江海垠，王建民

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

混合痔是肛腸科的常見疾病之一，流行病學調(diào)查顯示，中國城市居民肛腸疾病總患病率為51.14%，其中痔的患病率最高，為50.28%[1]。目前，混合痔的發(fā)病機制尚不清楚，通常認為與肛墊下移和靜脈曲張有關[2]。對于保守治療無效的患者，常應用手術治療，但可能導致尿潴留等術后并發(fā)癥。相關研究表明，術后尿潴留的發(fā)生率為14.8%～52%[3-4]。術后6～8 h為尿潴留高發(fā)期，輕者僅自覺腹脹難受，重者會因膀胱腫脹過度導致肌肉永久性損傷[5]。積極預防術后尿潴留對改善混合痔患者預后具有積極意義。臨床上常采用術前保留導尿，術后24 h拔除導尿管的干預方式，從而預防術后尿潴留，但會增加患者尿路感染風險，且患者不適感明顯。筆者采用針刺聯(lián)合中藥熱奄包預防混合痔術后尿潴留取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年6—12月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的混合痔術后患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男20例，女10例，平均年齡(39.02±8.44)歲，平均病程(14.20±3.45)年。觀察組男18例，女12例，平均年齡(38.89±7.74)歲，平均病程(14.38±2.90)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學研究國際倫理準則》中的相關倫理要求。

1.2 診斷標準 參照《中國痔病診療指南(2020)》中的混合痔診斷標準制定：內(nèi)痔和相應部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個整體，主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出[6]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～65歲；在硬脊膜外腔阻滯麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎術者；依從性好，術后各項生命體征平穩(wěn)者；患者同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他肛腸疾病者；合并膀胱輸尿管疾病導致小便困難者；妊娠期女性；合并嚴重原發(fā)性疾病者；對本研究所用藥物存在禁忌證者；存在交流障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予肛腸科術后常規(guī)治療。手術后，患者去枕頭平臥6 h。給予注射用氟氯西林鈉(桂林南藥股份有限公司，國藥準字H20103733，1 g)靜脈滴注預防感染，地佐辛注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H20080329，1 m L：5 mg)靜脈滴注止痛等對癥治療。術后1 h，采用熱毛巾熱熨患者下腹部膀胱區(qū)，隨時更換毛巾以維持溫度，熱敷30 min，共治療1次。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予針刺聯(lián)合中藥熱奄包治療。(手術后，患者去枕頭平臥6 h。術后1 h，)采用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，0.30 mm×40 mm)進行針刺，依據(jù)循經(jīng)取穴及局部取穴原則，選擇中極、關元、足三里、三陰交、陰陵泉，針刺得氣后將腹部針灸針折彎至90°并用毛巾覆蓋，將加熱后的中藥熱奄包(藥物組成：桂枝20 g，白芷20 g，木香20 g，香附20 g，桔梗30 g，苦杏仁30 g，生天南星20 g，厚樸30 g，山柰20 g，細辛20 g，川牛膝30 g，海鹽500 g)放置于患者下腹部膀胱區(qū)，(隨時更換熱奄包以維持溫度，)熱敷30 min，共治療1次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①比較兩組患者術后首次排尿時間、首次排尿所用時間、首次排尿后膀胱殘余尿量。②首次排尿通暢情況評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定：排尿通暢情況分為正常、尿細成線狀、尿流斷續(xù)成線、尿液點滴而出、小便無法排出5個級別，分別計0、1、2、3、4分，分數(shù)越低表明排尿越通暢[7]。③術后6 h尿潴留發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時，以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布時，以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)首次排尿時間、首次排尿所用時間、首次排尿后膀胱殘余尿量比較 觀察組首次排尿時間、首次排尿所用時間、首次排尿后膀胱殘余尿量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組混合痔術后患者首次排尿時間、首次排尿所用時間、首次排尿后膀胱殘余尿量比較(±s)

表1 兩組混合痔術后患者首次排尿時間、首次排尿所用時間、首次排尿后膀胱殘余尿量比較(±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 首次排尿時間(min)首次排尿所用時間(s)首次排尿后膀胱殘余尿量(mL)觀察組 30 210.53±29.35▲ 36.23±10.89▲ 52.17±14.73▲對照組 30 244.40±37.16 45.07±9.62 67.13±10.75

(2)首次排尿通暢情況評分比較 觀察組首次排尿通暢情況評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z＝－2.833，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組混合痔術后患者首次排尿通暢情況評分比較

(3)術后6 h尿潴留發(fā)生情況比較 觀察組術后6 h尿潴留發(fā)生率為3.33%(1/30)，低于對照組的20.00%(6/30)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 討論

混合痔術后尿潴留的發(fā)生與多種因素有關，早期發(fā)生的因素主要與輸液量、麻醉類型、肛門填塞過緊、患者排尿時緊張心理有關[8]。目前，臨床預防混合痔術后尿潴留主要采用預防性導尿，但患者痛苦較大，且易引發(fā)尿路感染，患者接受度較低。

尿潴留可歸屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，本病病位在膀胱，與肺、脾、腎、三焦密切相關?！胺螢樗显础?，肺主通調(diào)水道，當其宣發(fā)肅降功能受損時，水液不能下輸膀胱，尿液不得排出?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费浴爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化水液，與尿液的生成緊密相關。腎為水之下源，氣化則能出矣，小便正常排出依賴于腎陽的溫煦及氣化。三焦為人體水液代謝的通道，主宰機體的水液代謝與排泄，三焦功能正常是小便通利的基礎?；旌现绦g后患者由于手術耗傷氣血，導致機體氣虛血瘀，影響膀胱的氣化，更易出現(xiàn)小便不利。本研究采用針刺聯(lián)合中藥熱奄包預防混合痔術后尿潴留。人體經(jīng)脈內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié)，針刺可通過刺激經(jīng)穴治療相應臟腑疾病。關元為足三陰、任脈之會，小腸募穴，有補腎助陽、通利三焦之功。中極為膀胱募穴，可調(diào)節(jié)經(jīng)氣以助膀胱氣化。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，為治療腹部疾病常用穴位，具有益氣養(yǎng)血、補益正氣、健脾利水之功。三陰交為足三陰經(jīng)交會處，具有活血通絡、疏通氣機、通利小便之功。陰陵泉為足少陽脾經(jīng)合穴，具有清利濕熱、調(diào)節(jié)膀胱氣機之功?！锻ㄐ敢x》曰：“陰陵開通于水道(陰陵泉，真水也，滋濟萬物)?！敝赋鲫幜耆獮橹委熕捍x病的總綱[9]。

中藥熱奄包療法屬中醫(yī)“熨法”范疇，通過熱奄包將熱量及藥力作用于局部，可增強患者機體免疫功能，且不良反應少，患者舒適度高。本研究所用中藥熱奄包的藥物中，桂枝歸肺、膀胱二經(jīng)，有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣之功，可助膀胱氣化；白芷、木香、香附、細辛辛溫發(fā)散，可通調(diào)氣機以利小便；桔梗、苦杏仁一升一降，可通調(diào)三焦氣機以行氣利水；厚樸、山柰、生天南星行氣散結，以助利水之功；川牛膝溫補肝腎。全方攻補兼施，氣血兼顧，扶正不留邪，祛邪不傷正。海鹽為輔料，可軟堅散結，引藥下行，達到疏通氣機、通利小便之功[10]。研究表明，中藥熱奄包通過將熱量持續(xù)作用于人體，可以擴張毛細血管，加快局部血液循環(huán)，使藥物通過相對薄弱的腹壁肌肉吸收，滲透進入血液，避免消化道中多種消化酶的水解和肝臟的“首過效應”，從而提高藥物生物利用率[11]。余濱兵等[12]認為中藥熱奄包通過將熱量及藥力直接作用于下腹部膀胱區(qū)，可以緩解尿道括約肌痙攣，增強膀胱逼尿肌收縮功能，使患者自主排尿，同時通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-體液調(diào)節(jié)軸，調(diào)節(jié)神經(jīng)信號，提高機體抗病能力。

針刺與中藥熱奄包協(xié)同應用，可激發(fā)全身經(jīng)氣，將藥力和熱力通過經(jīng)絡傳輸至病變臟腑，達到溫通經(jīng)絡、理氣活血、通利小便之功。本研究結果顯示，觀察組首次排尿時間、首次排尿所用時間、首次排尿后膀胱殘余尿量均少于對照組，首次排尿通暢情況評分高于對照組，術后6 h尿潴留發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示針刺聯(lián)合中藥熱奄包可有效降低混合痔術后尿潴留發(fā)生率，改善患者術后排尿情況。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥熱奄包能有效減少術后尿潴留的發(fā)生，臨床療效顯著，但臨床上關于中藥熱奄包的具體用藥及現(xiàn)代醫(yī)學研究機制不完全清晰，針刺治療尿潴留選穴無統(tǒng)一標準，預防術后尿潴留的干預時機對研究結果是否有影響尚不明確，均有待于進一步探索。