李 虹，胡可芹

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 南充 637000）

研究顯示[1，2]，腦卒中是全球第2 大致死性疾病，亦是第3 大致殘性疾?。黄洳粌H給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也使患者肩負(fù)起沉重的健康負(fù)擔(dān)。腦卒中為出血性腦卒中和缺血性腦卒中的總稱(chēng)。調(diào)查顯示[3]，全球缺血性腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中，其所占比例為84.4%；在我國(guó)亦是如此，其患病率為676.7/10 萬(wàn)，發(fā)生率較出血性腦卒中高3.8 倍[4]?；谧渲谢颊叩纳硖攸c(diǎn)，在疾病發(fā)生后各系統(tǒng)的器官組織都受到原疾病不同程度的影響，致使患者極易產(chǎn)生習(xí)得性無(wú)助感、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。習(xí)得性無(wú)助患者一般都經(jīng)歷了相關(guān)的不可控事件、產(chǎn)生沒(méi)有什么行為可以控制事件發(fā)展的認(rèn)知、不可避免的經(jīng)歷各種失敗與挫折及個(gè)體對(duì)負(fù)性事件的歸因等，也被稱(chēng)為習(xí)得性無(wú)助的4 個(gè)內(nèi)涵[5]。因此，關(guān)注卒中患者的習(xí)得性無(wú)助感對(duì)卒中患者來(lái)說(shuō)，可以預(yù)知患者的心理困擾，防止傷害性不利事件的發(fā)生，促進(jìn)患者更好地生活適應(yīng)能力和提高卒中患者的生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

1 習(xí)得性無(wú)助感的概念

習(xí)得性無(wú)助感是個(gè)體在遭受挫折、創(chuàng)傷或逆境時(shí)產(chǎn)生累積的無(wú)能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)和行為[6]，其阻礙了個(gè)體的適應(yīng)性發(fā)展，促使個(gè)體產(chǎn)生嚴(yán)重的心理健康問(wèn)題，甚至發(fā)生自我傷害等不利事件。Huzian O 等[7]認(rèn)為習(xí)得性無(wú)助感是指?jìng)€(gè)體在資源匱乏情境下誘發(fā)的認(rèn)知和情感上的無(wú)助感。Bruns B等[8]認(rèn)為習(xí)得性無(wú)助是一種后天獲得的無(wú)能為力或自暴自棄的心理狀態(tài)或行為模式，是由挫折、創(chuàng)傷或逆境等負(fù)性經(jīng)歷引起的動(dòng)機(jī)、認(rèn)知和情感上的缺陷，個(gè)體常認(rèn)為他們付出的努力將不會(huì)奏效。此外，Günsoy C 等[9]對(duì)習(xí)得性無(wú)助的概念定義為一種無(wú)法控制的壓力后的逃避或回避缺陷，被認(rèn)為是一種類(lèi)似抑郁的應(yīng)對(duì)缺陷。目前對(duì)習(xí)得性無(wú)助定義的描述尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但所表達(dá)的含義大致相同。

2 測(cè)量工具

2.1 ICQ 的無(wú)助感分量表 該分量表為齊永扎等[10]翻譯的中文修訂版疾病認(rèn)知問(wèn)卷（ICQ），ICQ 包含了無(wú)助感、接納和感知益處3 個(gè)維度；韓靜等[6]采用ICQ，疾病感知問(wèn)卷（簡(jiǎn)化版）（B-IPQ）對(duì)北京天壇醫(yī)院乳腺科和北京抗癌樂(lè)園的297 例乳腺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示無(wú)助感、接納、感知益處的Cronbach's α系數(shù)分別為0.855、0.857、0.878；重測(cè)信度分別為0.946、0.963、0.901（P＜0.001）；ICQ 3 個(gè)維度中的無(wú)助感維度得分與B-IPQ 總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.727（P＜0.001），表明ICQ 具有較好的信度和效度，適合在乳腺癌患者人群中應(yīng)用。無(wú)助感維度共包含6 個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分為1～4 分，從“完全不同意”到“完全同意”；總分6～24 分，得分越高表明患者的無(wú)助感程度越嚴(yán)重；該分問(wèn)卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.855，重測(cè)信度0.946。目前該量表已應(yīng)用于慢性疼痛、疲乏、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乳腺癌等人群的研究中。

2.2 習(xí)得性無(wú)助自評(píng)量表 該量表由武曉艷等[11]于2009 年編制而成，包括2 個(gè)維度（絕望感和無(wú)助感），18 個(gè)條目，其中條目7、10、12、13、18 為絕望感，其余均為無(wú)助感；每項(xiàng)評(píng)分為1～5 分，分別對(duì)應(yīng)完全不符合、有點(diǎn)符合、不清楚、多數(shù)符合、完全符合，總分18～90 分，得分越高表明習(xí)得性無(wú)助感越嚴(yán)重。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.812。目前該量表已用于測(cè)量慢性傷口患者、青光眼患者、骨折創(chuàng)傷患者、大面積燒傷患者、大學(xué)生及中學(xué)生的習(xí)得性無(wú)助感。

2.3 習(xí)得性無(wú)助癥狀量表 該量表由曹東輝等[12]于2020 年編制而成，該量表主要包括3 個(gè)方面：內(nèi)心感受、適應(yīng)度和外部行為；共有7 個(gè)條目，3 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分1～5 分，1 代表“完全不同意”，5 代表“完全同意”，得分越高表明患者的無(wú)助感程度越嚴(yán)重；該量表的Cronbach's α 為0.862，信度良好。

2.4 關(guān)節(jié)炎無(wú)助感指數(shù)（AHI） 由Nicassio PM 等[13]在1985 年編制而成，包括2 個(gè)維度（無(wú)助感維度和內(nèi)控性維度），15 個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分為1～4 分，分別對(duì)應(yīng)強(qiáng)烈反對(duì)、反對(duì)、贊同、強(qiáng)烈贊同，總分15～60分，分?jǐn)?shù)越高表明該患者的無(wú)助感程度越嚴(yán)重。Cronbach's α 系數(shù)為0.69～0.98。目前該量表已用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、纖維多肌痛、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等人群的研究中。

3 影響因素

3.1 人口學(xué)及疾病特征 Alves Silva R 等[14]通過(guò)卒中后疲勞（PSF）和卒中后抑郁（PSD）的動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，疲勞和抑郁是腦卒中后常見(jiàn)的癥狀，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)能力是衡量疲勞和習(xí)得性無(wú)助的客觀指標(biāo)，而習(xí)得性無(wú)助是抑郁癥的公認(rèn)相關(guān)因素；同時(shí)也發(fā)現(xiàn)IL-1α 和IL-10 的全身濃度與卒中后習(xí)得性無(wú)助具有相關(guān)性，即炎癥細(xì)胞因子濃度越高習(xí)得性無(wú)助感越嚴(yán)重。Burland JP 等[15]發(fā)現(xiàn)習(xí)得性無(wú)助是全局歸因（認(rèn)為失敗是由各種各樣的外部因素造成的）和內(nèi)部歸因（認(rèn)為失敗是由自身因素造成的）交互作用的產(chǎn)物；習(xí)得性無(wú)助理論強(qiáng)調(diào)，當(dāng)個(gè)體置身于無(wú)法影響結(jié)果的環(huán)境中時(shí)，他們會(huì)產(chǎn)生沒(méi)有任何有效行動(dòng)能夠控制未來(lái)的結(jié)果的預(yù)期。這種不可控制性的期望減少了進(jìn)行新活動(dòng)的動(dòng)機(jī)，并干擾解決問(wèn)題的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)[16，17]，年齡、受教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與習(xí)得性無(wú)助具有相關(guān)性，年齡越小，受教育程度越低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低的患者無(wú)助感越高。

3.2 內(nèi)在因素 中風(fēng)后患者對(duì)希望的探索很少，更多的是表現(xiàn)為無(wú)助與絕望感。習(xí)得性無(wú)助是機(jī)構(gòu)老年人或住院老年人抑郁的一個(gè)主要原因，是一種無(wú)價(jià)值感和無(wú)力感，導(dǎo)致嘗試的動(dòng)力下降。武曉燕等[11]通過(guò)對(duì)不同專(zhuān)業(yè)、不同年級(jí)、不同性別的950 名大學(xué)生和117 名社會(huì)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)習(xí)得性無(wú)助與內(nèi)外向呈負(fù)相關(guān)、與神經(jīng)質(zhì)和精神質(zhì)呈正相關(guān)，即不同人格特質(zhì)與習(xí)得性無(wú)助之間存在顯著相關(guān)；自尊與習(xí)得性無(wú)助有相關(guān)性，而性別變量與習(xí)得性無(wú)助無(wú)顯著相關(guān)。有研究顯示，習(xí)得性無(wú)助程度與高水平的健康素養(yǎng)有關(guān)。李春玉等[18]通過(guò)便利抽樣法選取2個(gè)社區(qū)（分別來(lái)自于營(yíng)口市和沈陽(yáng)市）健康檔案信息系統(tǒng)中所有在冊(cè)的257 例慢性傷口老年患者為研究對(duì)象，認(rèn)為健康素養(yǎng)水平較高的患者擁有較高的獲取醫(yī)療信息的能力，其與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通的能力也較高。所以個(gè)體在面對(duì)健康狀況發(fā)生改變時(shí)，能獨(dú)立或者在旁人的幫助下對(duì)改變做出較全面而理性的判斷和認(rèn)識(shí)，從而降低無(wú)助感。

3.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指來(lái)自家庭、朋友、社區(qū)、組織、團(tuán)體等方面的主觀支持（如個(gè)體在社會(huì)中受尊重、被認(rèn)可與獲得理解的情感體驗(yàn)和滿意程度）或客觀支持（如物質(zhì)上的直接援助、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與等），以及個(gè)體對(duì)支持的感知[19，20]。習(xí)得性無(wú)助與高水平的社會(huì)支持有關(guān)，良好的社會(huì)支持能給予患者更多生活上有形資源和精神上的無(wú)形資源，緩沖疾病帶來(lái)的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。同時(shí)，社會(huì)支持高者能通過(guò)多條渠道獲取疾病相關(guān)知識(shí)，從而促進(jìn)其身心健康，降低無(wú)助感。周燕飛等[21]對(duì)256 例青光眼患者運(yùn)用習(xí)得性無(wú)助自評(píng)量表和系統(tǒng)家庭動(dòng)力學(xué)自評(píng)量表進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)青光眼患者習(xí)得性無(wú)助感與家庭動(dòng)力學(xué)呈正相關(guān)，家庭動(dòng)力學(xué)的3 個(gè)維度（疾病觀念、家庭氣氛和個(gè)性化）是青光眼患者習(xí)得性無(wú)助感的預(yù)測(cè)因素，這與高用知等[22]研究結(jié)果相似。在降低患者習(xí)得性無(wú)助感中，家庭支持占據(jù)著十分重要的地位，而良好的家庭氛圍則是家庭支持的充分體現(xiàn)，家庭氣氛的長(zhǎng)久維持可充分發(fā)揮每位家庭成員的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而促進(jìn)習(xí)得性無(wú)助感的下降。Shaw SCK 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在幫助照顧者和被照顧者適應(yīng)疾病方面起著重要的作用；護(hù)士評(píng)估和應(yīng)對(duì)照顧者和被照顧者的情緒困擾可以使其更有效地應(yīng)對(duì)無(wú)助感等負(fù)性情緒。Smallheer BA 等[24]認(rèn)為穩(wěn)定的病情、良好的應(yīng)對(duì)能力、來(lái)自家人和朋友的情感支持、獲得疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、與病友及醫(yī)護(hù)人員之間的信任關(guān)系及支持，有助于預(yù)防無(wú)助感。其中與健康提供者建立信任關(guān)系被認(rèn)為是一種保護(hù)，也是對(duì)無(wú)助感有幫助的體驗(yàn)。

4 干預(yù)性研究

劉博等[25]通過(guò)對(duì)深部腦磁刺激術(shù)對(duì)慢性束縛應(yīng)激大鼠進(jìn)行干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)深部腦磁刺激術(shù)對(duì)抗無(wú)助絕望情緒具有顯著效果；研究表明[26，27]重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對(duì)抑郁癥患者無(wú)助絕望等核心癥狀也具有改善作用。應(yīng)激源的可控性是決定是否產(chǎn)生習(xí)得性無(wú)助的關(guān)鍵因素；不可控制的壓力導(dǎo)致習(xí)得性無(wú)助，而可控壓力的后果則不那么嚴(yán)重。已有研究證明了大鼠的內(nèi)側(cè)PFC（前額葉皮層）能夠檢測(cè)應(yīng)激源的可控制性，隨后抑制或控制應(yīng)激反應(yīng)，從而控制習(xí)得性無(wú)助感[9]。此外，內(nèi)側(cè)PFC 區(qū)域的深部腦刺激可有效治療人類(lèi)和習(xí)得無(wú)助大鼠的難治性抑郁癥。Sharma M 等[28]對(duì)老年中風(fēng)患者采用生命回顧法幫助患者減輕無(wú)力感（“無(wú)力”這個(gè)詞可以被認(rèn)為是“無(wú)助”的同義詞，是一種對(duì)情況缺乏控制的感知）。該研究運(yùn)用Gordon 的評(píng)估工具收集主客觀信息，建立了一系列護(hù)理問(wèn)題，其中針對(duì)無(wú)力的護(hù)理問(wèn)題運(yùn)用口述歷史法對(duì)患者進(jìn)行生命回顧；在生命回顧的過(guò)程中，患者表達(dá)了對(duì)自己生命的接受，實(shí)現(xiàn)了自我與生活的融合，使患者獲得內(nèi)心的安寧，減少無(wú)力感。很多關(guān)于習(xí)得性無(wú)助的研究都集中在它與抑郁和壓力的關(guān)系上。研究發(fā)現(xiàn)[29]，如三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-HT 攝取阻滯劑和非典型抗抑郁藥等用于治療抑郁癥的藥物可以扭轉(zhuǎn)無(wú)助行為，從而降低無(wú)助感。

5 總結(jié)

習(xí)得性無(wú)助源于實(shí)驗(yàn)心理學(xué)，被定義為一種心理狀態(tài)；以往的經(jīng)驗(yàn)指出，當(dāng)一個(gè)人的期望結(jié)果與反應(yīng)無(wú)關(guān)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生無(wú)力感。因此，當(dāng)這種期望被逆轉(zhuǎn)時(shí)，無(wú)能為力的狀態(tài)應(yīng)該得到緩解。焦慮會(huì)導(dǎo)致無(wú)力感，無(wú)力感又會(huì)導(dǎo)致焦慮，焦慮是一種慢性的恐懼，它發(fā)生在威脅事件即將發(fā)生時(shí)，是不可預(yù)測(cè)的，且不可預(yù)測(cè)性會(huì)導(dǎo)致一個(gè)人失去對(duì)某種情況的權(quán)力感，因此產(chǎn)生習(xí)得性無(wú)助。國(guó)外對(duì)于習(xí)得性無(wú)助的研究相較于國(guó)內(nèi)更為深入具體，目前我國(guó)對(duì)于習(xí)得性無(wú)助的研究處于起步階段，更多的是對(duì)學(xué)生這一對(duì)象進(jìn)行習(xí)得性無(wú)助研究，另外也有對(duì)慢性傷口患者、青光眼患者、骨折創(chuàng)傷患者、大面積燒傷患者、慢性疼痛患者、乳腺癌患者、疲乏和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的研究，主要是對(duì)其影響因素的研究，較少進(jìn)行縱向研究或干預(yù)性研究。對(duì)于腦卒中患者的習(xí)得性無(wú)助研究也較少。對(duì)腦卒中患者習(xí)得性無(wú)助研究的最終目的是讓卒中后帶來(lái)的軀體活動(dòng)障礙、感知覺(jué)障礙、心理障礙等一系列導(dǎo)致生活適應(yīng)不良的壓力性事件得到最大程度的改善?？赏ㄟ^(guò)分析習(xí)得性無(wú)助的危險(xiǎn)因素與保護(hù)性因素，制定有效的預(yù)防策略，重整病后消極情緒，幫助卒中患者重拾生活希望，從而提高其生活質(zhì)量。因此，在今后的研究中，需要研究者根據(jù)我國(guó)卒中患者的特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的干預(yù)方案為臨床護(hù)士更好的護(hù)理卒中后習(xí)得性無(wú)助患者提供參考依據(jù)。