吳 健，郭華蘭

（上猶縣人民醫(yī)院骨科，江西 上猶 341200）

腰椎間盤突出癥（prolapse of lumbar intervertebral disc）是臨床常見疾病，極外側(cè)腰椎間盤突出癥是一種特殊的類型[1，2]。由于極外側(cè)腰椎間盤突出位置較為特殊，髓核會壓迫背根神經(jīng)節(jié)，患者通常會表現(xiàn)出腰腿疼痛，部分患者還會伴隨神經(jīng)功能損害[3]。多數(shù)患者選擇手術(shù)治療，椎間孔腰椎體間融合術(shù)可解決神經(jīng)根壓迫、解除椎間盤突出與椎管狹窄等病癥。研究顯示[4]，經(jīng)后路開放手術(shù)時需要咬除大部分患側(cè)關(guān)節(jié)突、部分椎板，術(shù)后腰椎穩(wěn)定性受到影響，遠期療效不理想。經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式的臨床療效比較相關(guān)研究較少，且研究結(jié)論存在差異[5]。本研究結(jié)合2018 年6 月-2020 年6 月收治的74 例腰椎間盤突出癥患者臨床資料，經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上猶縣人民醫(yī)院2018 年6 月-2020 年6 月收治的74 例腰椎間盤突出癥患者為研究，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各37例。對照組男20 例，女17 例；年齡24～58 歲，平均年齡（36.89±3.68）歲；病程3～12 年，平均病程（8.89±1.51）年；觀察組男22 例，女15 例；年齡24～58 歲，平均年齡（37.24±3.52）歲；病程3～11 年，平均病程（9.15±1.48）年。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究可行?；颊咦栽竻⒓颖狙芯?，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合臨床腰椎間盤突出癥診斷標準[6]；②符合手術(shù)指征[7]；③經(jīng)CT 或MRI 確診為極外側(cè)腰椎間盤突出癥[8]。排除標準：①伴椎管內(nèi)腫瘤、結(jié)核椎體轉(zhuǎn)移者；②其他原因?qū)е伦巧窠?jīng)痛；③伴肝腎不全、血液疾病或凝血異常者；④妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法 兩組手術(shù)均由同一組脊柱外科醫(yī)師主刀完成，均采用全身麻醉，體位均取俯臥位，保持適當腹部懸空[9]。

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)后路腰椎椎間融合術(shù)。于脊柱后正中線上行8 cm 切口，常規(guī)消毒鋪巾，直視下切開皮膚，依次分離皮下組織、兩側(cè)椎旁肌肉，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入雙側(cè)椎弓根螺絲釘，然后切除病變椎間隙上位椎體棘突、部分椎板、患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，清除黃韌帶，并進行徹底減壓。輕微牽拉硬膜和神經(jīng)根，切除椎間盤和軟骨的終板，最后植入椎間融合器和局部骨粒，放入預彎鈦棒，加壓固定，確定無活動性出血和神經(jīng)受壓后，關(guān)閉切口，常規(guī)留置引流管。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)治療：體位、麻醉均同對照組，通過C 型壁X 線機確定病變階段椎間隙位置，然后常規(guī)消毒鋪巾，于后正中線旁開2.0 cm 處做縱行切口，從椎間孔自然間隙鈍性分離至椎板及小關(guān)節(jié)突，透視定位下植入椎弓根螺釘，之后操作同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）、不同時間段VAS、ODI 評分、JOA 評分、以及椎間融合、多裂肌萎縮及ASD 發(fā)生情況。

1.4.1 疼痛評分[10]采用視覺模擬法（VAS）評估，量表總分10 分，分為無、輕度、中度、重度4 個疼痛等級，分別為0、1～3、4～6、7～10 分。

1.4.2 腰椎障礙指數(shù)[11，12]采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[5]問卷表評估，量表有10 個條目，分別計0～5 分，總計50 分，分值越高，腰椎功能越差。

1.4.3 腰椎功能[13]采用腰椎JOA 量表評分，包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟蕖螂坠δ?，總分29 分，評分越高腰椎功能越佳。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，使用（±s）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用t檢驗；使用[n（%）]表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組臨床手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

2.2 兩組不同時間段疼痛評分比較 術(shù)后5 天、術(shù)后1 個月兩組VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（±s，分）

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組腰椎功能指標比較 術(shù)后兩組ODI 評分均低于術(shù)前，JOA 評分均高于術(shù)前，且觀察組ODI 評分低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎功能指標比較（±s，分）

表3 兩組腰椎功能指標比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組遠期療效比較 術(shù)后隨訪1 年，觀察組多裂肌萎縮及ASD 發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組遠期療效比較[n（%）]

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者突出的椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)或孔外，會造成相應(yīng)的節(jié)段的神經(jīng)根受到機械性壓迫或炎性刺激，從而造成腰腿痛、下肢放射疼痛，嚴重時會造成下肢運動和感覺功能障礙[14，15]。為了獲得滿意的治療療效，一經(jīng)確診通常需要進行手術(shù)治療[16]。傳統(tǒng)經(jīng)椎板間隙入路開窗術(shù)、前入路手術(shù)等可清晰完成的暴露突出髓核組織，取得良好的減壓效果[17]。但是開放手術(shù)時間長，剝離廣泛，會造成一定程度的腰腿痛癥狀[18]。研究顯示[19]，經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)，對軟組織損傷小，后路結(jié)構(gòu)破壞少，可最大程度保護脊柱后路結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，但是具體臨床應(yīng)用效果需要臨床進一步深入探究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均小于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，對患者損傷小，利于患者腰椎功能恢復。同時術(shù)后5 天、術(shù)后1 個月兩組VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用該術(shù)式可顯著降低術(shù)后疼痛評分，減輕患者的痛苦，降低或預防因疼痛造成的不良應(yīng)激反應(yīng)，該結(jié)論與賈吉光等[20]的研究結(jié)果基本一致。分析認為可能由于該手術(shù)方式選擇的入路，可減輕神經(jīng)受損，一定程度減輕椎管內(nèi)竇椎神經(jīng)受刺激，從而可減輕疼痛度。術(shù)后兩組ODI 評分均低于術(shù)前，JOA 評分均高于術(shù)前，且觀察組ODI評分低于對照組，JOA 評分高于對照組（P＜0.05），提示該術(shù)式治療可提高腰椎功能評分，降低錐體功能障礙評分，有效促進錐體功能恢復。由于經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)通過椎間孔減壓，不需要過多牽拉神經(jīng)根，即可良好的減壓，從而可避免對椎間穩(wěn)定性的影響，更有利于對腰椎功能的恢復。此外，術(shù)后隨訪1 年，觀察組多裂肌萎縮及ASD 發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），椎間融合率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示該手術(shù)遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，進一步表明可獲得良好的遠期效果。可能因經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)是從自然間隙進入直達置釘點，有效減少了對肌肉的損傷，進而可最大化預防肌肉萎縮和壞死，且一定程度保護了肌肉、骨結(jié)構(gòu)以及后方韌帶，減少不必要的椎管減壓，更利于維持腰椎功能恢復，降低了遠期腰背疼痛、ASD 的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥效果確切，可改善臨床手術(shù)指標，縮短手術(shù)時間，提高腰椎功能評分，降低腰椎功能障礙指數(shù)，降低疼痛評分和遠期并發(fā)癥，具有重要臨床應(yīng)用價值。