手指分離，皮膚覆蓋，指蹼重建。其中皮膚覆蓋使指體皮膚短缺，分指時需要植皮，植皮則存在發(fā)生皮片壞死、皮膚攣縮、供區(qū)損傷等風(fēng)險，需解決皮膚短缺的問題。既往常使用皮膚擴張器，先行擴張再分指[1]或自制克氏針牽張分指[2]。自1989年Ilizarov等系統(tǒng)闡述了牽拉成骨技術(shù)修復(fù)肢體損傷過程中的張力-應(yīng)力法則后，該技術(shù)已在世界范圍內(nèi)得到充分認(rèn)可[3-4]。皮膚、血管和骨骼肌等軟組織在機械應(yīng)力作用下同樣具有再生能力[5-7]，稱為牽拉成組織。本研究選取采用Mini Ilizarov外固定支架治療的大齡兒童先天性并指畸形患兒7例，達(dá)到了不植皮進行分指，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 采用回顧性方法選取2019年1月至2021年11月本院收治的采用Mini Ilizarov外固定支架治療的大齡兒童先天性并指畸形患兒7例，其中男3例，女4例；年齡10～16歲，平均(13.6±2.2)歲；左手3例，右手4例，均為中環(huán)指先天性并指，單純性完全并指5例，普通復(fù)雜并指2例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡10～16歲；(2)完全性并指畸形及普通復(fù)雜并指[8]；(3)皮膚不足需植皮的并指；(4)皮膚完整無局部感染；(5)手指屈伸活動好，無關(guān)節(jié)僵硬；(6)拒絕植皮，配合治療的患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)復(fù)合性復(fù)雜并指；(2)不需要植皮的并指；(3)存在局部感染；(4)對外觀無要求可植皮的并指；(5)其他不愿意采用本研究治療方案的患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 采用臂叢麻醉，氣性止血帶應(yīng)用下采用Mini Ilizarov外固定支架安裝在中環(huán)指上，Mini Ilizarov外固定支架由多種螺紋桿和固定件(鎖定墊片)、內(nèi)外螺紋連接板及克氏針等組成。靈活組裝外固定支架構(gòu)型[9]。采用克氏針和在中環(huán)指近節(jié)及中節(jié)指骨中遠(yuǎn)段及末節(jié)側(cè)方避開肌腱，鉆入3枚1.2克氏針外固定連接板固定克氏針形成連接組塊，用連接桿將外固定組塊連接，在手掌部第3、4掌骨避開伸肌腱安裝克氏針及固定組塊，連接桿將掌骨、近節(jié)指骨及中節(jié)指骨外固定組塊貫穿連接固定后在手背及指體指端安裝牽拉連桿和關(guān)節(jié)器，安裝完畢后在中環(huán)指末節(jié)指骨融合處切開皮膚，用微動力擺鋸截骨使骨塊分離，然后縫合傷口，支架安裝完畢后調(diào)試牽引螺母可見指體向兩側(cè)牽引順利。包扎傷口術(shù)畢。第2次手術(shù)仍在臂叢麻醉下分指手術(shù)，并指分指手術(shù)常采用五邊形皮瓣指蹼重建[10]，并指皮膚“Z”字形切口，保護血管神經(jīng)分離皮瓣，使相連的兩手指分開，如遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)因為關(guān)節(jié)畸形不匹配，給予1.0克氏針固定穩(wěn)定指間關(guān)節(jié)，“Z”字形切口時注意使手指掌側(cè)、背側(cè)的三角形皮瓣能夠準(zhǔn)確對合，避免引起瘢痕攣縮。術(shù)中手指掌側(cè)、背側(cè)的三角形皮瓣無張力縫合，用凡士林紗布覆蓋傷口，無菌敷料適當(dāng)包扎減少出血，無須采用石膏固定。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用，給予針道護理，術(shù)后3 d開始進行牽張，第1周近、遠(yuǎn)端同時牽張每天1.0 mm，1周后近端停止，遠(yuǎn)端繼續(xù)牽引每天1.5 mm，牽引3周牽引約4.0 cm，評估皮膚牽張情況，比對側(cè)中環(huán)指指體周徑之和稍多5.0 mm，牽引達(dá)標(biāo)后休息1周維持皮膚牽張狀態(tài)。第2次手術(shù)前做好針道護理，避免針道感染，觀察針道有紅腫滲出時加強換藥即可。術(shù)后14 d拆線，適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后4周時拔出指間關(guān)節(jié)克氏針。

1.2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國手外科學(xué)會制定的總主動活動度(TAM)[11]評定標(biāo)準(zhǔn)評價療效：(1)優(yōu)為活動范圍正常；(2)良為健側(cè)TAM正常至75%；(3)尚可為健側(cè)TAM 50%～75%；(4)較差為健側(cè)TAM<50%。

1.2.4隨訪 術(shù)后通過門診復(fù)查、網(wǎng)上發(fā)送圖片、電話詢問3種方式隨訪3～12個月，中位6.8個月。

1.3數(shù)據(jù)處理 計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1療效 7例并指指蹼兩側(cè)指根部均未植皮，沒有發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端壞死。傷口一期愈合。指蹼深度、寬度、坡度均較好，手指無瘢痕增生。其中優(yōu)6例(85.71%)，良1例(14.29%)，優(yōu)良率為100.00%。

2.2典型病例 患者，女，年齡14.5歲。右手中環(huán)指先天性并指畸形(普通復(fù)雜并指)。術(shù)前外觀及X線檢查結(jié)果、手術(shù)情況及術(shù)后5個月隨訪情況見圖1。

3 討 論

先天性并指畸形是目前臨床發(fā)生率居第2位的先天性肢體畸形，分指手術(shù)主要包括分指、指蹼重建和指體側(cè)方皮膚覆蓋3個方面。并指分指手術(shù)時機盡量選擇早期手術(shù)。洪光祥等[12]認(rèn)為，無手術(shù)禁忌證，應(yīng)在患兒3～6個月進行手術(shù)，特別是拇指、示指并指，宜早期手術(shù)分指，有利于手指、拇指的發(fā)育。復(fù)雜并指可推遲手術(shù)，但應(yīng)盡可能在2歲內(nèi)進行。既往有研究表明，患兒年齡6歲以上多指畸形進行手術(shù)治療的效果最佳，因這個時期手指肌腱、神經(jīng)、血管已基本發(fā)育完善，麻醉手術(shù)和護理均較方便，減少術(shù)后因指骨發(fā)育快而瘢痕發(fā)育慢而繼發(fā)屈曲攣縮[13]。包括指甲在內(nèi)的手指完全相連時稱為完全性并指，完全性并指畸形分離后常會產(chǎn)生皮膚缺損，需進行皮瓣、皮片或二者聯(lián)合移植[14]。雖然早期手術(shù)效果好，但仍有部分兒童家長因為對患兒的病情重視不夠、文化程度較低、家庭經(jīng)濟狀況較差、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件較差、交通不發(fā)達(dá)等因素導(dǎo)致不少兒童錯過早期手術(shù)時機。

大齡兒童先天性并指畸形，皮瓣彈性下降及指骨發(fā)育增粗，有的甚至出現(xiàn)指體畸形，骨質(zhì)融合，因此，分指后皮膚短缺尤為明顯，多數(shù)需植皮，植皮存在第二供區(qū)損傷，且植皮存在壞死的風(fēng)險，存在色素沉著，皮膚色差明顯，影響手指美觀，還可能會出現(xiàn)植皮壞死、瘢痕增生等并發(fā)癥。而且低齡兒童的手術(shù)經(jīng)驗較多，高齡兒童的文獻報道較少見。高齡兒童的先天性并指畸形分指存在的皮膚短缺問題有沒有較好的手術(shù)方法呢？作者閱讀文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗采用Mini Ilizarov外固定支架解決皮膚短缺問題，采用Mini Ilizarov外固定支架進行指體的皮膚擴張，二期采用并指分指的方法，經(jīng)過持續(xù)、緩慢的牽拉皮膚擴張達(dá)到一定程度后再經(jīng)過五邊形皮瓣指蹼重建并指皮膚“Z”字形切口，指蹼成型較好，指體無張力縫合無須植皮，且皮膚縫合后切口張力不大術(shù)后瘢痕不明顯，滿足了不植皮及瘢痕攣縮等并發(fā)癥，取得了良好的效果。

應(yīng)用Mini Ilizarov外固定支架治療大齡兒童先天性并指畸形具備一定優(yōu)勢：(1)Mini Ilizarov外固定支架緩慢牽拉皮膚延展，不影響皮膚指體血運，分指順利皮膚充足無須植皮；(2)Mini Ilizarov外固定支架操作簡單，安裝完畢后，后期牽張患者可自己操作，住院時間短，定期復(fù)查，擇期完成分指手術(shù)，帶架時間短，針道反應(yīng)不明顯，對手指功能無明顯影響；(3)指體外觀自然瘢痕小，皮膚充分牽張后指蹼及指體傷口無張力縫合，愈合后無明顯瘢痕，指體皮膚無色素沉著，與相鄰指體外觀無差別；(4)外固定架構(gòu)型豐富，可根據(jù)患指情況進行構(gòu)型的改進，在保障手術(shù)效果的情況下減少克氏針的使用。

應(yīng)用Mini Ilizarov外固定支架治療大齡兒童先天性并指畸形也存在不足之處：(1)低齡兒童不適用，低齡兒童骨質(zhì)發(fā)育不完善，骨質(zhì)脆弱，不適合用Mini Ilizarov外固定支架；(2)小兒不能積極配合，也因為指體較小沒有足夠的安裝空間；(3)外固定架固定后應(yīng)注意針道護理，有發(fā)生感染的可能；(4)治療后需及時進行分指，外固定時間不能過久，否則會導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，采用Mini Ilizarov外固定支架治療大齡兒童先天性并指畸形，為大齡兒童先天性并指畸形提供了有效的治療方式，可實現(xiàn)不植皮實現(xiàn)并指分指，指體外形及功能恢復(fù)滿意。Mini Ilizarov外固定支架治療大齡兒童先天性并指畸形具有可行性和良好的臨床效果，臨床使用時需注意把握治療指征。但本研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，研究證據(jù)級別偏低，同時缺乏對照組。今后需進一步增加病例數(shù)，開展前瞻性隨機對照研究，為該技術(shù)的進一步臨床推廣應(yīng)用提供重要實踐依據(jù)。