李春曉，尹 昱，李 慧，陳元武，呂佩源，趙振彪△

(1.河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 055000；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 055000)

腔隙性腦梗死是指腦深部小血管損傷，由起源于Wills環(huán)直徑為0.2～15 mm大動脈分支或基底動脈分支阻塞所致[1]。有研究表明，接近50%腔隙性腦梗死患者出現(xiàn)不同程度認知功能下降，腔隙性腦梗死所致認知障礙的早期臨床表現(xiàn)相對較隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，導致許多患者錯失最佳干預時機，逐漸發(fā)展為癡呆癥，其與運動、感覺障礙同等重要[2-3]。目前，腔隙性腦梗死患者認知障礙的發(fā)病機制尚不清楚，有研究提及其與腦血流改變、腦白質(zhì)病變、梗死灶數(shù)目及體積、既往病史及炎癥因子水平相關(guān)[4-6]。因此，早期識別腔隙性腦梗死患者認知障礙的危險因素并盡早防治具有重要的臨床意義。 本研究對腔隙性腦梗死患者認知障礙危險因素進行了系統(tǒng)評價，對腔隙性腦梗死患者認知障礙危險因素的文獻進行了meta分析，以期早預防、早發(fā)現(xiàn)、早干預，降低腔隙性腦梗死患者認知障礙發(fā)生率，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 檢索了PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(萬方)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)等數(shù)據(jù)庫關(guān)于腔隙性腦梗死患者認知障礙危險因素的文獻作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)研究類型：國內(nèi)外雜志公開發(fā)表的探討腔隙性腦梗死患者認知障礙影響因素的病例對照研究；(2)研究對象：有明確的腔隙性腦梗死診斷標準，其中病例對照研究是以伴有認知障礙的腔隙性腦梗死患者作為病例組，未伴有認知障礙的腔隙性腦梗死患者作為對照組；(3)暴露因素：腔隙性腦梗死患者認知障礙發(fā)生的影響因素，包括生理因素、疾病因素、實驗室指標、社會環(huán)境因素等；(4)結(jié)局指標：通過對腔隙性腦梗死患者危險因素統(tǒng)計分析找出腔隙性腦梗后認知障礙的危險因素；(5)納入文獻包含優(yōu)勢比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。

1.1.3排除標準 (1)非中、英文的文獻；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)個案報告、綜述、會議、學位論文等；(4)數(shù)據(jù)不全的文獻；(5)僅探討某一因素對腔隙性腦梗死患者的影響；(6)研究對象、內(nèi)容、類型不完全符合。

1.2方法

1.2.1文獻檢索策略 檢索時間為建庫至2021年7月26日，英文檢索主題詞為lacunar stroke/silent stroke/lacunar infarction/subcortical infarct、cognitive dysfunctions/cognitive decline/cognitive reduction、risk factors/influencing factors/relevant factor/cause等。中文主題檢索詞為腔隙性腦梗死/腔梗/無癥狀梗死/微血管梗塞、認知障礙/認知減退/認知下降、危險因素/影響因素/相關(guān)因素/病因等。在PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、萬方、VIP等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。

1.2.2文獻篩選與質(zhì)量評價 將檢索到的文獻導入NoteExpress軟件，去除重復文章。由2名研究者獨立按納入/排除標準進行篩選，最終確定納入文獻。如有分歧雙方討論，若不能達成一致請第三方協(xié)助解決。2名研究者參照NOS量表對最終納入的文獻進行質(zhì)量評分，并對6星以上文獻進行數(shù)據(jù)提取。

1.2.3數(shù)據(jù)提取 包括第一作者名、發(fā)表年份、樣本量、危險因素等。

1.3統(tǒng)計學處理 應用RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計結(jié)果采用OR及95%CI表示。meta分析采用倒方差法對OR值進行合并，對合并納入文獻數(shù)大于或等于3條的危險因素進行分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。各納入研究異質(zhì)性檢驗采用CochraneQ檢驗，計算I2值。若研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析；若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩選結(jié)果 初步篩選獲得文獻1 319篇，去除重復文獻407篇，剩余文獻912篇，通過閱讀題目和摘要去除文獻827篇，對剩余85篇文獻進行全文閱讀，最終納入文獻18篇[2，7-23]。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻基本特征及文獻質(zhì)量評價 18篇文獻共2 893例患者，其中17篇文獻為中文，1篇文獻為英文，均為病例對照研究，文獻質(zhì)量均在6分及以上。見表1。

表1 納入文獻基本特征及文獻質(zhì)量評價

2.3腔隙性腦梗死患者認知障礙危險因素meta分析 18篇文獻中探討了年齡對腔隙性腦梗死患者認知障礙影響的文獻7篇，但范月輝等[10]關(guān)于年齡對認知障礙的影響與其他文章出入較大，故予以排除。探討糖尿病病史、高脂血癥、腦白質(zhì)病變、超敏C 反應蛋白(hs-CRP)、吸煙、病變部位等影響因素各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析，探討受教育程度、年齡、高血壓病史、同型半胱氨酸(Hcy)等影響因素各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機效應模型進行meta分析。受教育程度、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、Hcy水平、腦白質(zhì)病變、hs-CRP水平、吸煙和病變部位為腔隙性腦梗死患者出現(xiàn)認知障礙危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義(OR=0.56、1.20、3.74、4.29、4.07、2.40、4.09、2.37、2.38、4.80，95%CI：0.38～0.85、1.05～1.38、2.37～5.91、3.19～5.76、2.69～6.15、1.35～4.20、2.75～6.08、1.61～3.50、1.33～4.25、3.11～7.41，P<0.05)。見表2。

表2 腔隙性腦梗死認知障礙危險因素meta分析

3 討 論

腔隙性腦梗死患者認知障礙較為常見，目前，其具體發(fā)病機制尚不清楚，嚴重影響患者生活質(zhì)量和功能康復[24]。本研究對腔隙性腦梗死患者認知障礙危險因素進行了meta分析，共納入文獻18篇，以中文文獻為主，所有研究均為病例對照研究，總樣本量為2 893例，結(jié)果顯示，受教育程度、年齡、吸煙、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、Hcy水平、腦白質(zhì)病變、hs-CRP水平、病變部位均與腔隙性腦梗死患者認知障礙相關(guān)。

隨著年齡的增加認知功能逐漸退化。DING等[25]指出，受教育程度高可延緩認知功能下降，抵抗年齡相關(guān)神經(jīng)心理學變化。本研究結(jié)果顯示，受教育程度為腔隙性腦梗死患者認知障礙的保護因素，受教育程度越高發(fā)生認知障礙的風險越低，與DING等[25]研究結(jié)果一致。目前，吸煙對認知功能影響的觀點尚不一致，部分學者認為，香煙中的尼古丁對認知功能具有保護作用，但多數(shù)學者認為，吸煙會增加認知障礙患病率[26-27]。本研究結(jié)果顯示，吸煙腔隙性腦梗死患者認知障礙發(fā)生率為非吸煙腔隙性腦梗死患者的2.38倍。主要發(fā)病機制：(1)香煙中的尼古丁等有害成分直接損傷神經(jīng)細胞，導致腦細胞功能降低；(2)吸煙增加了發(fā)生動脈粥樣硬化的風險，降低了腦血管調(diào)節(jié)功能，導致微循環(huán)障礙；(3)吸煙增加了高血壓等其他疾病發(fā)病的風險，加重了腦細胞損傷[27]。本研究僅對腔隙性腦梗死患者吸煙與否與認知障礙的相關(guān)性進行了研究，尚未對吸煙量、吸煙時間等與認知障礙的相關(guān)性進行探討。本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥均會增加腔隙性腦梗死患者認知障礙發(fā)生率，其均為血管危險因素，認知障礙的發(fā)生可能與繼發(fā)性微循環(huán)損傷相關(guān)[28]。高血壓病程、分級、控制情況等與腔隙性腦梗死患者認知障礙的相關(guān)性研究較少見，僅1篇文獻提及，無法進行歸納合并，后期可對其對患者認知功能影響進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy、高hs-CRP均會增加腔隙性腦梗死患者認知障礙發(fā)生率，與張金枝等[29]對腦小血管病后認知障礙的研究結(jié)果一致。有研究表明，經(jīng)康復訓練患者認知功能改善后hs-CRP水平較前下降[30]。伴腦白質(zhì)病變腔隙性腦梗死患者認知障礙發(fā)生率是單純腔隙性認知障礙患者的4.09倍，腦白質(zhì)病變形成最主要原因為慢性腦缺血，目前，尚無明確的治療方法，主要通過降低形成危險因素，從而降低其發(fā)生率。本研究腦白質(zhì)病變相關(guān)研究僅納入4篇文獻，尚未對不同程度腦白質(zhì)病變對腔隙性腦梗死患者認知功能的影響進行亞組分析。臂-踝脈搏波速、踝臂指數(shù)、白細胞介素-6等對腔隙性腦梗死患者認知障礙的影響僅在部分文章中提及，無法進行歸納合并，故尚無法明確其是否為腔隙性腦梗死患者認知障礙的獨立危險因素，后期可進一步研究。

本研究不足：(1)本研究納入文獻涉及眾多腔隙性腦梗死患者認知障礙相關(guān)危險，較為分散，部分危險因素相關(guān)文獻較少，樣本量少，影響了研究結(jié)果；(2)本研究以中文文獻為主，可能存在發(fā)表偏倚；(3)部分危險因素相互影響，可能會影響研究結(jié)果；(4)本研究部分危險因素異質(zhì)性較大，鑒于單個危險因素納入文獻較少，尚未對異質(zhì)性來源進行探討，也未進行亞組分析。

綜上所述，本研究對腔隙性腦梗死患者認知障礙危險因素進行了系統(tǒng)評價，進一步明確了受教育程度、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、Hcy水平、腦白質(zhì)病變、吸煙、病變部位、hs-CRP水平為腔隙性腦梗死患者認知障礙的危險因素，對可控危險因素進行早期干預，可降低腔隙性腦梗死患者認知障礙發(fā)生率。