田雅玲 李峰 劉宇鵬 王珊珊

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中比較常用的含磷元素的有機(jī)化合物農(nóng)藥。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見(jiàn)的急性中毒事件，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全世界急性有機(jī)磷中毒患者每年約有300萬(wàn)，約有20萬(wàn)人死亡，中國(guó)每年約有10萬(wàn)人死于農(nóng)藥中毒，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占一半以上[1]。由于不同地區(qū)有機(jī)磷中毒的診斷、治療方案和條件的差異，治療成功率波動(dòng)較大，平均死亡率為10%[2]。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體內(nèi)有多種途徑，既可經(jīng)皮膚、呼吸道等途徑滲透,也可因誤服經(jīng)消化道進(jìn)入人體，其有毒物質(zhì)可迅速進(jìn)入人體并造成多器官損壞[3]。有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒威脅著患者生命安全,易致患者發(fā)生恐慌、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,導(dǎo)致患者治療依從性低,影響治療效果。目前臨床上對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒的護(hù)理主要以對(duì)癥護(hù)理、心理疏導(dǎo)為主，缺乏系統(tǒng)地、有針對(duì)性地護(hù)理措施[4]。本研究通過(guò)我院收治的農(nóng)村女性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，給予常規(guī)護(hù)理與延伸心理護(hù)理結(jié)合，探討延伸心理護(hù)理對(duì)有機(jī)磷中毒患者住院滿意度、治愈率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、治療依從性以及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016至2019年夏忙季節(jié)(6～9月)來(lái)我院就診的因噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥引起中毒的患者30例，藥物中毒類型為樂(lè)果，患者血膽堿酯酶活力在50%～70%，診斷為輕度有機(jī)磷中毒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組15例，年齡35～55歲，平均(43±6.01)歲；接觸有機(jī)磷農(nóng)藥0.5～2.5 h后到院就診，平均(1.36±0.55)h，給予常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組15例，年齡33～56歲，平均(40.09±4.98)歲；接觸有機(jī)磷農(nóng)藥后0.33～2.5 h，平均(1.38±0.56)h，給予常規(guī)護(hù)理與延伸心理護(hù)理。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料

1.2 方法 對(duì)照組給予一般常規(guī)護(hù)理，觀察組護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室護(hù)士人數(shù)、工作能力、學(xué)歷、職稱進(jìn)行合理排班，給予患者常規(guī)護(hù)理及延伸心理護(hù)理，具體如下：

1.2.1 常規(guī)護(hù)理:①及時(shí)清除毒物：了解患者農(nóng)藥中毒種類、時(shí)間及用量，盡快實(shí)施洗胃和催吐，以減少機(jī)體對(duì)毒物的吸收。去除胃腸道中毒物的洗胃液一般采用清水、生理鹽水和2%碳酸氫鈉溶液。常采用活性炭胃腸灌洗法，必要時(shí)給予留置胃管持續(xù)沖洗，可每間隔1～2 h洗胃1次，每次洗液200 ml，至沖洗液無(wú)異味，基本澄清時(shí)可停止[5]?？焖俳㈧o脈血管通路，及早協(xié)助醫(yī)生開(kāi)始血液灌流，過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)狀況、出血及凝血時(shí)間、血糖、電解質(zhì)等。②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:對(duì)于躁動(dòng)患者，在征尋家屬意見(jiàn)并獲得其同意后，使用約束帶防止導(dǎo)管滑脫；口腔護(hù)理至關(guān)重要，每日需進(jìn)行3～4次，指導(dǎo)能完全自理的患者餐后淡鹽水漱口；保持皮膚清潔，及時(shí)擦干汗液、更換衣物;合理安排進(jìn)食，一般于中毒48 h后開(kāi)始進(jìn)食，少量多餐，囑患者禁食高蛋白、高脂肪及高糖類食物[6]。③并發(fā)癥的預(yù)防：密切觀察患者病情變化，重點(diǎn)觀察患者神志、瞳孔、血?dú)?、肺部濕啰音及尿量等，預(yù)防中間綜合征及呼吸衰竭的發(fā)生；由于救治過(guò)程中患者體液流失過(guò)多，易造成酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)做好出入液量登記；使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑后，注意密切觀察患者用藥后的效果及不良反應(yīng)，并定時(shí)評(píng)估膽堿酯酶活力，掌握阿托品化的指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

1.2.2 心理護(hù)理:①設(shè)立心理護(hù)理小組：?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)組成延伸心理護(hù)理小組,?？谱o(hù)士為由年齡較大、職稱為副主任護(hù)師、從事急救臨床工作二十年以上的N4護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)護(hù)士對(duì)患者及家屬心理護(hù)理的總指導(dǎo)。②患者入院初期的心理護(hù)理：患者在有機(jī)磷中毒的急性期情緒波動(dòng)大，病情不穩(wěn)定,常有焦慮、恐懼心理，易產(chǎn)生激惹或消沉的情緒[7]。因此待患者病情得到有效控制，中毒癥狀逐漸緩解，患者的認(rèn)知能力有一定恢復(fù)后，護(hù)士應(yīng)及早對(duì)患者開(kāi)展心理護(hù)理.護(hù)士應(yīng)熟練使用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(selfrating depression scale，SDS)評(píng)價(jià)患者的不良情緒,并通過(guò)患者家屬的表述及時(shí)掌握患者的心理狀態(tài),采取針對(duì)性的勸解、安慰、說(shuō)服以及社會(huì)支持等方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)與干預(yù)，科普有機(jī)磷農(nóng)藥使用方法、注意事項(xiàng)、中毒后急救措施等,加強(qiáng)和患者的溝通交流、建立良好的護(hù)患關(guān)系，穩(wěn)定患者情緒，理解患者的遭遇，對(duì)患者表示出鼓勵(lì)和同情。及時(shí)告知患者治療的預(yù)期效果，加強(qiáng)每日放松訓(xùn)練并促進(jìn)情緒表達(dá)，通過(guò)傾訴、聽(tīng)音樂(lè)、玩游戲等轉(zhuǎn)移注意力等方式發(fā)泄自己的負(fù)性情緒[8]。③家屬的心理護(hù)理：待患者搶救后病情穩(wěn)定，及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，告知治療及護(hù)理計(jì)劃,邀請(qǐng)家屬共同參與治療，向家屬講解有關(guān)有機(jī)磷中毒的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)、講解，穩(wěn)定患者情緒,醫(yī)患雙方共同努力疏導(dǎo)患者不良情緒,有效緩解患者自責(zé)、自卑、恐懼的心理狀態(tài)，提高治療依從性。指導(dǎo)家屬細(xì)心照顧患者，給予患者經(jīng)濟(jì)和精神支持，幫助患者重建繼續(xù)生活的信念，在心理護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，告知家屬積極配合治療的必要性，幫助患者提高對(duì)社會(huì)及個(gè)人生活的自信心，促進(jìn)患者身心健康[9]。④治療依從性的評(píng)估與反饋：每班責(zé)任護(hù)士對(duì)患者治療依從性進(jìn)行評(píng)估，做好記錄嚴(yán)格交接班，特別是早交班要重點(diǎn)對(duì)有機(jī)磷中毒患者病情、膽堿酯酶活性恢復(fù)情況、治療依從性、情緒、進(jìn)行報(bào)告。對(duì)治療依從性差、心理疏導(dǎo)效果差的患者可申請(qǐng)心理科會(huì)診進(jìn)行專業(yè)心理治療及指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄治愈率，病死率，并發(fā)癥發(fā)生率，計(jì)算百分比。治療依從性：若患者能主動(dòng)配合治療，態(tài)度積極，為完全依從；若患者基本可以配合治療，情緒穩(wěn)定為部分依從性；若患者不能接受治療和護(hù)理，情緒不穩(wěn)定，為不依從。滿意度：通過(guò)病區(qū)滿意度問(wèn)卷調(diào)查患者滿意度，其中滿意(≥85分)，一般(60～84分)，不滿意(<60分)。采用SAS、SDS進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，SAS根據(jù)中國(guó)常模結(jié)果總評(píng)分正常上限為40分，標(biāo)準(zhǔn)分以50分作為臨界值，如SAS>50分說(shuō)明存在焦慮;SDS：根據(jù)中國(guó)常模結(jié)果總評(píng)分>41分說(shuō)明存在抑郁[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組有機(jī)磷中度中毒患者治愈率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者治愈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組有機(jī)磷中度中毒患者治愈率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=15,例(%)

2.2 2組有機(jī)磷中度中毒患者治療依從性比較 觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組有機(jī)磷中度中毒患者治療依從性比較 n=15,例(%)

2.3 2組有機(jī)磷中度中毒患者滿意率比較 觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者滿意度高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組有機(jī)磷中度中毒患者滿意率比較 n=15,例(%)

2.4 2組有機(jī)磷中度中毒患者負(fù)面情緒改善程度比較 觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者觀察組負(fù)面情緒改善程度優(yōu)于對(duì)照組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組有機(jī)磷中度中毒患者負(fù)面情緒改善程度比較 n=15,分,

3 討論

臨床上有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種急危重癥,有機(jī)磷毒物進(jìn)入人體后會(huì)抑制膽堿酯酶的活性，加劇患者的生理痛苦，甚至誘發(fā)休克、昏迷、呼吸衰竭等疾病，導(dǎo)致患者逐步死亡[11]?；颊叨鄶?shù)因缺乏使用有機(jī)磷農(nóng)藥的常識(shí)，對(duì)有機(jī)磷毒性使用過(guò)程中因防護(hù)不當(dāng)會(huì)造成有機(jī)磷中毒，家屬和患者都存在不同程度緊張、焦慮、恐慌等心理障礙。而這種心理障礙不但不利于救治工作的開(kāi)展,也會(huì)影響患者的依從性,增加負(fù)面情緒對(duì)患者康復(fù)的影響。

本研究顯示觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者治愈率顯著高于對(duì)照組,觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明積極、有效的心理護(hù)理有助于患者預(yù)后，提高有機(jī)磷中毒的臨床治療效果。其原因可能是延伸心理護(hù)理可以提高患者和家屬對(duì)有機(jī)磷中毒的認(rèn)知程度，患者能得到更多的精神支持，有利于提高患者的治療依從性及對(duì)生活的自信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)[12]。這與耿輝[13]的研究相一致,說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員的心理疏導(dǎo),家屬的關(guān)心愛(ài)護(hù),可以幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,提高主觀能動(dòng)性,極大地提高了患者的治愈率,降低了患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率。

在本次研究中，觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者完全治療依從性為14例，部分依從性1例，完全依從性百分率93.3%，明顯高于對(duì)照組66%的完全依從性百分率。觀察組給予常規(guī)護(hù)理與心理護(hù)理相結(jié)合，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)掌握患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)，與患者及其家屬充分溝通，進(jìn)行心理支持和心理疏導(dǎo)，針對(duì)性地采取措施減輕患者的心理壓力，逐步減少不良情緒對(duì)身體的影響，確保患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持良好的心理狀態(tài)，自覺(jué)配合治療[14]。劉年華等[15]的研究顯示,積極地心理干預(yù)后,患者的依從性均有不同程度地改善,說(shuō)明針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)干預(yù)，可以減輕負(fù)面情緒對(duì)患者的消極影響，幫助患者重建社會(huì)支持系統(tǒng)，積極面對(duì)生活。

觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者因接受心理護(hù)理，與護(hù)士的互動(dòng)較多，對(duì)醫(yī)護(hù)的工作也比較配合及理解，且預(yù)后效果也較好，因此其滿意度明顯高于對(duì)照組。本研究通過(guò)對(duì)有機(jī)磷中毒患者的心理干預(yù)，使患者充分了解治療效果和預(yù)后，幫助患者樹(shù)立面對(duì)疾病的勇氣，樹(shù)立了回歸社會(huì)的信心，研究中護(hù)士與患者的積極的溝通也拉近了護(hù)患之間的距離，從而提高了患者滿意度[16,17]。

劉夢(mèng)琦等[18]的研究顯示患者由于突然發(fā)病的心理刺激、與正常生活割裂的孤獨(dú)感和疾病及并發(fā)癥所帶來(lái)的生理病痛的影響，容易產(chǎn)生煩躁及焦慮等負(fù)面情緒，影響其治療依從性和阻礙康復(fù)效果。觀察組15例有機(jī)磷中度中毒患者觀察組負(fù)面情緒改善程度優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明心理干預(yù)可以有效地改善患者的負(fù)面情緒,有利于疾病地康復(fù)。無(wú)論患者是防護(hù)不當(dāng)還是有輕生想法而導(dǎo)致的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,身心均承受著巨大的壓力和痛苦,護(hù)士及時(shí)、有效的心理疏導(dǎo)、健康教育可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，避免負(fù)面情緒對(duì)治療的影響，同時(shí)患者的積極配合也提高了患者的治療效果，對(duì)負(fù)面情緒的改善也起到了積極的作用。

近年來(lái)，心理因素在疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的重要作用逐漸被廣泛認(rèn)可，護(hù)士采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，使患者的心理健康水平得到改善，負(fù)面情緒得到緩解，有助于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得滿意的治療效果[19]。但因臨床工作量巨大，護(hù)士數(shù)量不足，心理護(hù)理在實(shí)際工作中的運(yùn)用還有所欠缺，其所產(chǎn)生的積極效果也需要更多的護(hù)理工作者去驗(yàn)證和推廣。

本研究對(duì)有機(jī)磷中毒患者實(shí)施心理護(hù)理，能促使患者積極主動(dòng)的配合治療及護(hù)理，提高治療依從性，緩解患者負(fù)面情緒，促進(jìn)患者康復(fù)。雖然通過(guò)延伸心理護(hù)理干預(yù)取得了有效的臨床效果，但該研究為單中心病例對(duì)照小樣本研究，為了更好的驗(yàn)證延伸心理護(hù)理對(duì)有機(jī)磷中毒患者預(yù)后的影響，還需要進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照的大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。