董麗燕 何業(yè)允 張月蒲 劉瑞華

機械通氣是ICU重癥肺炎患者的常用治療手段，但由于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物的影響而需長期制動臥床，導(dǎo)致患者的運動能力下降，同時長期機械通氣的外界輔助呼吸對患者的呼吸功能造成不同程度的影響，進而影響患者的康復(fù)[1]?？祻?fù)訓(xùn)練能夠提高ICU重癥肺炎機械通氣患者的運動能力，改善呼吸功能，縮短機械通氣時間，對患者的康復(fù)及預(yù)后具有重要意義。目前，有關(guān)ICU重癥肺炎機械通氣患者的康復(fù)訓(xùn)練研究較多，但不同病情患者的訓(xùn)練介入時機不同，訓(xùn)練指征不同，缺乏規(guī)范的評估及操作流程，進而難以達到預(yù)計的效果[2]。量化評估策略通過量化指標(biāo)來評估個體，并根據(jù)評估結(jié)果開展個體化、針對性的護理干預(yù)[3]。量化評估策略與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的分階段康復(fù)訓(xùn)練在ICU重癥肺炎機械通氣患者中或許能夠起到更好的效果，為此本文進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月-2021年7月陽江市人民醫(yī)院ICU收治的80例重癥肺炎機械通氣患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻[4]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有機械通氣指征；②ICU住院治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肢體功能障礙；②合并認(rèn)知功能障礙等無法配合運動。③病情惡化。使用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，由護士協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括四肢關(guān)節(jié)的主動或被動運動，20 min/次，2次/d。翻身拍背，2 h/次。運動期間密切監(jiān)測患者的生命體征，出現(xiàn)血壓升高、呼吸頻率加快等表現(xiàn)時立即停止運動。

觀察組采用基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練，選擇ICU護士3名，ICU醫(yī)師2名，康復(fù)醫(yī)師1名，康復(fù)治療師1名成立康復(fù)訓(xùn)練小組。ICU醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師負責(zé)制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，統(tǒng)一評估量表，確定康復(fù)訓(xùn)練項目，指導(dǎo)ICU護士掌握康復(fù)要領(lǐng)，ICU護士負責(zé)康復(fù)訓(xùn)練的施行，給予臨床反饋。量化評估策略：患者入住ICU后使用FIM、CAM-ICU評分評估患者的神經(jīng)肌力及意識情況，根據(jù)評估結(jié)果將患者分為4個等級。1級意識障礙：FIM評分≤18分；2級意識清楚：18分＜FIM評分≤53分；3級意識清楚：53分＜FIM評分≤71分；4級意識清楚：71分＜FIM評分≤100分。根據(jù)不同患者的評估分級制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練計劃，預(yù)估護理風(fēng)險，分級評估1次/d，根據(jù)患者的康復(fù)進展達到動態(tài)評估，并開展分階段的康復(fù)訓(xùn)練。（1）1級患者處于意識障礙階段，康復(fù)訓(xùn)練以肢體的被動運動為主。上肢：患者仰臥位，肢體呈功能位，按肩、肘、腕、手指的順序進行，活動方向包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、指屈、背屈、抓握。被動活動至最大活動度后回至功能位，每個關(guān)節(jié)的活動分3組完成，10次/組，3次/d。下肢：患者仰臥位，肢體呈功能位，按髖、膝、踝的順序進行，活動方向包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、指屈、背屈、內(nèi)翻、外翻。被動活動至最大活動度后回至功能位，每個關(guān)節(jié)的活動分3組完成，10次/組，3次/d。（2）2級患者意識清楚，能夠配合運動，康復(fù)訓(xùn)練以肢體的主被動相結(jié)合運動為主。首先完成上下肢關(guān)節(jié)的被動運動，每個關(guān)節(jié)6次，完成后輔助患者進行肢體的主動運動。主動運動時給予幫助和保護，防止關(guān)節(jié)損傷，運動目標(biāo)以每關(guān)節(jié)每方向3次為最低，逐漸增加運動次數(shù)至6次，運動時抬高床頭45°，逐漸過渡至床上坐位。（3）3級患者意識清楚，且四肢肌力逐漸恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練以坐位及椅位訓(xùn)練為主。協(xié)助患者坐于床邊，使用助行架保護患者，防止跌倒，雙手抱胸，雙臂緩慢上舉，上舉至最大活動度后停留5～10 s。協(xié)助患者下床，坐于高度合適的椅子上，雙手抱胸，雙腿緩慢抬起，抬起至最大活動度后停留 5～10 s。（4）4級患者意識清楚，病情逐漸穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練以3級肌力強度為主。輔助患者進行站立、床邊行走、原地踏步、高抬腿等訓(xùn)練，每次20～30 min，評估患者能否脫機、解除人工氣道。早期康復(fù)訓(xùn)練的終止標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90 mmHg或 ＞180 mmHg，平均動脈壓 ＜50 mmHg。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

康復(fù)效果：記錄患者的ICU入住時間、機械通氣時間、腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)時間。呼吸功能：分別于干預(yù)前后使用肺功能儀（意大利科時邁公司；型號：COSMED J型）檢測患者的第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）；使用呼吸困難評分量表（MRC）評價患者的呼吸困難情況，分為1～5級，分別記為1～5分，評分越高說明患者的呼吸困難越嚴(yán)重。運動功能：分別于干預(yù)前后使用運動功能量表進行評價，評分范圍為0～48分，33～48分為輕度運動障礙，17～32分為中度運動障礙，≤16分為重度運動障礙。并發(fā)癥包括譫妄、呼吸機相關(guān)肺炎、下肢深靜脈血栓、膈肌廢用性萎縮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級指標(biāo)采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

觀察組的ICU入住時間、機械通氣時間短于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)時間早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)效果對比[d，（±s）]

表2 兩組康復(fù)效果對比[d，（±s）]

組別 ICU入住時間 機械通氣時間 腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)時間對照組（n=40） 24.74±3.86 9.55±2.30 26.86±4.75觀察組（n=40） 8.86±2.50 2.90±1.09 10.70±2.95 t值 21.839 16.524 18.279 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后呼吸功能比較

干預(yù)前，兩組 FEV1、FEV1/FVC、PEF值及MRC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組，MRC評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后呼吸功能對比（±s）

表3 兩組干預(yù)前后呼吸功能對比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/s）MRC評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=40） 0.99±0.25 1.30±0.15* 71.35±9.19 76.22±5.86* 2.22±0.40 2.84±0.41* 2.01±0.50 1.86±0.49*觀察組（n=40） 0.94±0.24 1.54±0.20* 72.60±8.50 80.26±6.33* 2.12±0.41 3.13±0.45* 2.09±0.46 1.45±0.51*t值 0.912 6.072 0.632 2.962 1.104 3.013 0.745 3.666 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預(yù)后運動功能比較

觀察組干預(yù)后的運動功能評級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組運動功能對比[例（%）]

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

重癥肺炎為ICU中常見的疾病之一，由于缺氧、呼吸衰竭等而需機械通氣治療。機械通氣雖可顯著緩解患者的呼吸困難癥狀，但長時間的外界輔助呼吸使患者的肺功能和呼吸功能出現(xiàn)不同程度的下降，同時由于臥床制動等活動量的減少而出現(xiàn)肌力下降、下肢深靜脈血栓、呼吸機相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥，對患者的康復(fù)及預(yù)后造成嚴(yán)重影響[5-6]。近年來，ICU的早期康復(fù)得到重視，較多研究和指南將早期康復(fù)訓(xùn)練作為降低肺部感染、縮短機械通氣時間、提高運動能力的重要手段，其可行性、安全性、有益性已得到充分驗證，但目前有關(guān)早期康復(fù)訓(xùn)練的介入時機和訓(xùn)練指征并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各學(xué)者觀點不盡相同[7-8]。

基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練是量化評估策略與早期分階段康復(fù)相結(jié)合的一種干預(yù)方式，通過FIM、CAM-ICU評分來對不同病情患者的身體情況進行量化、動態(tài)的評估，根據(jù)評估結(jié)果進行針對性的分級干預(yù)，提高康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性和操作性[9-10]。

本研究中，觀察組的ICU入住時間、機械通氣時間短于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)達標(biāo)時間早于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組，MRC評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的運動功能評級優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）。說明基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練能夠促進ICU重癥肺炎機械通氣患者的康復(fù)，改善患者的呼吸功能，提高運動能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險。分析原因：基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練通過量化的評估量表對患者的神經(jīng)肌力及意識情況進行評估，根據(jù)評估制定分階段、個性化的康復(fù)訓(xùn)練，確?？祻?fù)訓(xùn)練合理性、科學(xué)性，提高康復(fù)訓(xùn)練的個體、專業(yè)、規(guī)范化，避免康復(fù)訓(xùn)練的不足或過度，使患者的訓(xùn)練達到最佳效果[11]。通過肢體的主被動訓(xùn)練使患者在不同病情階段下的肌肉及關(guān)節(jié)得到刺激，避免肌肉萎縮，促進血液循環(huán)，提高運動能力及耐力，提高呼吸肌肌力，增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能，進而起到改善呼吸功能，提高運動能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險的作用[12]。

綜上所述，基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練能夠促進ICU重癥肺炎機械通氣患者的康復(fù)，改善患者的呼吸功能，提高運動能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險，值得應(yīng)用。