王美蓉，徐 玲，徐秋嫻

(1.廣東省廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510450；2.廣東省廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院，廣東 廣州 510430)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDP)為妊娠期女性獨(dú)有的一組疾病，發(fā)病率為5%～12%，好發(fā)于妊娠20周后或產(chǎn)褥初期，以高齡孕婦為主要發(fā)病人群[1]。HDP的發(fā)病機(jī)制主要是生理特征性變化引起的全身動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多系統(tǒng)功能紊亂，臨床癥狀以水腫、蛋白尿、高血壓等為主，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至休克[2]。終止妊娠是治療HDP的重要措施，但過(guò)早終止妊娠會(huì)增加妊娠異常結(jié)局的發(fā)生率，導(dǎo)致圍生兒病死率升高，因此，選擇合適的終止妊娠時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵[3]。基于此，本研究主要探討子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)與血清氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)在HDP患者終止妊娠時(shí)機(jī)選擇中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月在廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院分娩的HDP患者100例，根據(jù)患者不同終止妊娠時(shí)機(jī)分為A組(終止妊娠時(shí)機(jī)≤孕33周)16例、B組(終止妊娠時(shí)機(jī)為孕34～36周)33例、C組(終止妊娠時(shí)機(jī)≥孕37周)51例。A組年齡22～41歲，平均(28.14±3.36)歲；孕次1～4次，平均(1.63±0.66)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.52±0.46)次；初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；輕度8例，中度6例，重度2例。B組：年齡22～41歲，平均(28.20±3.39)歲；孕次1～4次，平均(1.66±0.64)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.50±0.49)次；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；輕度17例，中度12例，重度4例。C組年齡22～41歲，平均(28.11±3.38)歲；孕次1～4次，平均(1.64±0.63)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.54±0.45)次；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦35例；輕度26例，中度18例，重度7例。3組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理審查號(hào)：20190503)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中的HDP診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[1]。妊娠期高血壓：妊娠期首次發(fā)生血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常，尿蛋白(－)。子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)血壓≥140/90 mm Hg，尿蛋白≥0.3 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白(＋)，可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。子癇前期重度：妊娠期首次發(fā)生血壓≥160/110 mm Hg，尿蛋白≥2.0 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白≥(＋＋)，血清肌酐大于106μmol/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，存在持續(xù)性頭痛等并發(fā)癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整者；單胎妊娠，經(jīng)臨床體檢及超聲檢查無(wú)明顯結(jié)構(gòu)異常者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有糖尿病、高血壓病、心臟病及肝腎疾病史者；合并其他妊娠合并癥及并發(fā)癥者。

2 研究方法及結(jié)果

2.1 研究指標(biāo)

(1)子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù) 采用子宮動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)3組患者子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮期與舒張期流速比(S/D)及舒張?jiān)缙谇雄E指數(shù)(NI)。具體操作步驟：囑患者適當(dāng)充盈膀胱，仰臥，運(yùn)用超聲診斷儀經(jīng)腹超聲檢查，探頭頻率為3.5～5 MHz，探頭位置為縱向放置于右或左下腹腹股溝處，檢測(cè)方向向中線斜打，取樣窗設(shè)定于子宮動(dòng)脈與髂外血管十字交叉的上方，髂外血管1 cm以內(nèi)的子宮動(dòng)脈處，取樣容積為2 mm，取樣方向與血流方向一致，直至探測(cè)到3個(gè)以上形態(tài)穩(wěn)定的連續(xù)血流頻譜圖像，測(cè)得S/D值，同時(shí)記錄有無(wú)NI，測(cè)量計(jì)算出雙側(cè)子宮動(dòng)脈的RI和PI值。計(jì)算公式為：RI＝(收縮期峰速－舒張末期血流速度)/收縮期峰速。PI＝(收縮期峰速－舒張末期血流速度)/平均血流速度。子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)正常值范圍見(jiàn)表1。

表1 子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)正常值范圍

(2)血清NT-proBNP 抽取患者清晨空腹肘靜脈血2 m L，置于試管中，2 h內(nèi)離心(3 000 r/min，離心半徑3 cm)，分離血漿，樣本置－20℃保存，2 d內(nèi)采用I 1000SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和ELISA試劑盒(美國(guó)羅氏公司)檢測(cè)血清NT-proBNP水平，以包被待測(cè)指標(biāo)抗體的微孔板為反應(yīng)載體，分別加入樣品、標(biāo)準(zhǔn)品、辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的檢測(cè)抗體，溫育，并加入底物TMB以顯色，應(yīng)用酶標(biāo)儀在450 nm的波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度，每次測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線上NT-proBNP濃度與吸光度的相關(guān)系數(shù)一直在0.996～1.000范圍內(nèi)，質(zhì)控參數(shù)測(cè)定批內(nèi)誤差＜3%，批間誤差＜6%。

(3)妊娠異常結(jié)局發(fā)生情況 包括產(chǎn)婦并發(fā)癥、新生兒窒息及新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生情況。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 結(jié)果

(1)子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)及血清NT-proBNP水平比較 B、C組患者RI、PI、S/D及血清NT-proBNP水平均高于A組，NI均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；C組患者RI、PI、S/D及血清NT-proBNP水平均高于B組，NI低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組妊娠期高血壓疾病患者子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)及血清NT-proBNP水平比較(±s)

表2 3組妊娠期高血壓疾病患者子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)及血清NT-proBNP水平比較(±s)

注：1.RI，阻力指數(shù)；PI，搏動(dòng)指數(shù)；S/D，收縮期與舒張期流速比；NI，舒張?jiān)缙谇雄E指數(shù)；NT-proBNP，氨基末端B型利鈉肽前體。2.與A組比較，*P＜0.05；與B組比較，＃P＜0.05。

組別 例數(shù) RI PI S/D A組 16 0.47±0.05 0.67±0.10 1.89±0.47 B組 33 0.51±0.08* 0.93±0.23* 2.28±0.52*C組 51 0.58±0.11*＃ 1.15±0.35*＃ 2.65±0.66*＃組別 例數(shù) NI NT-proBNP(pg/m L)A組 16 0.89±0.13 165.33±21.93 B組 33 0.72±0.18* 194.72±28.71*C組 51 0.65±0.21*＃ 230.61±39.03*＃

(2)妊娠異常結(jié)局發(fā)生情況比較 B、C組患者妊娠異常結(jié)局發(fā)生率均低于A組，B組患者妊娠異常結(jié)局發(fā)生率低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組妊娠期高血壓疾病患者妊娠異常結(jié)局發(fā)生情況比較

3 討論

HDP所導(dǎo)致的子宮動(dòng)脈阻力增加，會(huì)對(duì)胎兒心功能產(chǎn)生直接損害，損害程度與HDP病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。HDP患者子宮內(nèi)胎盤小血管普遍發(fā)生痙攣，導(dǎo)致胎盤與胎兒之間血液循環(huán)的阻力增加，胎盤血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，血供顯著降低，引起胎盤功能受損，進(jìn)而影響胎兒心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育，最終引起生理功能受損[4]。此外，妊娠期女性會(huì)出現(xiàn)心率增快、血容量增加、心排血量增加，以及血液黏稠度增加等顯著的心血管系統(tǒng)變化，這些血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致妊娠期女性體內(nèi)NT-proBNP的分泌水平較非孕狀態(tài)顯著增高[1]。正常妊娠期女性的NT-proBNP分泌水平在整個(gè)妊娠期間變化幅度不顯著，主要趨勢(shì)為妊娠早期升高，自妊娠24周逐漸降低，至分娩時(shí)降至非孕時(shí)水平，其分泌水平與體循環(huán)總外周阻力數(shù)值呈正相關(guān)。相關(guān)研究表明，HDP患者的NT-proBNP分泌水平顯著高于正常妊娠期女性，并且循環(huán)水平增加幅度與妊娠時(shí)間呈正相關(guān)[5-6]。HDP患者由于外周血管張力過(guò)高，痙攣血管的阻力顯著增加，導(dǎo)致循環(huán)血壓明顯升高，心臟后負(fù)荷增加，即收縮功能降低，同時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧，重度缺血缺氧會(huì)引起心肌局灶性壞死，發(fā)生纖維化，使心肌順應(yīng)性下降，引起心臟舒張功能受損，這些病理變化均可導(dǎo)致心功能及血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致心室壁細(xì)胞分泌NT-proBNP顯著增加[7-8]。因此，NT-proBNP水平對(duì)研究妊娠期女性特別是HDP患者的病理生理過(guò)程具有重要作用。

本研究對(duì)HDP患者不同終止妊娠時(shí)機(jī)情況下的子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)、NT-proBNP水平，以及妊娠異常結(jié)局發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示，終止妊娠時(shí)機(jī)≤孕33周、34～36周、≥孕37周的HDP患者的上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)與血清NT-proBNP水平可作為HDP患者終止妊娠時(shí)機(jī)選擇的參考指標(biāo)，不同終止妊娠時(shí)機(jī)會(huì)對(duì)妊娠異常結(jié)局的發(fā)生情況產(chǎn)生不同影響，其中孕34～36周終止妊娠的HDP患者妊娠異常結(jié)局發(fā)生率更低，更有利于母嬰健康。由此可知，孕34～36周時(shí)的HDP患者子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)與水平NT-proBNP水平可作為終止妊娠時(shí)機(jī)的閾值。

綜上所述，子宮動(dòng)脈超聲多普勒血流參數(shù)與血清NT-proBNP在HDP患者終止妊娠的時(shí)機(jī)選擇中顯示出一定價(jià)值，可指導(dǎo)臨床在適當(dāng)時(shí)機(jī)終止妊娠，對(duì)改善分娩結(jié)局具有重要意義。本研究的研究樣本量小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，今后須擴(kuò)大樣本量，以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。