郄二姣 李智勇 楊毅鵬 郭倩

髖部骨折被稱作人生中“最后一次骨折”，嚴重影響患者肢體功能和生活質(zhì)量，增加了社會和家庭負擔[1]。國內(nèi)大樣本流行病學調(diào)查顯示，髖部骨折是構(gòu)成老年人群骨折的第二大骨折類型，僅次于橈骨遠端骨折[2]。文獻報道顯示，由于髖部骨折與腦卒中發(fā)生具有很大比例的共性因素：比如高齡、視力下降、肌肉力量減弱、認知障礙、易跌倒等，因此髖部骨折術后發(fā)生腦卒中的幾率會增加數(shù)倍[3-5]。此外，髖部骨折患者在急性治療期間，術周期用藥、手術干預以及術后病理變化也可能會增加腦卒中的發(fā)生風險，其原因包括固定方式、抗凝血藥的應用、微栓塞、深靜脈血栓形成、麻醉引起的低血壓、失血過多及骨水泥引起的血管收縮等[6]。術后腦卒中的發(fā)生，不僅會延長住院天數(shù)、增加患者住院費用，甚至，一部分嚴重的腦卒中將直接導致患者死亡。腦卒中已成為我國患者死亡原因第一的疾病[7]。由于腦卒中對髖部骨折患者后期的功能恢復影響較大，手術治療期間應充分考慮圍手術期和住院期間與腦卒中相關的風險因素[8]。筆者發(fā)現(xiàn)最近關于髖部骨折后腦卒中的研究主要出自于某一治療中心或小樣本數(shù)據(jù)庫。盡管有一定參考價值，但因該并發(fā)癥相對罕見，其統(tǒng)計學效能極可能受限于樣本量。本研究收集我院過去1.5年收治的487例老年髖部骨折患者數(shù)據(jù)，進行電子病歷數(shù)據(jù)提取，確認老年髖部骨折患者術后腦卒中發(fā)生率，并對影響其發(fā)生的相關危險因素進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2018年1月至2019年6月手術治療的髖部骨折患者，基線特征和住院期間發(fā)生并發(fā)癥情況均從患者病歷中獲取。符合納入和排除標準的患者共納入487例，男159例，女328例；年齡65～97歲，平均77.9歲；股骨頸骨折231例，粗隆間骨折256例；致傷原因：平地摔倒217例，電動車或自行車傷116例，機動車事故傷61例，高處墜落43例，其他損傷50例；受傷至手術平均時間為5 d(0～20 d)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)影像學檢查明確診斷為髖部骨折(股骨頸骨折或粗隆間骨折)；(3)接受手術治療(髖關節(jié)置換術、空心釘固定、髓內(nèi)釘固定、鋼板螺釘固定)；(4)結(jié)合患者神志、肢體表現(xiàn)及頭部CT、MRI表現(xiàn)，確診為腦卒中患者；(5)有完整的病歷資料數(shù)據(jù)。排除標準：(1)既往有腦卒中病史者；(2)合并其他部位的骨折；(3)骨折保守治療；(4)病歷資料不完整。

1.3 術周資料提取 患者資料均有電子病歷中提取，包括如下幾個方面?；颊叩幕€特征，包括：患者居住地(城市或農(nóng)村)、年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、生活史如吸煙(是、否)、飲酒(是、否)、合并病如高血壓(是、否)、糖尿病(是、否)、類風濕性關節(jié)炎(是、否)、慢性肺病及支氣管病(是、否)、慢性肝病(是、否)、腎病(是、否)、缺血性心臟病(是、否)、骨折史(是、否)以及抗凝藥長期應用(是、否)等。骨折及手術相關資料，如術前住院天數(shù)、骨折的類型(股骨頸或粗隆間)、受傷機制(高能量或低能量)、手術時間(小時)、失血量(ml)、麻醉方式(椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉)、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ級以上)、術后引流(是、否)，以及檢驗指標如術前RBC、WBC、Hb、Hct、PLT、RDW(低、正常、高)。BMI(單位kg/m2)分組采用中國肥胖問題工作組推薦的成人超重和肥胖診斷標準：<18.5 kg/m2為偏瘦；18.5～23.9 kg/m2為正常；24.0～27.9 kg/m2為超重；≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.4 術后腦卒中的診斷 兩名主治醫(yī)師獨立查詢患者住院病歷系統(tǒng)，根據(jù)病歷記錄及護理記錄中描述確定患者發(fā)生腦卒中情況，若意見不統(tǒng)一，則咨詢上級醫(yī)師以確定結(jié)果?；颊唧y部骨折術后，經(jīng)CT或MRI確診的出血性或缺血性腦卒中，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、及腦梗死[8]。

2 結(jié)果

2.1 老年髖部骨折患者術后腦卒中發(fā)生率和一般情況分析 住院期間共有18例患者發(fā)生腦卒中，為病例組；469例患者未發(fā)生腦卒中，為對照組。住院期間腦卒中發(fā)生率為3.7%(18/487)。發(fā)生腦卒中的患者年齡中位數(shù)為83歲，女性患者居多(12/18，66.7%)；發(fā)生腦卒中的中位時間為術后5 d，最晚1例出現(xiàn)于術后12 d。一般情況分析顯示，腦卒中組比未卒中組平均年齡更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。此外，2組在BMI、吸煙狀態(tài)、缺血性心臟病和抗凝藥長期應用的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者一般情況分析 例(%)

2.2 影響老年髖部骨折患者術后腦卒中發(fā)生的單因素分析 腦卒中組比未卒中組平均手術時間和術中出血更多，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組在ASA分級和術前RDW的比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。通過單因素分析篩選出的變量有7個，它們分別是年齡、BMI、吸煙狀態(tài)、缺血性心臟病、抗凝藥長期應用情況、ASA分級和術前RDW。見表2。

表2 影響老年髖部骨折患者術后腦卒中發(fā)生率的骨折相關單因素分析 例(%)

2.3 影響老年髖部骨折患者術后腦卒中發(fā)生的多因素Logistics回歸分析 多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，老年髖部骨折術后發(fā)生腦卒中的獨立危險因素為高齡(OR=1.09,P=0.034,95%CI:1.01～1.18)、ASA分級為Ⅲ～Ⅳ級(OR=8.17;P=0.004,95%CI:1.94～34.54),長期服用抗凝藥(OR=3.51，P=0.024,95%CI:1.18～10.47)和術前RDW>16.5(OR=5.59；P=0.015,95%CI:1.40～22.40)。其中，納入多因素Logistics回歸模型的年齡為連續(xù)性變量，即年齡每增加1歲，發(fā)生腦卒中的危險增加9%；ASA分級、長期服用抗凝藥以及術前RDW均為分類變量，分別以Ⅰ和Ⅱ級、無長期服用抗凝藥和RDW正常范圍(11.6～16.5)為參考。而BMI、吸煙和缺血性心臟病則與住院患者腦卒中用發(fā)生率不具相關性(P>0.05)。H-L檢驗結(jié)果提示最終模型擬合度良好(P=0.067)。見表3。

3 討論

腦卒中是老年髖部骨折的嚴重并發(fā)癥，可導致發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費用增加。因此提高圍手術期腦卒中的預防和識別至關重要。本研究通過回顧性分析我院老年髖部骨折手術患者資料，發(fā)現(xiàn)患者住院期間腦卒中的發(fā)生率為3.7%；并采用多因素的Logistics回歸分析確認出與術后腦卒中發(fā)生率增加的相關危險因素包括：高齡、更高ASA分級,長期服用抗凝藥和術前RDW。

當前研究納入了老年髖部骨折患者均為我院骨科和創(chuàng)傷急救中心收治病例，樣本量達到487例，但仍限于單中心研究，遠遠小于國外多中心數(shù)據(jù)庫或國家層面數(shù)據(jù)中心提供的樣本量；發(fā)生率也與之有較大差異，但仍處于總體報道數(shù)據(jù)的范圍內(nèi)。美國2011至2012年創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(national trauma data bank)共納入37 584例老年髖部骨折患者，其中162例于住院期間發(fā)生了腦卒中，發(fā)生率約為0.4%[9]。另一項研究顯示老年退伍軍人住院期間腦卒中發(fā)病率為1%，然而，該研究中患者的治療時間均在1982至1993年，且納入人群為特殊職業(yè)群體[1]。另有研究報道了更高的髖部骨折術后腦卒中發(fā)生率，達到了4%[10,11]，這與本研究結(jié)果較為接近。造成如此巨大差異的一個最重要因素是這兩個研究的隨訪期至少為骨折后1年，與本研究的關注時間點相差較大；這種明顯差異性說明髖部骨折對腦血管的影響至少會持續(xù)1年，但目前仍缺乏前瞻性設計的長期隨訪數(shù)據(jù)以證實這種負面影響。

高齡是引起腦卒中的一個獨立相關危險因素[12,13]，但這種相關性并不能排除一些除本研究納入的之外因素的混雜影響，比如高齡患者更易伴動脈血管壁粥樣硬化、血管脆性增加、認知障礙、深靜脈血栓多發(fā)等；另外需要注意，高齡是髖部骨折和腦卒中發(fā)生的共性因素，二者的高發(fā)人群均為70～79歲，且髖部骨折與腦卒中的發(fā)生互為相關：髖部骨折術后腦卒中發(fā)生率比非骨折患者高出數(shù)倍，而腦卒中是發(fā)生多次摔倒的一個高危風險因子，加劇了脆性骨折尤其是髖部骨折的發(fā)生[6]。對于以往有中風史的患者應尤其注意，有中風史患者發(fā)生再次中風的風險增加13倍[14]，而髖部骨折患者有中風史者其再發(fā)中風的風險增加3倍[11]；因此，應將有中風史患者列為極高危人群，重點優(yōu)化其住院期間疾病條件和針對性藥物干預，以減少再次發(fā)生的風險。此外，有研究指出對于有近期中風或短暫性發(fā)作者，至少應推遲手術9個月，術周針對性低分子肝素治療、局部麻醉而非全麻，避免術周發(fā)生低血壓等，有助于降低術周中風的再發(fā)[15]。

ASA麻醉等級是指代慢性疾病和麻醉風險指數(shù)的一個重要指標，本研究發(fā)現(xiàn)更高的ASA分級與發(fā)生術后腦卒中成明顯正相關關系。在之前的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)生的危險與慢性疾病的個數(shù)呈正相關[6,16]，與本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果較為一致。因此，患者住院期間優(yōu)化慢性病手術條件、控制指標參數(shù)，對于減少腦卒中的發(fā)生有重要意義。與我們的研究結(jié)果一致，Samuel等[9]也證實出長期服用抗凝藥可加大老年髖部骨折術后發(fā)生腦卒中的危險。在他們的研究中，作者發(fā)現(xiàn)長期服用抗凝藥的患者其發(fā)生腦卒中的風險要比不服用抗凝藥者發(fā)生術后腦卒中的危險高出65%，該結(jié)果獨立于其他術周變量[17]。國內(nèi)王超群等[18]回顧性納入179例老年髖部骨折患者以探究圍術期腦卒中風險控制方法，建議圍術期血小板及抗凝合理治療，并嚴密術中監(jiān)測，與Sumuel等[9]提出的繼續(xù)抗凝和抗血小板治療以預防腦卒中的觀點一致。

實驗室檢查RDW值與腦卒中的相關關系在之前研究中得到證實，但對于髖部骨折來說則是第一次得到證實。Lappegard等[19]在一項前瞻性隊列研究中心納入了25 992例參與者，經(jīng)過15.8年的隨訪，1 152例參與者發(fā)生了首次腦卒中。調(diào)整多個變量后，作者發(fā)現(xiàn)RDW值每增加1%，卒中的危險則增加高達13%，最高四分位區(qū)間RDW值者比最低四分位間距RDW值者的卒中危險增加了37%。包括本研究在內(nèi)，多個研究證實出RDW值是發(fā)生缺血性腦卒中的獨立預測因素[17,19,20]，但對于髖骨折手術來說是第一次證實，提示該因素的重要臨床意義。此外，Kim等[21]尚證實，腦卒中的患者中，RDW值越高其死亡率越高，即每增加1%的RDW值，死亡的危險增加1.3倍，且這種影響持續(xù)存在整個隨訪期(>1年)。

總之，髖部骨折患者術后腦卒中隨訪發(fā)病罕見，但有致命危險，了解圍手術期患者合并病及手術條件，特別是有腦卒中既往病史的高?；颊叩娘L險因素尤為重要。重點應放在改善可塑性腦卒中風險因素，包括術前醫(yī)學條件優(yōu)化和盡早安全地恢復抗血小板或抗凝藥物治療。