劉凌凌

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528300)

胃腸功能障礙與衰竭(gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF)是危重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。機(jī)體在遭受多種危重創(chuàng)傷后處于應(yīng)激狀態(tài)，腸道黏膜屏障遭到破壞，呈現(xiàn)缺血缺氧性改變，患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、全身炎性反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等，增加患者住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量，威脅患者生命安全。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GIDF常采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、清除腸道毒素等對(duì)癥處理，雖能取得一定臨床療效，但無(wú)法根治[2]。本研究探討通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療危重癥合并胃腸功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院的危重癥合并胃腸功能障礙患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男27例，女13例；平均年齡(61.73±5.24)歲；原發(fā)?。耗摱狙Y14例，腎衰竭8例，重癥胰腺炎3例，腦卒中12例，其他3例。觀察組男25例，女15例；平均年齡(62.47±5.02)歲；原發(fā)?。耗摱狙Y15例，腎衰竭8例，重癥胰腺炎3例，腦卒中10例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)腹部疾病工作組提出的急性胃腸損傷(AGI)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。AGIⅠ級(jí)：暫時(shí)性和自限性階段，表現(xiàn)為惡心或嘔吐，進(jìn)展為胃腸功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大；AGIⅡ級(jí)：胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為胃輕癱、腹瀉、喂養(yǎng)不耐受，通過(guò)胃腸道干預(yù)能夠重建胃腸功能。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·西醫(yī)疾病評(píng)分》中的胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。腸鳴音基本消失，有明顯腹痛、腹脹或腹瀉癥狀，應(yīng)激性潰瘍，胃腸蠕動(dòng)消失等。③中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》中的肺熱腑實(shí)證辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。主癥：腹脹便秘，咳痰；次癥：口渴，煩躁，發(fā)熱，小便赤黃；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚干，脈滑數(shù)。主癥、舌脈必備，兼具次癥兩項(xiàng)以上即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；ICU患者；年齡18～75歲；病程＜72 h；預(yù)計(jì)生存期＞7 d；患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 胃腸道手術(shù)患者；合并腸梗阻、胃腸道潰瘍患者；合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性肺病者；合并精神障礙，無(wú)法配合治療者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤患者；妊娠及哺乳期女性；不能耐受鼻飼者；對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證者；依從性差或資料不全者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均積極治療基礎(chǔ)疾病，并予以液體復(fù)蘇、胃腸減壓、水電質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

2.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，1 kcal/m L]鼻飼，滴速為100 m L/h，20～25 kcal/(kg·d)，第1日為目標(biāo)喂養(yǎng)量的1/4，以后逐日增加至患者所需的每日劑量，共治療7 d。

2.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服通腑理肺湯治療。方藥組成：大黃12 g，黃芩片10 g，苦杏仁10 g(后下)，連翹10 g，芒硝10 g，厚樸5 g，白及5 g，三七粉2 g(沖服)。水煎取汁200 m L，早晚進(jìn)行口服或鼻飼，共治療7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①胃腸功能恢復(fù)情況。觀察兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、開始排便時(shí)間。②血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。分別于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血5 m L，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清CRP、PCT水平。③GIDF評(píng)分。從臨床表現(xiàn)、細(xì)菌易位、腸鳴音、有效吸收面積、黏膜病變5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，并將其分為輕、中、重、衰竭4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1、2、3、4分[6]。④MODS發(fā)生率。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定[7]。顯效：GIDF評(píng)分較治療前下降2個(gè)或2個(gè)等級(jí)以上，肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)；有效：GIDF評(píng)分較治療前下降1個(gè)等級(jí)以上，肛門排氣、腸鳴音基本恢復(fù)；無(wú)效：GIDF評(píng)分較治療前無(wú)明顯下降甚至加重，肛門未排氣，腸鳴音明顯?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為90.00%(36/40)，高于對(duì)照組的75.00%(30/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者臨床療效比較

(2)胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、開始排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(h，±s)

表2 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(h，±s)

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間首次肛門排氣時(shí)間首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間開始排便時(shí)間觀察組 40 9.84±3.25▲ 32.41±7.52▲ 35.46±6.33▲ 28.62±4.49▲對(duì)照組 40 15.63±5.41 49.24±12.13 43.58±9.21 45.76±6.85

(3)GIDF評(píng)分及MODS發(fā)生率比較 治療前，兩組患者GIDF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者GIDF評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組MODS發(fā)生率為12.50%(5/40)，低于對(duì)照組的32.50%(13/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者治療前后胃腸功能障礙與衰竭評(píng)分及多器官功能障礙綜合征發(fā)生率比較

(4)血清CRP、PCT水平比較 治療前，兩組患者血清CRP、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者血清CRP、PCT水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平比較(±s)

表4 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 C反應(yīng)蛋白(mg/L) 降鈣素原(ng/m L)觀察組 40 治療前 92.37±19.03 3.32±0.97治療后 24.68±11.53△▲ 0.63±0.28△▲對(duì)照組 40 治療前 92.85±18.62 3.25±1.04治療后 53.41±15.36△ 1.51±0.42△

4 討論

GIDF在危重癥患者病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要角色，完整的腸道上皮結(jié)構(gòu)能有效阻止腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌移位，當(dāng)患者遭受危重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，為保證重要器官血流灌注，血管收縮，引起胃腸道黏膜缺血缺氧性損傷，腸道黏膜功能受損，腸道菌群、內(nèi)毒素釋放入血，進(jìn)一步加重危重癥患者病情[8]。西醫(yī)治療GIDF主要通過(guò)腹內(nèi)減壓，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速胃排空，以及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腸黏膜的新陳代謝，維持腸道正常生理功能[9]。

中醫(yī)無(wú)GIDF病名，可將其歸屬于“痞證”“便秘”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，GIDF的基本病機(jī)為正虛毒損，腑氣不通，邪毒侵及人體，入里化熱，阻滯氣機(jī)，肺失宣降，毒、熱、瘀相互搏結(jié)于腸腑，導(dǎo)致腸腑壅滯，發(fā)為本病。肺與大腸相表里，且六腑以通為用，故治療以宣肺通腑、清熱解毒為主。本研究采用通腑理肺湯治療危重癥患者胃腸功能障礙，方中大黃、芒硝泄熱通下、潤(rùn)腸化瘀；黃芩、苦杏仁、連翹清上焦邪熱，復(fù)肺之宣降；厚樸理氣導(dǎo)滯、消痞除滿；白及、三七止血生肌、化瘀解毒。全方共奏理氣開肺、通腑泄?jié)?、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低胃腸內(nèi)壓力，改善腸道微循環(huán)，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位[10]。白及可促進(jìn)胃腸道黏膜損傷的修復(fù)[11]?？嘈尤实挠行С煞挚嘈尤受站哂锌狗卫w維化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、免疫調(diào)節(jié)等作用[12]。三七活性成分具有多靶點(diǎn)、多途徑抗炎等作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療危重癥患者胃腸功能障礙療效顯著。周智恩等[14]應(yīng)用自擬通腑理肺湯聯(lián)合穴位注射新斯的明治療膿毒癥胃腸功能障礙，結(jié)果顯示觀察組總有效率為90.70%，與本研究結(jié)果相近。觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、開始排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)患者胃腸蠕動(dòng)，縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)肛門排氣及排便。治療后，GIDF評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，MODS發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善危重癥患者胃腸功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低多器官功能障礙發(fā)生率。CRP是由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)物，是感染、組織損傷、炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物；PCT是全身感染性疾病的特異性指標(biāo)之一，可有效評(píng)估危重癥患者的預(yù)后[15]。治療后，觀察組血清CRP、PCT水平均低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能抑制胃腸道炎性反應(yīng)，改善胃腸道屏障功能，保護(hù)臟器組織。

綜上所述，通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療危重癥患者胃腸功能障礙療效顯著，可縮短患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)肛門排氣及排便，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，降低MODS發(fā)生率。本研究尚有不足之處，如樣本量較小、未觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況等，今后應(yīng)開展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，深入探討通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療危重癥患者胃腸功能的作用機(jī)制。