孫旭云，韓紅偉，惠鑫蓉，王 正，賈棟承，魏峰明，何麗清，董巖平

(1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

出口梗阻性便秘(Outlet obstruction constipation，OCC)是功能性便秘的常見類型之一[1]，發(fā)病率約為8.2%，是臨床常見病、多發(fā)病[2]。中醫(yī)治療OCC方法眾多，療效亦顯著，但在本病的辨證分型方面尚未形成共識。部分研究者依據(jù)OCC的某一亞型(如直腸黏膜內脫垂、恥骨直腸肌綜合征)進行辨證論治[3-4]，但未充分認識OCC患者可能存在的混合型盆底肌、混合型結腸傳輸緩慢等情況，其中醫(yī)證型分布規(guī)律有待進一步研究。本研究通過分析161例OCC患者的中醫(yī)證候分布與盆底肌電評估的相關性，以期為進一步優(yōu)化OCC中醫(yī)辨證治療方案提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年12月至2021年1月在山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸二科住院的OCC患者161例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審查號：2019PY-067)。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參照《功能性便秘中西醫(yī)結合診療共識意見(2017)》中的功能性便秘診斷標準制定[5]。①必須符合下列2個或2個以上的癥狀：至少1/4的時間排便感到費力；至少1/4的時間排便為塊狀便或硬便(參照布里斯托糞便量表1～2型)；至少1/4的時間排便有不盡感；至少1/4的時間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感；至少1/4的時間排便需要手法輔助(如用手指協(xié)助排便)；每周自發(fā)性排便少于3次。②不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀水便。③診斷之前上述癥狀出現(xiàn)至少6個月，并且近3個月癥狀符合以上診斷標準。④不符合腸易激綜合征-便秘型(IBS-C)的診斷標準。

(2)輔助檢查 完善入院相關檢查，并結合病情需要予肛門指診、排糞造影、球囊逼出試驗、電子結腸鏡等專科檢查。對疑似結腸慢傳輸患者進行結腸傳輸實驗；對年齡＞40歲和有明確警報征象者，行結腸電子腸鏡檢查后排除腫瘤、炎性反應等腸道疾患；重度便秘疑有假性腸梗阻者，應行腹部平片檢查；對疑似合并甲狀腺疾病、糖尿病、風濕性關節(jié)炎等系統(tǒng)性疾患導致便秘者，應進行相關生化檢查明確診斷。

(3)中醫(yī)診斷 參照《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》的便秘診斷標準制定：每周排便＜3次，不用瀉劑時少見稀便，大便干結或呈團塊狀，或排便費力，或有便后不盡感，或排便時需用手法協(xié)助[6]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～85歲，性別不限；接受盆底肌電評估，中醫(yī)四診信息齊全，病歷資料完整者；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 僅有慢傳輸型便秘者；合并嚴重神經(jīng)、精神疾患者；合并結腸局部狹窄、結直腸腫瘤、炎性腸病、腸梗阻、巨結腸等明顯器質性病變者；合并其他系統(tǒng)嚴重基礎性疾病者；妊娠期或哺乳期女性。

2 研究方法

2.1 調查表設計 基于《功能性便秘中西醫(yī)結合診療共識意見(2017年)》《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》《中醫(yī)診斷學》《證素辨證學》《中醫(yī)主癥鑒別診療學》并參照專家意見制定OCC的四診信息調查表，主要內容包括精神神志、睡眠、汗出寒熱、頭面、五官、肢體、胸背、胃腸、小便、舌象、脈象等信息[5-9]。

2.2 中醫(yī)證素辨證 ①證素辨證方法參照《證素辨證學》制定[8]。以各癥狀要素的積分和閾值法確定證候及各個辨證要素的權重。通用閾值設為100，當各癥狀對各辨證要素貢獻度之和≥100時，即可診斷為該辨證要素。每一癥狀可根據(jù)輕重程度賦值，若癥狀重時按1.5倍計算，若癥狀輕時按0.7倍計算。辨證時，將癥狀按照提示的辨證要素進行累加，將結果超過100閾值的辨證要素有機組合作為辨證依據(jù)。②中醫(yī)證型判定依據(jù)《中醫(yī)內科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》《中醫(yī)診斷學》《證素辨證學》等標準制定[6-8]，且該中醫(yī)證型為開放性設計，根據(jù)辨證結果可產(chǎn)生區(qū)別于專家經(jīng)驗、教科書等的新證型。

2.3 調查方法 本研究主要以調查臨床運行病歷為主，為擴大樣本量，輔以部分病例回訪。為確保研究質量，調查人員均為從事肛腸科工作的高年資醫(yī)師及研究生，且接受過OCC診治相關培訓，其中高級職稱醫(yī)師3名、中級職稱醫(yī)師5名，肛腸專業(yè)研究生6名。同時，為最大限度保證調查結果的一致性、減小誤差，進一步控制質量作以下規(guī)定。①制定OCC中醫(yī)四診信息調查表，癥狀按嚴重程度進行描述，分為輕、中、重3個級別，具體闡釋各條內涵，減輕主觀認識上的偏差。②運行病歷調查均由1名高級職稱醫(yī)師及2名研究生共同參與，癥狀、舌脈均在無異議情況下登記；回訪病例調查須在回訪前調閱歸檔病歷，采用一對一的方式(電話、微信或面對面)嚴格按照要求進行回訪，驗證并登記完善四診信息。③組織專職人員進行辨證分型，證型結果在高級職稱醫(yī)師認定下成立。④成立質量控制小組，對部分病例進行抽樣復核。

2.4 盆底肌電評估 本課題使用山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科生物反饋儀(加拿大偉思公司，型號：SA9800)的Glazer評估程序，采集患者盆底表面肌電值(單位μV)，自動記錄檢測結果。根據(jù)軟件的語音提示分別對前靜息、快速收縮、緊張收縮、耐力收縮及后靜息5個階段的肌電位平均值、放松時間和變異性等指標進行測定，根據(jù)相關肌電檢測評估標準予以盆底肌類型判定[10]。

2.5 統(tǒng)計學方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]表示，采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用中醫(yī)傳承計算平臺V3.0進行聚類分析。

3 結果

3.1 一般資料 本研究共納入OCC患者161例，其中男59例，女102例，男女比例為1∶1.72；年齡18～85歲，平均(57.28±14.74)歲，中位年齡59(18，85)歲；病程最短6個月，最長40余年，多為1～5年(32.3%)；排便梗阻綜合征(ODS)評分平均為(9.53±2.87)分，患者健康問卷(PHQ-9)評分中位數(shù)為[0(0，6)]分，廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評分中位數(shù)為[0(0，6)]分，布里斯托糞便量表以1～3型為主，臨床表現(xiàn)以排便費力、肛門梗阻、肛門下墜及腹脹等肛門直腸及腹部癥狀為主，OCC患者多合并混合痔、直腸黏膜內脫垂等肛門直腸疾病。

3.2 中醫(yī)證型分布

(1)基本證型 患者主要分為5種常見證型，為肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證。χ2擬合優(yōu)度檢驗結果顯示，5種證型在OCC患者中的分布存在差異，以肝郁脾虛證、脾腎兩虛證、肝腎陰虛證為主。見表1。

表1 161例出口梗阻型便秘患者中醫(yī)證型構成比

(2)癥狀聚類分析 采用中醫(yī)傳承計算平臺V3.0進行聚類分析，患者主要分為5種常見證型，設置聚類個數(shù)為5，結果顯示聚類效果尚可。見表2。

表2 161例出口梗阻型便秘患者中醫(yī)證型聚類結果

3.3 盆底肌類型分布

(1)不同盆底肌類型患者盆底肌電評估分布情況結果顯示，不同類型盆底肌患者組間前靜息平均值、快速收縮最大值、快速收縮放松時間、緊張收縮平均值、緊張收縮放松時間、耐力收縮平均值、后靜息平均值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明分組合理。其中，緊張型盆底肌患者前靜息平均值、后靜息平均值、快速收縮最大值、緊張收縮平均值及耐力收縮平均值均大于松弛型盆底肌患者及混合型盆底肌患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；松弛型盆底肌患者快速收縮最大值、緊張收縮平均值及耐力收縮平均值均低于正常值，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；混合型盆底肌患者快速收縮最大值、緊張收縮平均值及耐力收縮平均值均低于正常值，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且存在放松時間延長、變異性較大的特點。見表3。

表3 不同盆底肌類型出口梗阻型便秘患者盆底肌電評估結果比較[M(Q 1，Q 3)]

(2)不同中醫(yī)證型患者盆底肌電評估分布情況結果顯示，不同證型患者組間緊張收縮平均值、耐力收縮平均值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組內兩兩比較結果顯示，脾腎兩虛證、氣陰兩虛證患者緊張收縮平均值及耐力收縮平均值與肝郁脾虛證患者比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同中醫(yī)證型出口梗阻型便秘患者盆底肌電評估比較[M(Q 1，Q 3)]

(3)盆底肌電評估與中醫(yī)證型的相關性 從盆底肌類型上分析，緊張型盆底肌患者以肝郁脾虛證為主，松弛型盆底肌患者以肝郁脾虛證、肝腎陰虛證為主，混合型盆底肌患者以脾腎兩虛證、肝郁脾虛證為主。從中醫(yī)證型上分析，肝郁脾虛證患者在3種類型盆底肌中的比例均較高，肝腎陰虛證患者以松弛型盆底肌為主，脾腎兩虛證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證患者均以混合型盆底肌為主。見表5。

表5 161例出口梗阻型便秘患者中醫(yī)證型分布與盆底肌電評估相關性分析

4 討論

4.1 OCC盆底肌類型與中醫(yī)證型相關性分析 現(xiàn)代醫(yī)學認為OCC的發(fā)病機制為盆底功能或形態(tài)的改變造成盆底功能異常，導致直腸有效排空受阻而發(fā)病，根據(jù)盆底肌的病理特點可分為弛緩型、失弛緩型兩類[11]。關于OCC中醫(yī)辨證分型，目前尚未形成統(tǒng)一認識，通常認為，盆底弛緩型OCC多責之于脾虛氣陷、氣陰兩虛、腎陽虧虛[12-13]，盆底失弛緩型OCC多與胃腸積熱、濕熱下注、肝郁氣滯、陰虛腸燥、血虛津虧、寒凝冷積、氣滯血瘀等因素相關[14-16]。陶琳等[17]通過肛管壓力測定研究發(fā)現(xiàn)，虛秘及實秘患者均存在肛門括約肌功能障礙及直腸動力不足的問題，與本研究結果一致?；旌闲团璧准∷急壤^高，中醫(yī)認為該型為本虛標實，一定程度上揭示了松弛型盆底肌、緊張型盆底肌并不是虛秘、實秘的分界。

排糞造影是判定OCC亞型的重要檢查手段，李超等[3]對80例慢性功能性便秘患者進行排糞造影與中醫(yī)辨證研究，結果發(fā)現(xiàn)緊張型盆底肌與肝郁氣滯證相關性強，松弛型盆底肌與肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證相關性強。趙青等[4]研究表明，直腸前突實證以濕熱下注證為主，虛證則以中氣下陷證多見。結合本研究結果可知，緊張型盆底肌多與肝郁氣滯、濕熱下注、氣滯血瘀等因素相關，松弛型盆底肌多與脾虛、腎虛等因素相關，混合型盆底肌多脾虛、腎虛，兼見水濕內停、濕熱、氣滯血瘀等因素。

OCC多病程較長，為本虛標實之證，因此在本研究中OCC患者實證多表現(xiàn)為肝郁脾虛證，虛證多表現(xiàn)為肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證。肝氣郁滯，氣機不暢，升降失和，大腸傳導受阻，濁氣不降，糟粕內停；肝郁久化火，灼傷陰津，或腎陰虧耗，大便燥結于內；脾主運化，腎主水，脾腎溫陽化水不及，水濕內停，濕阻氣機，加重便秘癥狀。因此，無論是臟腑虛損，推動不足，或氣化失常，代謝紊亂，水液內停，化痰化瘀，氣機阻滯，均可導致大腸失運，發(fā)為便秘。

4.2 OCC盆底肌電評估與中醫(yī)辨證的關系 本研究通過盆底肌電評估，以電生理活動評估盆底肌功能狀態(tài)，證實其評估結果與中醫(yī)證型存在相關性，是局部辨證的重要依據(jù)，同時也能夠為中醫(yī)整體辨證提供借鑒，正如中醫(yī)外科名家趙尚華教授所言，應“局部辨證與全身辨證相結合”[18]。通過盆底肌電評估，可以初步掌握患者盆底功能狀態(tài)，有利于指導辨證論治，在充實、量化中醫(yī)辨證內涵，延伸中醫(yī)的辨證思路等方面具有重要意義。盆底肌電評估是盆底功能狀態(tài)的直觀反映，盆底肌一定程度上反映慢性便秘的狀態(tài)。在臨床診治過程中，應從門九章教授的“功能五態(tài)”思想出發(fā)[19]，反復思考疾病屬于何種狀態(tài)，是不足、衰微，還是不調、阻滯，從而把握疾病的本質。

本研究也存在一定不足，如本研究樣本量較小，部分證型頻數(shù)較少，不能全面反映部分證型特征；混合型盆底肌所占比重較高，未對其進一步劃分以研究混合型盆底肌亞型與中醫(yī)證型的關系；本研究不涉及治療，今后可以開展干預性研究，通過療效判斷辨證的準確性，并以此總結方藥應用規(guī)律。