陳 蓉，陳梅花，馮宇恒，謝韶東

(廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

肩-手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良，其發(fā)病率為1.5%～70%，多在腦卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)生[1]。本病臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)及手部腫脹疼痛、活動受限或伴有皮膚色澤改變，若未積極采取治療，可嚴(yán)重影響患者上肢功能，降低日常生活質(zhì)量，給患者及其家庭造成負(fù)擔(dān)。目前，臨床常采用針灸、運(yùn)動療法等保守治療手段配合綜合康復(fù)護(hù)理治療肩-手綜合征，但療效不甚理想。本研究采用本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF技術(shù))聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腦卒中后肩-手綜合征取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月佛山市中醫(yī)院收治的腦卒中后肩-手綜合征患者60例，按就診時間先后順序分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男20例，女10例；年齡45～62歲，平均(48.21±2.30)歲；病程3～47 d，平均(21.91±6.20)d；卒中類型：腦出血11例，腦梗死19例。觀察組男19例，女11例；年齡46～61歲，平均(48.51±2.10)歲；病程4～46 d，平均(22.11±6.10)d，卒中類型：腦出血12例，腦梗死18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審查號：KY〔2022〕034-1)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中國腦血管病診治指南與共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：發(fā)病急，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)高峰；頭痛、眩暈或伴昏迷，呈進(jìn)行性加重；存在失語偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶神經(jīng)功能缺損癥狀；頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血[2]。②肩-手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《腦卒中的康復(fù)評定和治療》中的肩-手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：患側(cè)肩臂及手自發(fā)性疼痛，或被動運(yùn)動引起劇烈疼痛，皮膚潮紅，皮溫上升，患側(cè)手腫脹，以手背最為明顯，手指屈曲受限，關(guān)節(jié)活動明顯受限。Ⅰ期：患側(cè)手水腫和運(yùn)動范圍明顯受限，同時伴患側(cè)肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍受限，被動運(yùn)動時明顯疼痛[3]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的中風(fēng)病辨證標(biāo)準(zhǔn)制定：偏癱，偏身感覺異常，言語不清，口舌斜；伴或不伴頭痛眩暈，瞳仁變化，飲水嗆咳，目偏不瞬[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程為兩周至0.5年；患者病情穩(wěn)定，認(rèn)知功能正常；患者及其家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 大面積腦梗死或腦出血量大者；合并肩關(guān)節(jié)周圍炎、肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位、頸椎病等疾病所致肩痛者；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者；腦卒中后伴失語及認(rèn)知障礙者；存在視聽障礙者；依從性差，不能配合治療者；合并腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位者。

2 治療方法

2.1 對照組 在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給予PNF技術(shù)干預(yù)。

(1)基本技術(shù) ①皮膚刺激(手法接觸)。治療師的手以蚓狀肌抓握，擺放于患者運(yùn)動相反的方向。②最大阻力?；颊哌\(yùn)動過程中，治療師給予適宜的最大阻力。③擴(kuò)散和強(qiáng)化。治療師通過對較強(qiáng)肌肉的抗阻，把強(qiáng)化效應(yīng)傳送到較弱肌肉。④牽伸。治療師在每個動作的開始給予主動肌快速的牽伸，至最長位置。⑤牽引和擠壓。利用對軀干和肢體的拉長以誘發(fā)牽張反射，利用對軀干和四肢關(guān)節(jié)的負(fù)重以激活關(guān)節(jié)感受器。⑥言語和視覺刺激。有效地使用語言指導(dǎo)和視覺反饋以誘導(dǎo)運(yùn)動。

(2)肩胛模式 ①朝前上提。將肩胛向患者鼻部方向，做朝前、前伸上提運(yùn)動。②朝后下壓。將肩胛朝下部胸椎方向，做朝下、朝后運(yùn)動。③朝后上提。將肩胛朝上后方(頭枕部)聳起，肩盂肱關(guān)節(jié)做朝后、后旋運(yùn)動且向上旋。④朝前下壓。將肩胛朝前下方，即對側(cè)髂前上棘方向運(yùn)動。

(3)刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的運(yùn)動能力 ①抗阻運(yùn)動。伸直患臂，用健側(cè)手將患側(cè)上臂托起，由近及遠(yuǎn)按摩患肢位于伸展位的岡上肌、三角肌、肱二頭??；在患者自覺無痛范圍內(nèi)被動活動肩關(guān)節(jié)，被動伸展患側(cè)上肢使肩關(guān)節(jié)充分外旋、外展，以加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌群力量與協(xié)調(diào)性，進(jìn)而增強(qiáng)其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。②節(jié)律性穩(wěn)定。令患者肢體保持某一位置不動，治療師交替給予患者主動肌與拮抗肌等長收縮的阻力。

以上訓(xùn)練每次5 min，每日2次，每周治療6 d，共治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合肌內(nèi)效貼貼扎治療。①緩解肩部疼痛。用X型貼布，患者取自然坐位或仰臥位，將貼布的中部“錨”固定于肩部疼痛點，貼布的“尾”向兩端延展。②減輕手部水腫，促進(jìn)腕伸肌群收縮。采用爪型貼布，患者取坐位或仰臥位，手臂旋前平放于治療床，手腕懸于床沿，腕關(guān)節(jié)自然屈曲位，貼布的“錨”貼在肱骨外上髁腕伸肌群的起點，沿腕伸肌群延展，貼布的“尾”分為4條從手背延展繞過指間止于掌橫紋處。爪型貼扎用于手部水腫處，以腕伸肌群的起點為固定端，沿著肌肉與肌腱的走向分為4條，不施加拉力，從手背繞過四指蹼止于掌橫紋處。每次貼扎2 d，間隔1 d再次貼扎，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分法(VAS)評分。采用VAS評分評估兩組患者治療前后肩痛程度，評分為0～10分，評分越高表示疼痛越重。②手部腫脹程度。采用排水法評估兩組患者治療前后手部腫脹程度，將患側(cè)手放入裝滿水的容器中，腕橫紋與水平面平齊，測量排出水的體積，再采用同樣方法測量健側(cè)手，雙手排出水的體積差值為腫脹程度，重復(fù)測量3次，取平均值。③Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表上肢部分(FMA-UE)評分。采用FMA-UE評分評估兩組患者上肢運(yùn)動功能，共33項，總計66分，評分越高表明上肢運(yùn)動功能越佳。④Barthel指數(shù)。采用Barthel指數(shù)評估兩組患者治療前后生活活動能力，共10項，總計100分，分值越高表明生活活動能力越強(qiáng)。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《康復(fù)醫(yī)學(xué)》制定[5]。治愈：疼痛和腫脹總分?jǐn)?shù)減少＞95%；顯效：疼痛和腫脹總分?jǐn)?shù)減少70%～95%；有效：疼痛和腫脹總分?jǐn)?shù)減少30%～69%；無效：疼痛和腫脹總分?jǐn)?shù)減少＜30%?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評分及手部腫脹程度比較 治療前，兩組患者VAS評分、手部腫脹程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者VAS評分、手部腫脹程度均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后視覺模擬評分法評分、手部腫脹程度比較(±s)

表1 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后視覺模擬評分法評分、手部腫脹程度比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 視覺模擬評分法評分(分)手部腫脹程度(m L)觀察組 30 治療前 8.41±0.81 6.41±1.20治療后 2.11±0.31△▲ 2.61±0.81△▲對照組 30 治療前 8.51±0.60 6.31±1.40治療后 3.21±0.50△ 4.71±1.11△

(2)FMA-UE評分及Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組患者FMA-UE評分、Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者FMA-UE評分、Barthel指數(shù)均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表上肢部分評分、Barthel指數(shù)比較(分，±s)

表2 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表上肢部分評分、Barthel指數(shù)比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表上肢部分評分 Barthel指數(shù)觀察組 30 治療前 11.91±3.81 37.91±3.81治療后 36.31±5.91△▲ 68.81±8.91△▲對照組 30 治療前 12.41±3.40 38.41±3.10治療后 28.41±5.70△ 56.71±9.70△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%(28/30)，高于對照組的73.33%(22/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后肩-手綜合征患者臨床療效比較

4 討論

肩-手綜合征是一種以患側(cè)肩痛伴手腫痛、肢體運(yùn)動功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征，早期以疼痛、感覺異常、水腫為主要表現(xiàn)，后期會出現(xiàn)手部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形，進(jìn)而導(dǎo)致患者上肢功能受限且劇烈疼痛，可能導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動功能永久喪失，影響整體康復(fù)進(jìn)程，降低患者生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后肩-手綜合征的病機(jī)為中風(fēng)后人體氣、血、陰、陽俱損，氣血津液運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻不通，不通則痛；或因中風(fēng)后久臥傷氣，氣的推動、氣化作用減弱，經(jīng)脈失于榮養(yǎng)，不榮則痛，繼而出現(xiàn)患肢手部腫脹、關(guān)節(jié)疼痛與肢體活動不利等。目前，臨床治療肩-手綜合征主要采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、傳統(tǒng)針刺等，但療效尚不理想。本研究采用PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療腦卒中后肩-手綜合征取得顯著療效，現(xiàn)分析如下。

PNF技術(shù)是一種以人體發(fā)育學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)為理論基礎(chǔ)，通過刺激肌肉、肌腱內(nèi)部本體感受器，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)、肌肉的反應(yīng)，從而改善運(yùn)動控制、肌力、協(xié)調(diào)和耐力，最終改善功能的治療技術(shù)。PNF技術(shù)的特點是多關(guān)節(jié)、多軸位的螺旋對角旋轉(zhuǎn)運(yùn)動模式，在治療肩-手綜合征方面，主要通過刺激多肌群參與整體運(yùn)動，利用肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、對角線牽拉和主動抗阻運(yùn)動，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌群力量，提高關(guān)節(jié)運(yùn)動協(xié)調(diào)性及控制能力，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而改善肩關(guān)節(jié)活動能力[6]。將肩胛骨向各方向進(jìn)行伸展運(yùn)動，可誘發(fā)正常的肌肉收縮時序，增加肩關(guān)節(jié)周圍肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加速患者上肢運(yùn)動功能康復(fù)進(jìn)程[7]。通過對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行被動運(yùn)動，可提高關(guān)節(jié)活動度，形成新的中樞-肢體運(yùn)動功能傳導(dǎo)通路，改善肢體運(yùn)動功能，激活神經(jīng)可塑性，恢復(fù)肢體功能[8]。當(dāng)肩胛骨向周圍肌群施加壓力刺激時，激活和募集大量運(yùn)動肌纖維參與功能性活動，促進(jìn)癱瘓肌肉收縮，同時通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性以改變肌肉的張力，緩解肌痙攣[9]。

肌內(nèi)效貼通過對皮膚及筋膜產(chǎn)生持續(xù)牽引力保持肌肉張力，改善肢體淋巴回流。貼布和皮膚緊密結(jié)合會產(chǎn)生力學(xué)皺褶，從而改善肢體微循環(huán)，防止肌萎縮，阻斷中樞-肢體進(jìn)行性發(fā)展，積極有效改善患側(cè)肩手功能。肌內(nèi)效貼對于局部皮膚的感覺輸入，如同專業(yè)治療或訓(xùn)練人員以手接觸引導(dǎo)，持續(xù)在該處組織輸入誘發(fā)動作信號，達(dá)到肌肉再鍛煉的目的[10]。雷邁等[11]采用肌內(nèi)效貼聯(lián)合PNF技術(shù)治療卒中后偏癱性肩痛患者60例，研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者VAS評分均低于治療前，且治療組低于對照組；兩組患者上肢運(yùn)動功能評分、日常生活能力評分均優(yōu)于治療前，且治療組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。許雪[12]將100例腦梗死患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予PNF技術(shù)治療，結(jié)果顯示治療后觀察組FMA評分、Barthel評分均高于對照組，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分低于對照組，運(yùn)動誘發(fā)電位潛伏期和中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。上述研究均表明，PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼可有效改善肩-手綜合征相關(guān)癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，PNF技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼可顯著改善腦卒中后肩-手綜合征患者肩痛癥狀及手部腫脹程度，改善患者上肢功能，提高其生活活動能力，值得臨床推廣。本研究亮點在于，PNF技術(shù)可激發(fā)和調(diào)動患者主動康復(fù)鍛煉意愿，肌內(nèi)效貼為仿人體工程學(xué)的治療貼布，無致敏性，成本較低，操作簡單易行。本研究不足之處在于，對患者隨訪觀察時間較短，在日后的康復(fù)臨床中，需要明確患者治療后續(xù)肢體功能恢復(fù)狀況，切實提高腦卒中患者生活質(zhì)量。