侯玉娜 楊秀玲

心力衰竭根據(jù)心力衰竭患者有無心室收縮功能問題，可分為兩種類型：舒張性心力衰竭、收縮性心力衰竭[1,2]?，F(xiàn)階段，超聲心動圖為評估心臟收縮功能、舒張功能的常用檢查技術(shù)，且伴隨心電圖技術(shù)的引入以及廣泛使用，應(yīng)用心電圖QRS波時限測定患者心室除極功能這一點逐漸達成了共識[3,4]。據(jù)報道，心力衰竭患者可遭受心臟基礎(chǔ)性疾病影響，容易出現(xiàn)心肌組織缺血、缺氧癥狀，刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而誘發(fā)心肌細胞間質(zhì)增生、凋亡、壞死等癥狀，造成心室重構(gòu)，降低心室肌和心室浦肯野纖維的電傳導能力，而這一改變的主要表現(xiàn)為：心電圖QRS波時限延長[4,5]。但對于其分類的鑒定，尚無統(tǒng)一標準。血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)實質(zhì)上是檢測心力衰竭患者病情的敏感指標，也是評估患者預(yù)后的高度敏感指標。且已有學者將其應(yīng)用于心力衰竭類型的鑒別中，并取得了較好的臨床效果[6,7]。但其指標較為單一，極易受到其他因素的干擾。因此需采用聯(lián)合診斷的方式。鑒于此，筆者分析心力衰竭患者的心電圖QRS波時限、NT-proBNP水平的變化，并探討其相關(guān)性，為臨床醫(yī)師準確判斷心力衰竭類型提供借鑒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2019年6月至2020年4月收治的130例心力衰竭患者的臨床資料作為研究組，對本組患者進行心電圖檢查，根據(jù)心力衰竭類型分為收縮組(66例)、舒張組(64例)。收縮組男33例，女33例；齡32～75歲，平均年齡為(63.4±6.1)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級23例，Ⅳ級26例；原發(fā)病類型：冠心病21例，高血壓性心臟病19例，擴張型心肌病15例，肥厚型心肌病7例，心臟瓣膜病4例。舒張組男32例，女32例；年齡32～74歲，平均年齡(63.8±5.8)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級22例，Ⅳ級24例；原發(fā)病類型：冠心病20例，高血壓性心臟病18例，擴張型心肌病16例，肥厚型心肌病7例，心臟瓣膜病3例。另選同期年齡、性別與心力衰竭患者相匹配的非心力衰竭患者60作為對照組，男30例，女30例；年齡33～73歲，平均年齡(63.5±5.1)歲。3組受檢者的性別比、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.524、0.624，P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①研究組患者臨床表現(xiàn)以及心臟彩超診斷結(jié)果符合心力衰竭的臨床診斷標準[9]，而對照組均無心臟病、高血壓病史，經(jīng)心電圖、胸部X線片等影像學檢查以及體格檢查等，準確排除了心臟疾患；②經(jīng)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③患者神志清醒、溝通功能正常，在心電圖檢測中全程配合。

1.2.2 排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病等其他系統(tǒng)疾病引發(fā)的心力衰竭；②未進行外科根治性手術(shù)治療的先天性心臟??；③合并惡性腫瘤、腎衰、肝硬化、出血性疾病引發(fā)的其他系統(tǒng)嚴重病癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.3 檢測方法

1.3.1 心電圖QRS波時限檢測：應(yīng)用日本光電公司提供的型號為ECG-1550P的心電圖機，對本組納入的130例心力衰竭患者進行常規(guī)心電圖檢測。在入院后，以全部受試者的第一次標準十二導聯(lián)心電圖檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，其中心電圖走紙速度設(shè)為25 mm/s、振幅設(shè)為10 mm/mV。心電圖QRS波時限的檢測方法為十二導聯(lián)同步描記法，而QRS波時限的計算單位是ms。

1.3.2 血漿NT-proBNP水平檢測：本組受檢者均在入院第2天清晨，采集空腹>8 h的靜脈血3 ml，置入肝素鋰抗凝管內(nèi)混勻，使用4℃的離心機進行血清分離處理，再置入-80℃冰箱中保存。應(yīng)用全自動免疫分析儀(南京希爾健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)；型號是Elecsy 2010)，應(yīng)用雙向測流免疫法檢測血漿內(nèi)NT-proBNP水平。

1.3.3 左心室射血分數(shù)(LVEF)測定：采用美國GE公司生產(chǎn)Vivdi7型全數(shù)字彩超診斷儀，S4經(jīng)胸探頭，融合頻率為2～4 MHz，采用雙平面Simpason法計算LVEF水平。

1.4 觀察指標 (1)評估2組受檢者的QRS波時限、NT-proBNP水平。(2)統(tǒng)計收縮組、舒張組的QRS波時限差異。(3)采用相關(guān)性分析，探討QRS波時限與血漿NT-proBNP水平的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 2組的QRS波時限、NT-proBNP水平 研究組的QRS波時限高于對照組，NT-proBNP水平明顯高于對照組，LVEF水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組的QRS波時限、NT-proBNP水平比較

2.2 收縮組、舒張組的QRS波時限、血漿NT-proBNP水平比較 收縮組患者的QRS波時限高于對照組，血漿NT-proBNP水平高于舒張組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表2。

表2 收縮組、舒張組心力衰竭患者的血漿NT-proBNP及LVEF水平比較

2.3 不同NYHA分級的QRS波時限、NT-proBNP水平比較 不同NYHA分級的QRS波時限、NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Ⅲ級、Ⅳ級的QRS波時限、NT-proBNP水平均高于Ⅱ級(P<0.05)，Ⅳ級的QRS波時限、NT-proBNP水平均高于Ⅲ級(P<0.05)，隨著心功能程度增加，LVEF水平下降(P<0.05)。見表3。

表3 不同NYHA分級的QRS波時限、NT-proBNP、LVEF水平比較

2.4 QRS波時限與其他指標的相關(guān)性分析 收縮慢性心力衰竭患者QRS波時限與血漿NT-proBNP、NYHA分級呈正相關(guān)(P<0.05)，與LVEF呈負相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 QRS波時限與其他指標的相關(guān)性分析 n=66

3 討論

心力衰竭乃心臟疾病不斷惡化，進展至終末期綜合征，主要病理表現(xiàn)為心臟收縮、舒張功能障礙。心力衰竭患者往往因為心功能衰退、心室壁張力增強、心肌長期缺血缺氧，而在心電圖出現(xiàn)QRS波時限改變情況[8-10]。心力衰竭分類多種，根據(jù)左心室收縮功能是否受損，可分為兩類：左心室收縮功能受損導致不能排出足量血液者，臨床稱為收縮性心力衰竭，左心室舒張功能障礙導致心室充盈受損的心力衰竭，臨床稱為舒張性心力衰竭。本研究中將LVEF>45%為舒張壓組，左心室輸血分數(shù)≤45%為收縮組。

本次研究結(jié)果提示：研究組QRS波時限、NT-proBNP水平均高于對照組，可見上述指標可準確鑒別心力衰竭與非心力衰竭患者，這是由于：收縮型心力衰竭患者在心室重構(gòu)作用下，心室壁應(yīng)力大幅度增加，也加重了心室受損，因而NT-proBNP水平明顯增加，這與其他學者的研究結(jié)果[11,12]相一致。心電圖QRS波時限延長可謂心力衰竭發(fā)展、進展的一個漸進性過程，其可準確反映心肌傳導狀況，并能間接反映心臟的擴大程度，而一旦心電圖QRS波時限延長，則證明患者并發(fā)嚴重心律失常、心臟猝死等不良預(yù)后的風險系數(shù)較高。心電圖QRS波群時限較寬這，心室內(nèi)與心室間不同步性可能更嚴重，會出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)變化，心室重構(gòu)會導致衰竭心臟室壁應(yīng)力增加，抑制其機械收縮功能，導致左心室結(jié)構(gòu)、收縮功能變化，表現(xiàn)為心功能分級增加、LVEF下降。NT-proBNP為心肌細胞分泌，其合成、分泌均受心室壁張力調(diào)節(jié)，臨床上主要通過檢測NT-proBNP水平判斷心力衰竭患者病情，但無法獨立判斷患者的心力衰竭類型[13]。NT-proBNP可有利尿利鈉、促使血管擴張、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的作用，若受蛋白酶的水解作用影響，BNP前體可裂解成有生物活性的BNP、無生物學活性的NT-proBN[14,15]。NT-proBNP會受到心臟負荷影響，價格相對昂貴，在推廣上有一定局限性。但心電圖QRS波時限、NT-proBNP和LVEF水平檢測方法在診斷心力衰竭上確有其優(yōu)勢。

本次研究結(jié)果提示：收縮組QRS波時限、血漿NT-proBNP水平高于舒張組，印證了上述分析。經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，QRS波時限與血漿NT-proBNP水平呈正相關(guān)關(guān)系。這表示：QRS波時限能反映心力衰竭患者的NT-proBNP水平變化，分析上述表現(xiàn)的原因如下：心電圖QRS波時限延長，可反映心室除極程度，而心室除極與NT-proBNP水平相關(guān)。心力衰竭可分為兩種類型，即舒張功能不全性心力衰竭和收縮功能不全性心力衰竭，兩種類型的心力衰竭病理機制上存在差異，其中前者在心室壁僵硬度上升、心室功能松弛等因素作用下，心室舒張壓可提高，心肌組織在牽張刺激下可釋放、分泌NT-proBNP，以至于血漿內(nèi)NT-proBNP水平有所升高[16]；后者可因每搏量下降而導致心室容積擴張、左心室舒張期末壓力提升，釋放大量NT-proBNP，而血漿內(nèi)NT-proBNP水平也隨之大幅度提高[17,18]。而本次研究則通過QRS波時限、血漿NT-proBNP水平對其分類進行了研究，并取得了顯著的效果。因此，觀察心力衰竭患者的心電圖QRS波時限、NT-proBNP，對于判斷心力衰竭類型、制定治療方案有重要意義。

綜上，檢測心電圖QRS波時限、NT-proBNP水平，有助于鑒別心力衰竭類型，收縮型患者的心電圖QRS波時限，同血漿NT-proBNP之間呈正相關(guān)關(guān)系，臨床醫(yī)師可根據(jù)這一點診治不同類型心力衰竭患者。