陳宇紅 王國(guó)慶 石蓉 王曉華 王冬月 范麗亞 丁偉江

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，可促使城鄉(xiāng)居民與基層社區(qū)醫(yī)生間形成穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，建立連續(xù)、綜合、全程的健康管理服務(wù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變有重要意義[1]。盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可為疾病長(zhǎng)期控制和治療提供有效手段，但該服務(wù)以家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為主，為簽約對(duì)象提供門診為主的服務(wù)，在藥物指導(dǎo)方面有一定欠缺[2]。家庭藥師可全面評(píng)價(jià)社區(qū)藥物服務(wù)情況，還可主動(dòng)上門為患者提供藥學(xué)服務(wù)，并可開展與健康相關(guān)的非藥學(xué)服務(wù)[3]。將家庭藥師與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，利于為慢性疾病患者提供個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)，提高家庭藥師的用藥合理性[4]。而目前有關(guān)家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式的研究尚且較少?；诖?，本研究進(jìn)一步探討家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式的應(yīng)用。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019年3月至2021年3月在虞山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽約“全科+專科”家庭醫(yī)生服務(wù)的231例患者作為研究對(duì)象，男85例，女146例；年齡41～96歲，平均(67.32±6.41)歲；病程1～5年，平均(2.31±0.68)年；受教育程度：小學(xué)75例，初中76例，高中54例，大專及以上26例。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入的患者均基礎(chǔ)信息齊全；②患者均為本地居民；③患者至少患有一種慢性病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出試驗(yàn)的患者；②患有精神疾病的患者；③殘障患者；④患有惡性腫瘤的患者；⑤昏迷患者。

1.3 方法 應(yīng)用家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式。

1.3.1 家庭醫(yī)生職責(zé)：①指導(dǎo)及答疑：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、健康管理師組成。由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為患者提供常規(guī)用藥指導(dǎo)，設(shè)定門診用藥咨詢中心，耐心解答社區(qū)患者病情相關(guān)疑問。②醫(yī)療服務(wù)：包括血糖、血壓水平檢查、血常規(guī)指標(biāo)檢查，疾病治療措施、藥品供給等。③隨訪：定期通過電話或上門拜訪等形式，向患者隨訪，了解用藥情況，收集患者用藥適應(yīng)癥、有效性、安全性、依從性等方面存在的問題。

1.3.2 家庭藥師職責(zé)：參照《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識(shí)》[5]中有關(guān)內(nèi)容提供服務(wù)，①建立檔案：收集患者資料，為患者創(chuàng)建用藥檔案。②治療方案評(píng)價(jià)：于患者治療期間，接受患者及家屬反饋，查閱藥品說明書及臨床實(shí)際，對(duì)藥物治療方案的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整。③記錄用藥情況：對(duì)患者階段性用藥情況進(jìn)行完整的記錄，包括用藥種類、藥品名、用藥方式及用藥劑量，定期更新。④制定用藥方案：在階段性藥物治療計(jì)劃結(jié)束時(shí)，根據(jù)患者病情，制定下一階段需要執(zhí)行的藥物治療計(jì)劃。⑤家庭藥箱管理：對(duì)患者的家庭藥箱進(jìn)行管理，觀察藥品效期管理、存放、安全用藥等方面存在的問題，并對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，每季度至少1次；定期清理家庭藥箱、建立家庭備藥目錄、指導(dǎo)備藥按照要求存放。指導(dǎo)家庭選取備藥。⑥隨訪：邀請(qǐng)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)行社區(qū)內(nèi)患者隨訪，每季度至少1次，綜合評(píng)估患者用藥合理性及安全性，并討論解決方法，改進(jìn)用藥方案，以期及早幫助患者達(dá)到治療目標(biāo)。⑦健康宣教：定期舉辦知識(shí)講座，告知患者遵醫(yī)囑用藥對(duì)康復(fù)的意義及不合理用藥可能造成的后果，并向患者普及藥物各項(xiàng)知識(shí)，包括處方藥、非處方藥，中成藥、西藥區(qū)分，藥品說明書講解等；于講座結(jié)束后向患者發(fā)放宣傳手冊(cè)，方便患者回家后查閱相關(guān)知識(shí)；于社區(qū)定期舉辦病友沙龍，引導(dǎo)患者溝通，并交流用藥經(jīng)驗(yàn)。上述活動(dòng)每月至少1次。

1.4 問卷調(diào)查

1.4.1 患者希望獲得的藥學(xué)服務(wù)及提供藥學(xué)服務(wù)的方式:于干預(yù)前，采用自制調(diào)查問卷評(píng)估患者希望獲得的藥學(xué)服務(wù)及提供藥學(xué)服務(wù)的方式，內(nèi)容包括您的教育程度、您是醫(yī)務(wù)工作人員嗎、您知曉家庭藥師及其服務(wù)嗎、您是通過什么途徑知曉家庭藥師及其服務(wù)的、您希望家庭藥師能夠提供哪方面的服務(wù)、您希望家庭藥師多久提供一次服務(wù)比較合適、您覺得家庭藥師有存在的必要性嗎?？藗惏秃障禂?shù)為0.832。

1.4.2 患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉情況:于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月，采用自制調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)藥品嘗試的知曉情況，內(nèi)容包括知道藥品有處方藥和非處方藥之分、區(qū)分中成藥與西藥、區(qū)分處方藥與非處方藥、正確識(shí)別藥品的批號(hào)、效期、藥物服用情況、區(qū)分保健品和藥品、正確認(rèn)識(shí)藥品不良反應(yīng)、家中有無常備藥品、對(duì)藥品說明書的認(rèn)識(shí)?？藗惏秃障禂?shù)為0.828。

1.4.3 用藥依從性：于干預(yù)3個(gè)月時(shí)，采用Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale-8，MMAS-8)[6]評(píng)估，總分0～8分，評(píng)分<6分為依從性差，6～8分為依從性中，8分為依從性好?？傄缽?(依從性高+依從性中)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 患者對(duì)家庭藥箱的管理情況：于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月時(shí)，采用自制調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)家庭藥箱的管理情況，內(nèi)容包括家庭常備藥物種類、家庭常備藥物來源、藥品應(yīng)按照說明書中的儲(chǔ)存條件保存、內(nèi)服、外用藥物分開擺放、藥品應(yīng)按照說明書中的儲(chǔ)存條件保存、家中有無過期藥品、過期藥品清理時(shí)間?？藗惏秃障禂?shù)為0.841。

1.4.5 調(diào)查方法：家庭藥師走訪，向患者發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語告知患者問卷調(diào)查的目的和意義，指導(dǎo)患者填寫問卷，并當(dāng)場(chǎng)回收問卷。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收結(jié)果 共發(fā)放問卷924份，均當(dāng)場(chǎng)回收，問卷回收率為100.00%。

2.2 患者希望獲得的藥學(xué)服務(wù)及提供藥學(xué)服務(wù)的方式 僅有較少患者知曉家庭藥師及其服務(wù)，患者對(duì)家庭藥師提供服務(wù)有多方面、長(zhǎng)時(shí)間的需求。見表1。

表1 患者希望獲得的藥學(xué)服務(wù)及提供藥學(xué)服務(wù)的方式 例(%)

2.3 患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉情況 應(yīng)用家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式后，患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉情況均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉情況 例(%)

2.4 用藥依從性 干預(yù)前，231例簽約患者的MMAS-8評(píng)分為3～8分，平均(4.79±0.39)分，20例(8.66%)依從性好，33例(14.29%)依從性中，178例(77.06%)依從性差；231例簽約患者的MMAS-8評(píng)分為5～8分，平均(6.80±0.65)分，其中有22例(9.52%)用藥依從性好，205例(88.74%)依從性中，4例(1.73%)依從性差，干預(yù)后用藥依從性優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=290.749，Z=14.332，P<0.001)。

2.5 患者對(duì)家庭藥箱的管理情況 應(yīng)用家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式后，患者對(duì)家庭藥箱的管理情況均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者對(duì)家庭藥箱的管理情況 例(%)

3 討論

目前社區(qū)保障開展服務(wù)的軟件及硬件條件上仍有相當(dāng)?shù)牟蛔?，無法保證社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)的開展[7]。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可為社區(qū)居民提供一定的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，但此類服務(wù)還停留在藥品層面，以藥品采購(gòu)、管理及調(diào)配為主，難以為患者提供合理用藥指導(dǎo)[8,9]。

王良晨等[10]結(jié)果顯示，患者缺乏有質(zhì)量的家庭藥師服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，僅有較少患者知曉家庭藥師及其服務(wù)，患者對(duì)家庭藥師提供服務(wù)有多方面、長(zhǎng)時(shí)間的需求，與既往調(diào)查結(jié)果結(jié)論一致。進(jìn)一步應(yīng)用家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式后，患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉情況均較治療前改善。分析原因?yàn)椋杭彝ニ帋煘榛颊咛峁┲笇?dǎo)及答疑，利于增進(jìn)患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉情況；并通過電話或上門拜訪形式，向患者隨訪，了解用藥情況，利于進(jìn)一步為患者提供意見，幫助患者知曉藥品常識(shí)[11]。家庭藥師針對(duì)藥品效期管理、存放、安全用藥等方面存在的問題，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，促使患者了解藥品常識(shí)；通過邀請(qǐng)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同進(jìn)行社區(qū)內(nèi)患者隨訪，利于評(píng)價(jià)用藥合理性及安全性，為患者提供更合理的指導(dǎo)；最后通過健康宣教，以講座、宣傳手冊(cè)、病友沙龍等形式，進(jìn)一步增加患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉[12,13]。

本研究結(jié)果還顯示，患者干預(yù)后用藥依從性優(yōu)于干預(yù)前，說明家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式可改善患者用藥依從性。分析原因?yàn)椋杭彝メt(yī)師為患者提供常規(guī)用藥指導(dǎo)，通過答疑及咨詢，可在一定程度上增加患者危機(jī)意識(shí)，改善患者用藥依從性[14]。家庭藥師通過治療方案評(píng)價(jià)、記錄用藥情況、制定用藥方案，對(duì)患者用藥治療方案有充足的了解，可在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行合理指導(dǎo)；通過健康宣教，定期舉辦知識(shí)講座，告知患者遵醫(yī)囑用藥對(duì)康復(fù)的意義及不合理用藥可能造成的后果，進(jìn)而提高患者危機(jī)意識(shí)，促使患者遵醫(yī)囑用藥[15,16]。應(yīng)用家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式后，患者對(duì)家庭藥箱的管理情況均較治療前改善。分析原因?yàn)椋杭彝メt(yī)生通過門診咨詢及答疑，隨訪，提高患者對(duì)家庭藥箱的管理能力[17]。家庭藥師對(duì)患者的家庭藥箱進(jìn)行管理，通過定期清理家庭藥箱、建立家庭備藥目錄、指導(dǎo)備藥按照要求存放，減少因存放不當(dāng)導(dǎo)致的藥物失效，并利于定期清理過期及失效藥品；通過指導(dǎo)家庭選取備藥，使患者自覺到藥店購(gòu)買所需備藥，增加家庭備藥的合理性[18,19]。而因本研究為單中心研究，觀察時(shí)間尚短，結(jié)論尚有局限，未來還應(yīng)進(jìn)行多中心研究，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步分析家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式的應(yīng)用價(jià)值，持續(xù)改進(jìn)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式。

綜上所述，簽約患者對(duì)家庭藥師及其服務(wù)尚缺乏了解，對(duì)家庭藥師服務(wù)有一定需求，實(shí)施家庭藥師參與家庭醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)模式利于改善患者對(duì)藥品常識(shí)的知曉情況、用藥依從性及對(duì)家庭藥箱的管理情況，值得臨床推廣應(yīng)用。