魏 強，李小艷

(1.河南省鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007；2.四川省崇州市人民醫(yī)院，四川 成都 611230)

小兒變應(yīng)性鼻炎屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，是患兒在接觸變應(yīng)原后，鼻黏膜在免疫球蛋白E(Ig E)介導下發(fā)生的非感染性炎性病變，主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、流清涕、噴嚏等[1]，其發(fā)病率因環(huán)境污染等因素呈逐年上升趨勢[2]。本病常反復發(fā)作，還可并發(fā)過敏性皮炎、哮喘、過敏性結(jié)膜炎等疾病[3]，甚至影響小兒的生活質(zhì)量和生長發(fā)育[4]。西醫(yī)治療本病以健康教育、藥物、免疫療法和手術(shù)為主，但整體療效欠佳。中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為治療理念，治療變應(yīng)性鼻炎臨床療效確切[5-6]。筆者以鼻鼽散穴位貼敷治療小兒肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月鄭州市中醫(yī)院兒科門診收治的肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患兒80例，采用區(qū)組隨機法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男18例，女22例，平均年齡(7.02±1.98)歲，平均病程(5.55±2.76)個月。觀察組男17例，女23例，平均年齡(6.95±1.73)歲，平均病程(4.50±2.03)個月。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)崇州市人民醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審查號：2021年審(10)號]。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》和《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識(2010年，重慶)》的診斷標準制定[7-8]。①出現(xiàn)反復發(fā)作性鼻癢、鼻塞、打噴嚏和流清水涕等癥狀中的2個及以上，且每日累計或持續(xù)發(fā)作1 h以上，同時可伴有眼紅、眼癢、流淚或眼部灼熱感等眼部癥狀，或出現(xiàn)“變應(yīng)性敬禮”。②局部可見鼻黏膜蒼白、腫脹，鼻腔內(nèi)有水樣分泌物，鼻甲肥大，或有“變應(yīng)性暗影”或“變應(yīng)性皺褶”。③輔助檢查：血清特異性IgE和/或變應(yīng)原皮膚點刺(SPT)試驗陽性。根據(jù)主要癥狀和相關(guān)體征，結(jié)合輔助檢查可診斷。

(2)中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》及《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》制定小兒鼻鼽肺脾氣虛證的辨證標準[9-10]。主癥：發(fā)作性鼻癢，鼻塞，噴嚏，流清水樣涕。兼癥：自汗，面黃少華，食少消瘦，大便溏薄。局部體征：下鼻甲腫大不紅。舌苔脈象：舌淡胖，苔薄白，脈弱?；純壕邆渲靼Y≥2項，兼癥≥2項，結(jié)合舌脈可作出診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡4～10歲；病程≥2個月；患兒監(jiān)護人同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 正在參與其他臨床觀察或接受免疫治療者；合并其他感染性疾病者；對本研究所用藥物存在禁忌證者；對貼敷膠布過敏，或貼敷穴位皮膚潰破者；屬于重度小兒變應(yīng)性鼻炎或需要接受手術(shù)治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予氯雷他定片(揚子江藥業(yè)集團上海海尼藥業(yè)有限公司，國藥準字H20080134，10 mg/片)睡前口服，體質(zhì)量≤30 kg者，每次5 mg；體質(zhì)量＞30 kg者，每次10 mg。治療期間清淡飲食，禁食油膩、生冷、辛辣食物。連續(xù)治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用鼻鼽散穴位貼敷治療。鼻鼽散由玉屏風組和四君子湯組組成。玉屏風組藥物組成：黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，防風10 g，炒蒼耳子8 g，細辛3 g；四君子湯組藥物組成：黨參片10 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)10 g，炙甘草3 g，蒼術(shù)8 g，炒山楂10 g。以上中藥均為我院草藥房提供的道地藥材，將兩組藥物分別用機器粉碎為極細粉并和勻，分別裝瓶備用，使用前用蜂蜜和鮮姜汁調(diào)均制成藥餅。將玉屏風組藥餅貼敷在肺俞(雙側(cè))及膻中穴，貼敷8 h，將四君子湯組藥餅貼敷在神闕穴，貼敷10～12 h，均用膠布固定。每周連續(xù)治療3 d，休息4 d，連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定[11]。主癥(鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕)按嚴重程度分別計0、1、2、3分；兼癥(自汗、面黃少華、食少消瘦、大便溏薄、鼻甲腫大不紅)按癥狀無、有分別計0、1分；舌脈不計分。②視覺模擬評分法(VAS)評分。根據(jù)患兒主觀感受，用一長10 cm的卡尺(標記有數(shù)字0～10)對其進行評分，分值越高表明患兒癥狀越嚴重。③鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷(RQLQ)評分。從鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻眼癥狀、鼻炎相關(guān)行為、日常活動、睡眠、情感7個方面(包括28個項目)進行評價，每項計0～6分，分值越高表明患兒生活質(zhì)量越差。④嗜酸性粒細胞(EOS)計數(shù)。分別抽取兩組患兒治療前后末梢血1 m L，采用全血細胞分析儀(希森美康公司，XN-1000型)檢測EOS計數(shù)。⑤不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察兩組患兒治療期間皮膚破損、起泡、過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]制定。治愈：臨床主癥消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%；顯效：臨床主癥明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜90%；有效：臨床主癥減輕，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；無效：臨床主癥無改善或加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患兒中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患兒中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

表1 兩組肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 40 10.42±3.90 5.55±2.67△▲對照組 40 10.92±4.25 7.60±3.10△

(2)VAS、RQLQ評分比較 治療前，兩組患兒VAS、RQLQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患兒VAS、RQLQ評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患兒治療前后視覺模擬評分法評分、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷評分比較(分，±s)

表2 兩組肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患兒治療前后視覺模擬評分法評分、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 視覺模擬評分法評分鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷評分觀察組 40 治療前 5.00±1.69 61.12±19.51治療后 2.52±1.19△▲ 39.60±16.37△▲對照組 40 治療前 5.50±1.85 63.05±19.45治療后 3.05±1.08△ 48.37±17.27△

(3)全血EOS計數(shù)比較 治療前，兩組患兒EOS計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組患兒EOS計數(shù)均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患兒治療前后嗜酸性粒細胞計數(shù)比較(×109/L，±s)

表3 兩組肺脾氣虛型變應(yīng)性鼻炎患兒治療前后嗜酸性粒細胞計數(shù)比較(×109/L，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前計數(shù) 治療后計數(shù)觀察組 40 0.69±0.15 0.30±0.14△▲對照組 40 0.71±0.14 0.54±0.13△

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為97.50%(39/40)，高于對照組的82.50%(33/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組肺脾氣虛型小兒變應(yīng)性鼻炎臨床療效比較

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組患兒均未出現(xiàn)皮膚破損、起泡、過敏等不良反應(yīng)。

4 討論

小兒變應(yīng)性鼻炎是多因素(遺傳、環(huán)境、感染等)相互作用誘發(fā)人體免疫反應(yīng)而引起的鼻部疾病，西醫(yī)治療以健康教育、藥物、免疫療法和手術(shù)治療為主要手段，常用藥物包括抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物(鼻用或口服)、白三烯受體拮抗劑、鼻內(nèi)減充血劑等[12]。氯雷他定片屬于三環(huán)類抗組胺藥，對外周組胺H1受體有選擇性拮抗作用，能減輕鼻部毛細血管擴張，抑制毛細血管通透性，發(fā)揮抗過敏作用，因其作用高效且持久，是臨床治療小兒變應(yīng)性鼻炎的一線用藥[13]，但長期使用患者會出現(xiàn)乏力、頭痛、嗜睡等不良反應(yīng)，且復發(fā)率較高。因此，臨床上常采用中西醫(yī)結(jié)合手段治療本病[14-16]。

根據(jù)小兒變應(yīng)性鼻炎的臨床特點，中醫(yī)將其歸于“鼻鼽”范疇。小兒具有臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點，主要表現(xiàn)為脾、肺、腎不足，小兒變應(yīng)性鼻炎的病機同樣以肺脾氣虛證為主。脾屬土，肺屬金，脾為肺之母，若素體脾虛或因他病傷脾，導致脾虛運化無力，進而使肺氣虛弱。肺在竅為鼻，若肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，肺失宣降，則出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀，可見肺脾氣虛是引起小兒變應(yīng)性鼻炎的主要原因，故臨床以益氣固表、宣通鼻竅為主要治法。

穴位貼敷是將藥物貼敷于人體腧穴，通過穴位和藥物的共同作用，從而發(fā)揮防病治病作用的中醫(yī)外治法。鼻鼽散由玉屏風組和四君子湯組兩組藥物組成。玉屏風組由玉屏風散加減而成，相關(guān)研究表明，玉屏風散可以降低IgE水平，改善鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢癥狀，對近、遠期療效均有明顯提升作用[14，17]。炒蒼耳子、細辛可通鼻竅，進一步改善患兒鼻部癥狀，現(xiàn)代藥理學研究表明，蒼耳子和細辛均有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)等作用[18-19]。在穴位貼敷選穴方面，肺俞疏風散邪，膻中降氣通絡(luò)，藥餅貼敷于以上二穴，可以起到益氣、固表、通竅之功。四君子湯組由四君子湯加減而成，具有健脾益氣之功。相關(guān)研究表明，四君子湯可以調(diào)節(jié)胃腸的免疫功能[20]，加蒼術(shù)健運脾胃，體現(xiàn)了“健脾不在補，貴在運”的治療理念；久病多瘀，加山楂可消食散瘀。將四君子湯組藥餅貼敷于神闕穴，可健脾益氣，起健脾益氣、培土生金功效?？傊?，藥穴相配，相佐相使，共同發(fā)揮益氣健脾、益肺固表、通利鼻竅功效。

臨床上常選用VAS評分和RQLQ評分作為量化評價變應(yīng)性鼻炎嚴重程度和患者生活質(zhì)量的指標[7]，EOS是反映變應(yīng)性鼻炎嚴重程度的炎癥標志物，其數(shù)值高低與變應(yīng)性鼻炎的嚴重程度呈正相關(guān)[21]，故本研究選用VAS評分、RQLQ評分和EOS計數(shù)作為療效評價指標。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、VAS評分、RQLQ評分及EOS計數(shù)均低于對照組(P＜0.05)，表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鼻鼽散穴位貼敷治療肺脾氣虛型小兒變應(yīng)性鼻炎療效顯著，在改善患者中醫(yī)證候積分、VAS評分、RQLQ評分和降低EOS計數(shù)方面均優(yōu)于單純口服氯雷他定片治療。

綜上所述，鼻鼽散穴位貼敷治療肺脾氣虛型小兒變應(yīng)性鼻炎療效顯著，可改善患兒各項癥狀，降低EOS計數(shù)，提高患兒生活質(zhì)量。因其具有操作簡便、價格低廉、依從性好的優(yōu)勢，值得在臨床推廣應(yīng)用。