陳 蓉，陳梅花，馮宇恒，謝韶東

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

肩-手綜合征又稱反射性交感神經性營養(yǎng)不良，其發(fā)病率為1.5%～70%，多在腦卒中后1～3個月內發(fā)生[1]。本病臨床主要表現為肩關節(jié)及手部腫脹疼痛、活動受限或伴有皮膚色澤改變，若未積極采取治療，可嚴重影響患者上肢功能，降低日常生活質量，給患者及其家庭造成負擔。目前，臨床常采用針灸、運動療法等保守治療手段配合綜合康復護理治療肩-手綜合征，但療效不甚理想。本研究采用本體感覺神經肌肉促進技術(PNF技術)聯合肌內效貼治療腦卒中后肩-手綜合征取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月佛山市中醫(yī)院收治的腦卒中后肩-手綜合征患者60例，按就診時間先后順序分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男20例，女10例；年齡45～62歲，平均(48.21±2.30)歲；病程3～47 d，平均(21.91±6.20)d；卒中類型：腦出血11例，腦梗死19例。觀察組男19例，女11例；年齡46～61歲，平均(48.51±2.10)歲；病程4～46 d，平均(22.11±6.10)d，卒中類型：腦出血12例，腦梗死18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審查號：KY〔2022〕034-1)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 ①腦血管病診斷標準。參照《中國腦血管病診治指南與共識》中的診斷標準制定：發(fā)病急，數小時或數天內病情發(fā)展達高峰；頭痛、眩暈或伴昏迷，呈進行性加重；存在失語偏癱、共濟失調等局灶神經功能缺損癥狀；頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血[2]。②肩-手綜合征診斷標準。參照《腦卒中的康復評定和治療》中的肩-手綜合征Ⅰ期診斷標準制定：患側肩臂及手自發(fā)性疼痛，或被動運動引起劇烈疼痛，皮膚潮紅，皮溫上升，患側手腫脹，以手背最為明顯，手指屈曲受限，關節(jié)活動明顯受限。Ⅰ期：患側手水腫和運動范圍明顯受限，同時伴患側肩及腕關節(jié)疼痛，關節(jié)活動范圍受限，被動運動時明顯疼痛[3]。

(2)中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中的中風病辨證標準制定：偏癱，偏身感覺異常，言語不清，口舌斜；伴或不伴頭痛眩暈，瞳仁變化，飲水嗆咳，目偏不瞬[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；病程為兩周至0.5年；患者病情穩(wěn)定，認知功能正常；患者及其家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 大面積腦梗死或腦出血量大者；合并肩關節(jié)周圍炎、肩關節(jié)習慣性脫位、頸椎病等疾病所致肩痛者；合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；腦卒中后伴失語及認知障礙者；存在視聽障礙者；依從性差，不能配合治療者；合并腦卒中后肩關節(jié)半脫位者。

2 治療方法

2.1 對照組 在常規(guī)內科治療基礎上給予PNF技術干預。

(1)基本技術 ①皮膚刺激(手法接觸)。治療師的手以蚓狀肌抓握，擺放于患者運動相反的方向。②最大阻力?；颊哌\動過程中，治療師給予適宜的最大阻力。③擴散和強化。治療師通過對較強肌肉的抗阻，把強化效應傳送到較弱肌肉。④牽伸。治療師在每個動作的開始給予主動肌快速的牽伸，至最長位置。⑤牽引和擠壓。利用對軀干和肢體的拉長以誘發(fā)牽張反射，利用對軀干和四肢關節(jié)的負重以激活關節(jié)感受器。⑥言語和視覺刺激。有效地使用語言指導和視覺反饋以誘導運動。

(2)肩胛模式 ①朝前上提。將肩胛向患者鼻部方向，做朝前、前伸上提運動。②朝后下壓。將肩胛朝下部胸椎方向，做朝下、朝后運動。③朝后上提。將肩胛朝上后方(頭枕部)聳起，肩盂肱關節(jié)做朝后、后旋運動且向上旋。④朝前下壓。將肩胛朝前下方，即對側髂前上棘方向運動。

(3)刺激肩關節(jié)周圍穩(wěn)定肌的運動能力 ①抗阻運動。伸直患臂，用健側手將患側上臂托起，由近及遠按摩患肢位于伸展位的岡上肌、三角肌、肱二頭肌；在患者自覺無痛范圍內被動活動肩關節(jié)，被動伸展患側上肢使肩關節(jié)充分外旋、外展，以加強肩關節(jié)周圍肌群力量與協調性，進而增強其關節(jié)穩(wěn)定性。②節(jié)律性穩(wěn)定。令患者肢體保持某一位置不動，治療師交替給予患者主動肌與拮抗肌等長收縮的阻力。

以上訓練每次5 min，每日2次，每周治療6 d，共治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合肌內效貼貼扎治療。①緩解肩部疼痛。用X型貼布，患者取自然坐位或仰臥位，將貼布的中部“錨”固定于肩部疼痛點，貼布的“尾”向兩端延展。②減輕手部水腫，促進腕伸肌群收縮。采用爪型貼布，患者取坐位或仰臥位，手臂旋前平放于治療床，手腕懸于床沿，腕關節(jié)自然屈曲位，貼布的“錨”貼在肱骨外上髁腕伸肌群的起點，沿腕伸肌群延展，貼布的“尾”分為4條從手背延展繞過指間止于掌橫紋處。爪型貼扎用于手部水腫處，以腕伸肌群的起點為固定端，沿著肌肉與肌腱的走向分為4條，不施加拉力，從手背繞過四指蹼止于掌橫紋處。每次貼扎2 d，間隔1 d再次貼扎，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。采用VAS評分評估兩組患者治療前后肩痛程度，評分為0～10分，評分越高表示疼痛越重。②手部腫脹程度。采用排水法評估兩組患者治療前后手部腫脹程度，將患側手放入裝滿水的容器中，腕橫紋與水平面平齊，測量排出水的體積，再采用同樣方法測量健側手，雙手排出水的體積差值為腫脹程度，重復測量3次，取平均值。③Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分(FMA-UE)評分。采用FMA-UE評分評估兩組患者上肢運動功能，共33項，總計66分，評分越高表明上肢運動功能越佳。④Barthel指數。采用Barthel指數評估兩組患者治療前后生活活動能力，共10項，總計100分，分值越高表明生活活動能力越強。

3.2 療效評定標準 參考《康復醫(yī)學》制定[5]。治愈：疼痛和腫脹總分數減少＞95%；顯效：疼痛和腫脹總分數減少70%～95%；有效：疼痛和腫脹總分數減少30%～69%；無效：疼痛和腫脹總分數減少＜30%。總有效率＝(治愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS評分及手部腫脹程度比較 治療前，兩組患者VAS評分、手部腫脹程度比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者VAS評分、手部腫脹程度均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后視覺模擬評分法評分、手部腫脹程度比較(±s)

表1 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后視覺模擬評分法評分、手部腫脹程度比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 視覺模擬評分法評分(分)手部腫脹程度(m L)觀察組 30 治療前 8.41±0.81 6.41±1.20治療后 2.11±0.31△▲ 2.61±0.81△▲對照組 30 治療前 8.51±0.60 6.31±1.40治療后 3.21±0.50△ 4.71±1.11△

(2)FMA-UE評分及Barthel指數比較 治療前，兩組患者FMA-UE評分、Barthel指數比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者FMA-UE評分、Barthel指數均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分評分、Barthel指數比較(分，±s)

表2 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分評分、Barthel指數比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分評分 Barthel指數觀察組 30 治療前 11.91±3.81 37.91±3.81治療后 36.31±5.91△▲ 68.81±8.91△▲對照組 30 治療前 12.41±3.40 38.41±3.10治療后 28.41±5.70△ 56.71±9.70△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%(28/30)，高于對照組的73.33%(22/30)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者臨床療效比較

4 討論

肩-手綜合征是一種以患側肩痛伴手腫痛、肢體運動功能障礙為主要表現的綜合征，早期以疼痛、感覺異常、水腫為主要表現，后期會出現手部肌肉萎縮、關節(jié)攣縮畸形，進而導致患者上肢功能受限且劇烈疼痛，可能導致患者上肢運動功能永久喪失，影響整體康復進程，降低患者生活質量。中醫(yī)認為腦卒中后肩-手綜合征的病機為中風后人體氣、血、陰、陽俱損，氣血津液運行不暢，經脈痹阻不通，不通則痛；或因中風后久臥傷氣，氣的推動、氣化作用減弱，經脈失于榮養(yǎng)，不榮則痛，繼而出現患肢手部腫脹、關節(jié)疼痛與肢體活動不利等。目前，臨床治療肩-手綜合征主要采用常規(guī)康復訓練、傳統針刺等，但療效尚不理想。本研究采用PNF技術聯合肌內效貼治療腦卒中后肩-手綜合征取得顯著療效，現分析如下。

PNF技術是一種以人體發(fā)育學、神經生理學為理論基礎，通過刺激肌肉、肌腱內部本體感受器，促進相關神經、肌肉的反應，從而改善運動控制、肌力、協調和耐力，最終改善功能的治療技術。PNF技術的特點是多關節(jié)、多軸位的螺旋對角旋轉運動模式，在治療肩-手綜合征方面，主要通過刺激多肌群參與整體運動，利用肩關節(jié)的旋轉、對角線牽拉和主動抗阻運動，增強肩關節(jié)周圍肌群力量，提高關節(jié)運動協調性及控制能力，增強肩關節(jié)穩(wěn)定性，從而改善肩關節(jié)活動能力[6]。將肩胛骨向各方向進行伸展運動，可誘發(fā)正常的肌肉收縮時序，增加肩關節(jié)周圍肌力，改善關節(jié)穩(wěn)定性，加速患者上肢運動功能康復進程[7]。通過對肩關節(jié)進行被動運動，可提高關節(jié)活動度，形成新的中樞-肢體運動功能傳導通路，改善肢體運動功能，激活神經可塑性，恢復肢體功能[8]。當肩胛骨向周圍肌群施加壓力刺激時，激活和募集大量運動肌纖維參與功能性活動，促進癱瘓肌肉收縮，同時通過調整感覺神經的興奮性以改變肌肉的張力，緩解肌痙攣[9]。

肌內效貼通過對皮膚及筋膜產生持續(xù)牽引力保持肌肉張力，改善肢體淋巴回流。貼布和皮膚緊密結合會產生力學皺褶，從而改善肢體微循環(huán)，防止肌萎縮，阻斷中樞-肢體進行性發(fā)展，積極有效改善患側肩手功能。肌內效貼對于局部皮膚的感覺輸入，如同專業(yè)治療或訓練人員以手接觸引導，持續(xù)在該處組織輸入誘發(fā)動作信號，達到肌肉再鍛煉的目的[10]。雷邁等[11]采用肌內效貼聯合PNF技術治療卒中后偏癱性肩痛患者60例，研究結果顯示，治療后兩組患者VAS評分均低于治療前，且治療組低于對照組；兩組患者上肢運動功能評分、日常生活能力評分均優(yōu)于治療前，且治療組均優(yōu)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。許雪[12]將100例腦梗死患者隨機分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)康復治療，觀察組在對照組基礎上給予PNF技術治療，結果顯示治療后觀察組FMA評分、Barthel評分均高于對照組，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分低于對照組，運動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運動傳導時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。上述研究均表明，PNF技術聯合肌內效貼可有效改善肩-手綜合征相關癥狀，改善關節(jié)功能，提高患者生活質量，與本研究結果類似。

綜上所述，PNF技術聯合肌內效貼可顯著改善腦卒中后肩-手綜合征患者肩痛癥狀及手部腫脹程度，改善患者上肢功能，提高其生活活動能力，值得臨床推廣。本研究亮點在于，PNF技術可激發(fā)和調動患者主動康復鍛煉意愿，肌內效貼為仿人體工程學的治療貼布，無致敏性，成本較低，操作簡單易行。本研究不足之處在于，對患者隨訪觀察時間較短，在日后的康復臨床中，需要明確患者治療后續(xù)肢體功能恢復狀況，切實提高腦卒中患者生活質量。