劉 治，龔廣釗，劉勇明

(1.廣東省廣州市老人院，廣東 廣州 510000；2.廣東省廣州金域醫(yī)學檢驗中心，廣東 廣州 510000)

骨質(zhì)疏松癥是一種骨代謝疾病，其特征是骨結(jié)構(gòu)退化和骨量減少。流行病學調(diào)查顯示，在50歲以上人群中，超過1/3的女性和1/5的男性患有骨質(zhì)疏松癥[1]。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制主要是骨吸收與骨生成的動態(tài)平衡被破壞，導致骨吸收遠大于骨形成，造成骨代謝紊亂[2]。骨質(zhì)疏松癥的主要發(fā)病因素包括年齡、激素水平、遺傳因素、不良嗜好、免疫紊亂、微生物群失調(diào)等。女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平降低所致的骨質(zhì)疏松癥被稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，其特點是骨密度下降快、并發(fā)癥多、骨折率高[3]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要治療方案有口服雙磷酸鹽、地諾單抗、特立帕肽、羅莫珠單抗、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、鈣和維生素D等[4]。本研究主要觀察左歸湯聯(lián)合骨化三醇膠丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月廣州市老人院收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者89例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組45例和觀察組44例，由于兩組患者治療方案差異較大，故未實施分配方案隱藏，僅對數(shù)據(jù)收集人員及統(tǒng)計分析人員設(shè)盲。對照組平均年齡(54.97±2.77)歲，平均絕經(jīng)時間(3.03±1.16)年，骨折史6例，吸煙史8例。觀察組平均年齡(55.64±2.58)歲，平均絕經(jīng)時間(3.39±1.03)年，骨折史6例，吸煙史9例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 納入標準 符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》中的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷標準[5]；患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 4周內(nèi)接受過絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)治療者；合并嚴重心、腦疾病者；合并骨折且未康復者；合并精神疾病者；對本研究所用藥物存在禁忌證者；正在參加其他臨床研究者。

1.4 剔除標準 治療期間失訪者；治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)需要停止試驗者；治療期間出現(xiàn)其他疾病需要接受治療者；治療期間不遵醫(yī)囑者；依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20100056，0.25μg/粒)口服治療，每次1粒，每日3次，共治療8周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服左歸湯。方劑組成：熟地黃24 g，麩炒山藥12 g，枸杞子12 g，山萸肉12 g，川牛膝9 g，制菟絲子12 g，鹿角膠12 g(烊化)，龜甲膠12 g(烊化)。由廣州市老人院提供飲片并統(tǒng)一煎制，每日1劑，水煎取汁300 m L，分兩袋真空包裝，早晚分服，溫服，共治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①骨密度。采用雙能X射線骨密度儀(美國通用電氣公司，LUNAR Prodigy)檢測兩組患者治療前后L2～4段和左側(cè)股骨頸的骨密度。②日常生活活動(ADL)評分。采用ADL評分評估兩組患者治療前后日常生活活動能力，量表總分100分，評分越高表明患者日常生活活動能力越強。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分。采用HAMD評分評估兩組患者治療前后抑郁程度，總分＜7分為正常，7～17分為患者可能有抑郁癥，18～24分為患者肯定有抑郁癥，總分＞24分表示患者存在嚴重抑郁癥。④血清骨代謝指標。分別于治療前后取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測兩組患者血清Ⅰ型前膠原氨基N端前肽(PINP)、Ⅰ型前膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)水平。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果

(1)骨密度比較 治療前，兩組患者L2～4段和左側(cè)股骨頸的骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者L2～4段和左側(cè)股骨頸骨密度均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度比較(g/cm2，±s)

表1 兩組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度比較(g/cm2，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 L2～4骨密度 左側(cè)股骨頸骨密度觀察組 44 治療前 0.92±0.12 0.71±0.08治療后 0.99±0.17△▲ 0.83±0.12△▲對照組 45 治療前 0.91±0.13 0.72±0.09治療后 0.95±0.14△ 0.75±0.09△

(2)ADL、HAMD評分比較 治療前，兩組患者ADL、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者ADL評分均高于治療前，且觀察組高于對照組；兩組患者HAMD評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者治療前后日常生活活動評分、漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

表2 兩組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者治療前后日常生活活動評分、漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 日常生活活動評分 漢密爾頓抑郁量表評分觀察組 44 治療前 55.48±6.67 13.64±3.42治療后 73.52±5.46△▲ 8.59±2.24△▲對照組 45 治療前 54.97±6.94 13.57±3.63治療后 65.34±6.03△ 10.42±2.33△

(3)血清骨代謝指標比較 治療前，兩組患者PINP、β-CTX水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者PINP水平均高于治療前，且觀察組高于對照組；兩組患者β-CTX水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者治療前后血清Ⅰ型前膠原氨基N端前肽、Ⅰ型前膠原羧基端肽β特殊序列水平比較(μg/L，±s)

表3 兩組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者治療前后血清Ⅰ型前膠原氨基N端前肽、Ⅰ型前膠原羧基端肽β特殊序列水平比較(μg/L，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 Ⅰ型前膠原氨基N端前肽Ⅰ型前膠原羧基端肽β特殊序列觀察組 44 治療前 43.52±7.67 0.93±0.14治療后 62.57±9.64△▲ 0.43±0.11△▲對照組 45 治療前 42.73±7.94 0.92±0.16治療后 55.36±8.53△ 0.67±0.14△

4 討論

雌激素代謝紊亂是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的主要作用機制。雌激素可使破骨細胞的分化成熟過程減慢，降低破骨細胞數(shù)量，促進鈣質(zhì)吸收，阻止骨的再吸收。女性絕經(jīng)后卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)、衰退，導致體內(nèi)雌激素水平下降，雌激素代謝紊亂，引起早期快速骨質(zhì)丟失，發(fā)為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[6]。

中醫(yī)無骨質(zhì)疏松癥的病名記載，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸于“骨枯”“骨痿”等范疇。中醫(yī)認為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的根本病機為腎精虧虛，《素問·上古天真論》曰：“太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！苯^經(jīng)后女性天癸衰竭，腎精虧虛，骨髓化源不足，骨絡(luò)失于滋榮，骨枯髓減，導致骨量減少，發(fā)為本病[7]。又因肝腎同源，腎精不足亦可致肝血虧虛，呈陰虛火旺之象，故患者情緒起伏不定。

左歸丸出自《景岳全書》，具有壯水之主，培左腎元陰之功效。方中重用熟地黃滋腎益精，枸杞子補腎益精、養(yǎng)肝明目。鹿龜二膠為血肉有情之品，峻補精髓，其中龜甲膠偏于補陰，鹿角膠偏于補陽，在補陰藥中配伍補陽藥，意在陽中求陰。制菟絲子性平補腎，佐以山茱萸養(yǎng)肝滋腎、澀精斂汗，麩炒山藥補脾益陰、滋腎固精，川牛膝益肝腎、強腰膝、健筋骨、活血，補腎之中兼補肝脾。諸藥共奏補腎益陰之功，元陰得補則筋骨健強，虛火得清，情緒安定，諸癥得解。相關(guān)研究表明，左歸丸可以改善糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松大鼠骨密度、骨生物力學，以及血清骨鈣素水平[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者L2～4段和左側(cè)股骨頸的骨密度均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)；兩組患者ADL評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)；兩組患者HAMD評分均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)。該結(jié)果表明左歸湯聯(lián)合骨化三醇膠丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效顯著，可增加患者骨密度，提高其生活活動能力，改善患者情緒，療效顯著。

PINP是骨形成的標志物，其特點是受外界因素影響較小，可以準確反應(yīng)骨形成的水平[9]。β-CTX是骨吸收的標志物[10]，隨Ⅰ型膠原蛋白降解形成C-末端肽的降解而釋放于血液中。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清PINP水平均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)；兩組患者血清β-CTX水平均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組低于對照組(P＜0.05)，表明左歸湯治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的機制可能與調(diào)節(jié)PINP與β-CTX的含量有關(guān)。

綜上所述，左歸湯聯(lián)合骨化三醇膠丸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療效顯著，可改善患者生活活動能力，調(diào)節(jié)患者情緒，調(diào)節(jié)患者血清骨代謝因子，優(yōu)于單純應(yīng)用骨化三醇膠丸治療。本研究存在一定不足，如樣本量較小、隨訪時間短、未實施盲法等，希望今后開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，以期尋找中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的不同分型、不同病程的最佳方案。