劉立德，周立文，何 橋

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

胸腔積液是指各種原因所致的胸膜腔內(nèi)液體聚集過多，臨床上主要分為滲出液和漏出液兩類。胸腔積液的致病原因較多，吳迪等[1]研究表明，胸腔積液的病因包括感染、低蛋白血癥、惡性腫瘤、結(jié)核、心力衰竭、肝硬化、結(jié)締組織病、腎臟疾病、藥物、肺栓塞等。因此臨床常難以判斷導(dǎo)致胸腔積液的原發(fā)病。本文通過分享以胸腔積液為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹病案1則，闡述對胸腔積液患者行免疫系統(tǒng)疾病篩查的重要性，以及對本病的中西醫(yī)診療思考。

1 病案資料

患者，女，25歲，因“咳嗽伴盜汗1周”就診于甘肅省中醫(yī)院肺病科?；颊呷朐呵?周無明顯誘因出現(xiàn)夜間咳嗽，晨起咳痰，質(zhì)黏、色白、量少，盜汗，無咯血、潮熱，未見消瘦，偶有氣短，活動后加劇，休息后可緩解，無心慌、胸悶，上述不適癥狀呈加重趨勢，為明確診斷，遂來我院就診。血常規(guī)檢查示血紅蛋白105 g/L，紅細(xì)胞比容35.90%，胸部X線片示左下肺野少許滲出征象，右側(cè)胸腔積液(見圖1)，遂以“胸腔積液”收住入院。入院癥見：神志清，精神可，夜間咳嗽，晨起咳痰，質(zhì)黏、色白、量少，盜汗，偶有氣短，活動后加劇，休息后可緩解，納食可，夜寐安，二便調(diào)，近1周體質(zhì)量無明顯變化。查體：體溫36.7℃，心率100次/分，血壓133/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)，呼吸22次/分，血氧飽和度97%。面色萎黃，舌淡胖大，有齒痕，苔薄白，脈細(xì)，結(jié)膜及口唇欠紅潤，無明顯發(fā)紺，甲床欠紅潤，咽部無充血，扁桃體無明顯腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張；胸廓對稱無畸形，左側(cè)呼吸運動正常，右側(cè)呼吸運動減弱，左側(cè)觸覺語顫正常，右側(cè)觸覺語顫減弱，右側(cè)第7肋以上叩診呈清音，右側(cè)第7肋以下叩診呈實音，右側(cè)第7肋以上呼吸音清，右側(cè)第7肋以下呼吸音消失，左側(cè)叩診呈清音，左側(cè)呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。病情變化及治療過程：入院后完善相關(guān)檢查，呼吸道九聯(lián)檢示呼吸道合胞病毒陽性。胸水圖文報告示蛋白質(zhì)(李凡他試驗)陽性，有核細(xì)胞計數(shù)1 880/μL，中性粒細(xì)胞20%，淋巴細(xì)胞50%，間皮細(xì)胞10%，紅細(xì)胞計數(shù)110/μL，涂片以淋巴細(xì)胞為主，可見輕、中度核異質(zhì)細(xì)胞。胸腹水生化檢查示谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶4 U/L，堿性磷酸酶290 U/L。胸水病理檢查結(jié)果示胸腔積液病變符合急性炎癥性病變，未見腫瘤細(xì)胞。暫考慮為類肺炎性胸腔積液，故予抗感染治療：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(武漢福星生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055505，250 mL)靜脈滴注，每次250 m L，每日1次；注射用頭孢他啶(廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司白云山制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H20073007，0.5 g)靜脈滴注，每次2 g，每日2次。

圖1 患者入院時胸部X線示左側(cè)胸腔積液

為進一步明確診斷，經(jīng)患者同意后行電子支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗術(shù)、經(jīng)纖支鏡防污染采樣檢查，采用2%利多卡因術(shù)前氧氣驅(qū)動霧化麻醉，術(shù)中局部麻醉，在吸氧、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測下進鏡，鏡下可見聲門活動正常，主支氣管通暢，黏膜光滑，隆突居中、銳利，活動度可，左上葉段、左下葉段、右上葉段、右中葉段、右下葉段支氣管開口正常，無狹窄，未見新生物，黏膜光滑，可見大量白色黏稠分泌物。治療：經(jīng)電子支氣管鏡吸痰。灌洗：左肺上葉舌段、右肺中葉、右肺下葉后基底段。刷檢：右肺中葉、右肺下葉后基底段。隨后行灌洗液呼吸道標(biāo)本的微生物檢驗、結(jié)核菌涂片檢查、脫落細(xì)胞刷片、結(jié)核菌涂片檢查，均未見明顯異常。

住院第6日，患者自覺腰部酸困，局部見成簇狀分布水皰，左側(cè)腰背部可見簇集性斑丘疹，皰壁薄，皰液清亮，基底潮紅，皮損呈單側(cè)分布、帶狀排列，診斷為帶狀皰疹，中醫(yī)辨證為火毒熾盛證。予對癥支持治療：甲鈷胺膠囊(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052315，0.5 mg)口服，每次0.5 mg，每日3次；維生素B1注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41021262，2 m L：100 mg)肌內(nèi)注射，每次100 mg，每日1次；注射用阿昔洛韋(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022735，0.25 g)靜脈滴注，每次0.5 g，每日2次；三黃膏(甘肅省中醫(yī)院科研制劑中心，甘藥制備字Z20190333000，20 g/支)外用，每日1次；止痛膏(甘肅省中醫(yī)院科研制劑中心，甘藥制備字Z20190307000，20 g/支)外用，每日1次；青黛膏(甘肅省中醫(yī)院科研制劑中心，甘藥制備字Z20190321000，20 g/支)外用，每日1次。治療后，患者胸腔積液未見明顯減少，左側(cè)頸后、鎖骨上、腋窩、腹股溝區(qū)可見黃豆大小淋巴結(jié)，呈串珠樣分布。取胸腔積液送檢，查EB病毒，并行腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢。胸水圖文報告示：蛋白質(zhì)(李凡他試驗)陽性，有核細(xì)胞計數(shù)202/μL，中性粒細(xì)胞42%，淋巴細(xì)胞40%，單核-吞噬細(xì)胞12%，間皮細(xì)胞2%，紅細(xì)胞計數(shù)1 620/μL，異常細(xì)胞2%，涂片可見異常淋巴細(xì)胞，淋巴瘤待排。EB病毒檢查示EBA-CA-Ig M 弱陽性，EBA-CA-TegG 陽性，EBVEA-D陽性，EBV-NA-1陽性，EB-IgC-G 陽性，EBIgG-L陰性。淋巴結(jié)穿刺活檢結(jié)果：形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，考慮淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(見圖2)。免疫組化染色結(jié)果：CD3(濾泡間區(qū)＋)，CD5(濾泡間區(qū)＋)，CD20(淋巴濾泡＋)，CD21(濾泡樹突狀細(xì)胞網(wǎng)＋)，PAX-5(淋巴濾泡＋)，K1-67(淋巴濾泡＋)。根據(jù)上述檢查結(jié)果，排除淋巴瘤可能。

圖2 淋巴結(jié)穿刺活檢示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生

患者目前存在多器官功能損害，為進一步明確診斷，排除免疫系統(tǒng)疾病風(fēng)險，遂急查自身抗體、血管炎5項及風(fēng)濕系列。檢查結(jié)果顯示，自身抗體示抗核抗體陽性，熒光模型核顆粒型1∶1 000，熒光模型胞漿型1∶320，抗Sm陽性，抗nRNP陽性，抗SSA陽性，抗Ro-52k D陽性。血管炎5項示抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性。風(fēng)濕系列示類風(fēng)濕因子47.19 IU/L，抗環(huán)瓜氨酸抗體250.55 IU/L。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，遂予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20030727，40 mg)靜脈滴注，每次80 mg，每日1次，硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990264，0.2 g)口服，每次0.2 g，每日2次，并采取補充蛋白、抑酸護胃、補鈣、抗感染等對癥治療。1周后，患者臨床癥狀明顯改善，胸腔積液量明顯減少。

2 中西醫(yī)診療思考

本案患者為青年女性，起病較急，病程較短，以胸腔積液為首發(fā)癥狀，伴有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，未見其他器官功能損害，且無明顯面部蝶形紅斑，一度診斷為類肺炎性胸腔積液，隨后患者出現(xiàn)帶狀皰疹、全身多處淺表淋巴結(jié)腫大，遂考慮免疫系統(tǒng)受損，行自身抗體檢查，最終診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。患者入院后予胸腔穿刺引流術(shù)，胸腔積液病理顯示符合急性炎癥性病變，考慮為類肺炎性胸腔積液，故予左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合注射用頭孢他啶抗感染治療。隨著病情進一步進展，患者首先出現(xiàn)帶狀皰疹，中醫(yī)辨為火毒熾盛證，故采用清熱解毒止痛治法，予三黃膏、止痛膏、青黛膏外敷，西醫(yī)治療方面遵循帶狀皰疹營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒的治療原則，予甲鈷胺膠囊、維生素B1注射液、注射用阿昔洛韋治療。但經(jīng)抗感染治療后，患者胸腔積液未見明顯減少，左側(cè)頸后、鎖骨上、腋窩、腹股溝區(qū)可見黃豆大小淋巴結(jié)，呈串珠樣分布，提示患者存在免疫相關(guān)問題，故行免疫系統(tǒng)檢查，最終確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，遂行激素沖擊、免疫抑制治療，患者各項癥狀得以改善。

胸腔積液是以胸膜腔內(nèi)病理性液體積聚為特征的一種常見臨床癥狀[2]，胸腔積液首辨滲出液與漏出液，滲出液多見于結(jié)核性胸膜炎，類肺炎性胸腔積液，惡性腫瘤侵犯胸膜引起的惡性胸腔積液等。本案患者胸水生化報告示蛋白質(zhì)(李凡他試驗)陽性，可判定為滲出液。胸腔積液歸屬于中醫(yī)“懸飲”范疇，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，胸腔積液的病機主要為水飲內(nèi)停胸脅，治療大法為“溫藥和之”。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，以免疫性炎癥為主要表現(xiàn)。相關(guān)研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致胸腔積液占0.6%～0.8%[3-4]?？聲荹5]提出，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可合并胸腔積液，胸腔積液通常為滲出液，胸腔積液中可見狼瘡細(xì)胞或抗核抗體陽性，對診斷有一定的意義，此時抗感染治療無效，激素治療有效。張峰[6]研究發(fā)現(xiàn)，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的肺部受累疾病中，胸膜炎和胸腔積液累計率高達23.29%。馬謙等[7]分析狼瘡性肺炎的X線征象發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致胸腔積液的胸部X線改變多為單側(cè)或雙側(cè)性，以少量或中等量積液常見，大量積液少見。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬中醫(yī)“痹證”“陰陽毒”“面游風(fēng)”“茱萸丹”“馬纓丹”等范疇，其病性屬本虛標(biāo)實，基本病機為先天不足，又以腎陰虧虛為主，或因后天失養(yǎng)，導(dǎo)致濕熱、瘀毒的產(chǎn)生，出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并胸腔積液，遵循涼血、化瘀、利水的治療大法，陳甲秀[8]運用潑尼松聯(lián)合涼血化瘀利水方[生地黃30 g，水牛角20 g(先煎)，連翹15 g，麥冬15 g，山梔15 g，白花蛇舌草12 g，熟大黃10 g，大棗10 g，赤芍10 g，炒白術(shù)10 g，牡丹皮10 g，葶藶子10 g，茯苓10 g]治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并胸腔積液患者，總有效率為96.7%。

臨床治療以胸腔積液為首發(fā)癥狀的患者，應(yīng)警惕系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，應(yīng)早期進行免疫系統(tǒng)疾病篩查，以改善患者預(yù)后。對于以胸腔積液為首發(fā)癥狀的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在激素治療的基礎(chǔ)上，須中西醫(yī)并重，以涼血、化瘀、利水為基本治療大法，從而取得較好的臨床療效，改善患者預(yù)后。