曹磊光，李格當，李大文，王 劍，云文科

腕舟狀骨骨折是腕骨中最常見的骨折,占腕骨骨折的82%～89%，常發(fā)生于參加劇烈運動的部隊官兵。由于腕舟狀骨特殊的血運分布，使部分骨折發(fā)生延遲愈合或不愈合，甚至出現(xiàn)缺血性骨壞死、骨囊性變、骨贅形成，給傷病員帶來長期的痛苦。我院從2015-01至2019-12對腕舟狀骨骨折不愈合的病例采用自體橈骨遠端游離松質骨移植合并Herbert螺釘內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例腕舟狀骨骨折不愈合患者均為男性，年齡18～31歲，致傷原因：單雙杠訓練6例，意外摔傷腕部撐地7例，摔擒訓練5例，跳馬訓練6例，不明原因5例。新鮮骨折經(jīng)過石膏固定非手術治療后未愈合者5例，未及時就診19例，漏誤診5例。

1.2 診斷標準 (1)腕部外傷史及舟狀骨骨折8個月以上；(2)腕背伸、橈偏時腕部橈側疼痛加重，腕關節(jié)僵硬，活動部分受限，鼻煙窩壓痛；(3)腕關節(jié)的舟狀骨位X線片或CT掃描顯示骨折邊緣硬化、壞死囊性變。部分病例橈骨與舟狀骨周圍有增生的贅生物形成，關節(jié)間隙變窄，形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 (1)選擇腕橈側“鼻煙窩”入路,從鼻煙窩遠端至橈骨遠端橈背側作5～7 cm的“S”形切口,依次切開皮膚、皮下組織，保護頭靜脈、橈動脈掌淺支和橈神經(jīng)淺支，顯露橈舟關節(jié)面橈側關節(jié)囊，過度尺偏腕關節(jié)，切開關節(jié)囊，充分顯露舟狀骨。(2)銳性分離至骨折端處，盡量保留關節(jié)囊韌帶結構，清理骨折端的機化組織。骨折斷端多為硬化骨，取微型刮匙及電鉆將表面硬化骨充分清除直至可見新鮮松質骨。部分患者傷后時間較長，關節(jié)內(nèi)有骨贅生物，故同時清理關節(jié)增生骨。根據(jù)患者情況必要時切除部分橈骨莖突，鹽水沖洗關節(jié)腔。(3)于橈骨遠端背側用小骨鑿將骨皮質鑿開帶“合頁”的骨窗，大小為1.0 cm×0.5 cm，開窗后用微型刮匙刮取適量松質骨，再將骨皮質“窗”關閉，將取出的松質骨放于舟狀骨斷端的骨缺損腔內(nèi)，在肉眼直視下可將骨折斷端進行解剖復位，一定要防止出現(xiàn)旋轉和成角畸形。(4)點式復位鉗加壓臨時固定舟狀骨，于舟狀骨結節(jié)處沿舟狀骨縱軸打入導針，術中在移動式C形臂X線機透視導航下確定導針位置良好后，空心鉆順導針擴髓，選擇合適長度的Herbert螺釘沿導針擰入舟狀骨，將螺釘全部擰入骨內(nèi)，埋頭。術畢再次應用移動式C形臂X線機攝片，確定螺釘位置良好后沖洗切口，逐層縫合。術前術后影像見圖1。

1.3.2 術后處理 術前30 min及術后3 d預防性應用抗生素。術后不予以關節(jié)制動，于術后2～3 d患者切口疼痛減輕后開始進行腕關節(jié)主動及被動功能鍛煉，并逐漸增加活動幅度。術后3、6、9、12個月復查X線片，根據(jù)復查結果決定腕關節(jié)負重訓練的時間。

1.3.3 術后療效評估 (1)利用Cooney腕關節(jié)功能評分系統(tǒng)在腕舟狀骨骨折術前及術后對腕關節(jié)功能進行相關評價，對腕關節(jié)功能情況即腕關節(jié)疼痛、功能狀態(tài)、活動度及握力4個項目進行詳細統(tǒng)計，每項滿分為25分，總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分良，65～79分可，65分以下為差。(2)術后行腕關節(jié)正側位及舟狀骨位X線片, 觀察舟狀骨骨折愈合情況，橈腕關節(jié)間隙、有無增生骨贅等。如腕關節(jié)間隙變窄、骨贅形成，可以診斷為創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

1.5 結果 所有病例均獲得完整隨訪，其中27例隨訪12個月，2例隨訪18～24個月。21例術后3個月X線片示骨折線消失，8例6個月骨折線消失，全部患者舟狀骨均骨性愈合。術前行Cooney腕關節(jié)功能總分均在70分以下，術后12個月功能總分在90分(優(yōu))以上共20例，80～89分(良)6例，65～79分(可)2例，65分(差)以下1例，優(yōu)良率89.6%。術后腕關節(jié)功能評分較術前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05，表1)。

2 討 論

2.1 腕舟狀骨骨折易出現(xiàn)不愈合的原因

2.1.1 解剖學因素 腕舟狀骨對腕關節(jié)的正常功能和穩(wěn)定性起著極其重要的作用。由于生理性解剖因素，腕舟狀骨血液供應不佳，常導致骨折后不易愈合。腕舟狀骨表面約有80%的面積由關節(jié)軟骨覆蓋，血液供應主要在結節(jié)部和腰部接收來自橈動脈背側分支和掌支，近端的血運較差，所以在腰部及體部骨折后，近端骨折塊極易發(fā)生延遲愈合或不愈合、甚至出現(xiàn)骨缺血壞死。

2.1.2 外界因素 傷病員未及時就診，以及就醫(yī)時的漏診誤診是腕舟狀骨骨折不愈合的主要原因，主要有以下幾點：(1)對本病的認識不足，腕部疼痛僅行腕關節(jié)正側位X線片檢查，在骨折早期多無法清晰顯示骨折線；(2)傷病員在訓練過程中經(jīng)常出現(xiàn)多部位的損傷，且腕部也是常見受傷部位，多數(shù)經(jīng)休息后好轉，且部分患者未出現(xiàn)明顯腫脹及功能障礙，故多被忽視，延誤了就診時間；(3)部分基層部隊駐地偏遠，就醫(yī)不便；部分支隊衛(wèi)生隊已經(jīng)配備X線機，但缺乏專業(yè)的放射醫(yī)師、技師，常常無法正確攝片及準確閱片。

2.2 手術方式的選擇 對于腕舟狀骨骨折不愈合的治療，均以手術為主。目前常用的方法包括帶動脈的橈骨骨瓣和須要吻合血管的游離股骨髁或髂骨等骨瓣植骨并螺釘、克氏針等內(nèi)固定治療；游離骨植骨克氏針或空心螺釘內(nèi)固定治療。多項研究曾經(jīng)報道過帶血管蒂的骨瓣移植和吻合血管的骨瓣移植，同時用克氏針或者螺釘內(nèi)固定。但此種治療方法的骨折愈合率并未達到最佳，分別為79%和88.9%，手術持續(xù)時間較長，操作過程比較復雜，而且會有較多并發(fā)癥，比如移植血管原供血區(qū)域的易瘢痕化、局部疼痛、皮神經(jīng)損傷；肌筋膜骨瓣部分會造成腕管綜合征，正中神經(jīng)受壓，局部出現(xiàn)肌腱粘連等。

筆者對腕舟狀骨骨折不愈合也曾行植骨交叉克氏針內(nèi)固定治療，其中植骨應用帶筋膜蒂、血管蒂或者游離松質骨。由于克氏針較細，無螺紋結構，故對骨折斷端無法起到加壓作用，骨折斷端易出現(xiàn)分離移位，固定的可靠性及骨折穩(wěn)定性較Herbert螺釘差，容易出現(xiàn)松動?？耸厢樄潭ㄐg后須要將腕關節(jié)石膏固定至少3個月，腕關節(jié)常出現(xiàn)組織、韌帶、肌腱的粘連及關節(jié)僵硬，拆除石膏后關節(jié)功能恢復較慢較差；同時克氏針多裸露于皮膚外，增加發(fā)生皮膚感染及骨髓炎的幾率，且外露部分易受觸碰，影響患者的正常生活及工作。

本研究利用目前比較常用的內(nèi)固定材料Herbert螺釘進行開放式手術。腕關節(jié)橈側切口入路游離松質骨植骨并Herbert螺釘內(nèi)固定有很多優(yōu)點：(1)Herbert螺釘為鈦質材料，與人體組織相容性高，可永久存留于體內(nèi)，不予二次手術取出。(2)對骨折端及植入骨有一定的加壓作用，增加骨折固定的穩(wěn)定性。(3)Herbert釘?shù)穆菝陛^小，屬于無頭螺釘，可以全身埋置于舟狀骨內(nèi)，從而不會影響關節(jié)活動，可進行早期功能鍛煉，且手術操作過程中對橈骨功能及周圍血管、神經(jīng)、韌帶、肌腱無損傷。(4)此手術方式切口小，可在同一切口內(nèi)行橈骨遠端自體松質骨取游離骨，無須帶血管蒂，無須于其他部位另做切口取骨(如髂骨)。本組病例中未因無血管蒂而導致骨折不愈合的發(fā)生，操作的關鍵在于將骨折端表面硬化骨充分清除直至可見新鮮松質骨，從而使植入的游離松質骨可以得到可靠血液供應。(5)接受此手術方法的腕舟狀骨骨折不愈合患者術后均未進行石膏外固定，且可以在不負重的情況下早期進行腕關節(jié)功能鍛煉，促進腕關節(jié)功能早期恢復，增加腕關節(jié)活動范圍，減少關節(jié)僵硬的概率，明顯改善了患者的工作及生活能力。(6)該手術用時短、損傷小、操作簡單且療效可靠，值得普及和推廣。