莊佳芮

226000南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南通

相關(guān)研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)后給產(chǎn)婦應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，不僅能促進(jìn)患者機(jī)體血液循環(huán)，還有助于其手術(shù)切口愈合，還能促進(jìn)其術(shù)后早翻身和早離床，并能預(yù)防或減少其墜積性肺炎的發(fā)生，從而有效提高其術(shù)后恢復(fù)期生活質(zhì)量[1]。這主要是因?yàn)椴捎糜材ね庾钥劓?zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，且能避免間斷肌內(nèi)注射給藥而引發(fā)患者血藥濃度出現(xiàn)明顯波動(dòng)，能滿足患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求、反應(yīng)方面的個(gè)體差異，從而消除患者因疼痛而產(chǎn)生的精神和心理負(fù)擔(dān)。然而要充分發(fā)揮硬膜外自控鎮(zhèn)痛功效，就需臨床合理選擇麻醉用藥。

現(xiàn)階段，臨床多采用氫嗎啡酮對(duì)產(chǎn)婦患者行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，氫嗎啡酮是一種阿片類強(qiáng)效麻醉藥物，不僅具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，氫嗎啡酮?jiǎng)┝窟x擇對(duì)其鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生具有直接影響[2]?；诖?，本研究對(duì)比不同劑量氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇2018年2月-2021年2月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的300 例行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各150例。研究組年齡21～40 歲，平均(27.19±1.15)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)：Ⅰ級(jí)93 例，Ⅱ級(jí)57 例；孕產(chǎn)史：初產(chǎn)84 例，經(jīng)產(chǎn)66 例；文化程度：初中及以下51例，高中58 例，大專及以上41 例。對(duì)照組年齡22～38 歲，平均(27.16±1.12)歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)95 例，Ⅱ級(jí)55例；孕產(chǎn)史：初產(chǎn)82例，經(jīng)產(chǎn)68例；文化程度：初中及以下50例，高中56例，大專及以上44例。兩組間臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證者；自愿加入本研究且依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠合并癥者；存在羅哌卡因、氫嗎啡酮等麻醉藥物過敏史者。

方法：術(shù)前，選擇患者L1～L2間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，將3～4 cm 硬膜外導(dǎo)管經(jīng)硬膜外朝頭端置入，先注入試驗(yàn)劑量的2%利多卡因3 mL，觀察5 min 無異常阻滯范圍后，每隔5 min 分次將2%的利多卡因15 mL 和0.5%的羅哌卡因(生產(chǎn)企業(yè)：陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20052238，規(guī)格：10 mL∶89.4 mg)8 mL 注入硬脊膜外腔，然后將硬膜外導(dǎo)管與硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵連接。研究組患者采用1 mg 氫嗎啡酮行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，在自控鎮(zhèn)痛中加入1 mg 氫嗎啡酮(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20174033，規(guī)格：1 mL∶10 mg)、100 mg 羅哌卡因(同上)加適量生理鹽水制成100 mL 混合液，將自控鎮(zhèn)痛泵自控加藥量設(shè)置為2 mL，藥物輸注速度設(shè)置為2 mL/h，進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。對(duì)照組患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛操作方法同研究組，氫嗎啡酮?jiǎng)┝吭O(shè)置為2 mg。

觀察指標(biāo)：①觀察和對(duì)比兩組患者術(shù)后4 h靜息、活動(dòng)及按摩子宮時(shí)軀體疼痛程度評(píng)分，采用視覺模擬疼痛量表評(píng)估(VAS)，總分10 分，評(píng)分越高表示疼痛程度越顯著；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較：4 h靜息、活動(dòng)、按摩子宮時(shí)心率、血壓；③不良反應(yīng)比較：頭暈、惡心嘔吐及皮膚瘙癢。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者軀體疼痛程度評(píng)分比較：兩組患者術(shù)后4 h靜息、活動(dòng)、按摩子宮時(shí)軀體疼痛程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者軀體疼痛程度評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組患者軀體疼痛程度評(píng)分比較(±s，分)

組別n靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)按摩子宮時(shí)對(duì)照組1500.78±0.222.58±0.685.72±1.25研究組1500.52±0.132.31±0.435.48±1.03 t 0.0270.0150.009 P 2.0611.1672.257

兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較：兩組患者術(shù)后4 h 靜息、活動(dòng)、按摩子宮時(shí)心率、血壓指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較(±s)

組別n心率(次/min)血壓(mmHg)4 h靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)按摩子宮時(shí)4 h靜息時(shí)活動(dòng)時(shí)按摩子宮時(shí)對(duì)照組150106.52±4.28110.34±5.32116.89±6.0713.67±1.1814.88±1.3416.87±2.03研究組150107.13±4.31109.52±4.97113.62±5.8413.64±1.2114.57±1.2616.24±2.01 t 0.0180.0190.0430.0030.1680.362 P 2.2943.1422.1291.9781.4682.053

不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者頭暈、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者皮膚瘙癢發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是現(xiàn)代產(chǎn)科臨床最常用的分娩術(shù)式之一，雖能有效解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命，但是，剖宮產(chǎn)術(shù)本身是一種侵入性術(shù)式，可對(duì)患者機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，從而易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)不同程度的切口疼痛。切口疼痛不僅會(huì)引發(fā)其機(jī)體出現(xiàn)一系列的不良應(yīng)激反應(yīng)，增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響其產(chǎn)后恢復(fù)，因此，需要采取有效鎮(zhèn)痛措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，減輕其術(shù)后疼痛，才能加快其產(chǎn)后康復(fù)[3]。硬膜外自控鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛起效快速、效果確切及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。而要確保硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果和安全性，也需要臨床合理選擇鎮(zhèn)痛麻醉藥物和控制其使用劑量。目前，臨床多采用氫嗎啡酮對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦患者行術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，氫嗎啡酮屬于嗎啡的半合成衍生物，是一種純?chǔ)贪⑵愂荏w激動(dòng)劑，主要通過作用于μ受體而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。藥動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果顯示，氫嗎啡酮注射15 min后起效，鎮(zhèn)痛作用可維持5 h，且該藥物適用于各種原因引起的中度至重度疼痛[5]。

盡管已有不少研究指出，氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛中具有良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。但是，目前臨床對(duì)氫嗎啡酮用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的劑量選擇文獻(xiàn)較少[6]。本研究中，筆者特對(duì)兩組行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦患者分別采用1 mg 及2 mg 氫嗎啡酮行術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后4 h靜息、活動(dòng)、按摩子宮時(shí)軀體疼痛程度評(píng)分、心率、血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，頭暈、惡心嘔吐等反應(yīng)發(fā)生率比較，均無顯著差異，1 mg 氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛組患者皮膚瘙癢反應(yīng)發(fā)生率低于2 mg 氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛組，與韓天福等[7]研究中得出的1 mg 氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛組患者皮膚瘙癢反應(yīng)發(fā)生率(16.7%)顯著＜2 mg 氫嗎啡酮硬膜外自控鎮(zhèn)痛組(46.7%)結(jié)論基本一致，說明不同劑量氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛中均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但1 mg 氫嗎啡酮行術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛更加安全。分析其原因：氫嗎啡酮是一種阿片類藥物，用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛，可激活中樞性μ 阿片受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癢覺中心，并聯(lián)合多巴胺D2受體、五羥色胺3 受體激活。另外，阿片受體還能與產(chǎn)婦患者機(jī)體雌激素產(chǎn)生相互作用，從而引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)顯著的皮膚瘙癢反應(yīng)，且氫嗎啡酮用量越大，阿片受體與多種機(jī)制共同作用的程度越強(qiáng)，從而導(dǎo)致患者皮膚瘙癢反應(yīng)發(fā)生率越高。

綜上所述，1 mg 和2 mg 氫嗎啡酮在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛中均有良好的鎮(zhèn)痛效果，且均對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，但1 mg 氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)更少，值得臨床優(yōu)先使用和推廣。