黃 明

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院急診科，江西 南昌 330000）

脾臟是人體重要免疫器官和淋巴器官，具有濾血功能[1]。創(chuàng)傷性脾破裂（traumatic splee rupture）的死亡率超過(guò)60%[2]，臨床多采用脾切除術(shù)進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，創(chuàng)傷大，預(yù)后較差[3]。腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）是近年來(lái)臨床上一種新興手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快且手術(shù)效果好的優(yōu)點(diǎn)。此外，其還可降低門(mén)靜脈壓力，糾正脾功能亢進(jìn)，改善肝功能[4]，因此用于治療脾功能亢進(jìn)、脾破裂出血、嚴(yán)重肝硬化和靜脈曲張的重癥患者效果明顯。門(mén)靜脈血栓形成（PVT）是門(mén)靜脈主干、腸系膜靜脈、下靜脈的閉塞性血栓形成，與血液流變學(xué)、凝血功能及血小板有關(guān)，常見(jiàn)于脾切除術(shù)后[5]。YKL-40 參與炎癥、細(xì)胞遷移、組織重塑、纖維化和腫瘤發(fā)生等病理生理過(guò)程。研究顯示[6，7]，YKL-40 抑制劑或抗體可能是治療脾腫大的有效靶點(diǎn)。然而，YKL-40 在創(chuàng)傷性脾破裂患者中的表達(dá)及其臨床意義仍有待探討。盡管目前已有報(bào)道證實(shí)腹腔鏡下脾摘除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但是尚無(wú)涉及PVT 及血清YKL-40 的報(bào)道。基于此，本研究旨在觀察不同術(shù)式對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂患者PVT 及血清YKL-40 水平的影響，以期為更深入研究提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院2019 年1 月-2021 年1 月收治的83 例創(chuàng)傷性脾破裂患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的腹部外傷，均為外傷性脾破裂擬行脾切除術(shù)治療者；②年齡18～60 歲，符合脾切除適應(yīng)證；③患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定，可耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，并經(jīng)CT、B超；診斷性腹腔穿刺確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全或嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；②存在腹膜炎體征者，病史資料不全患者；③依從性差或合并精神疾病、認(rèn)知障礙等難以配合完成研究者；④腹腔內(nèi)巨大良性及惡性腫塊；⑤合并腹內(nèi)其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；⑥存在凝血功能障礙、腹部手術(shù)史、嚴(yán)重低血壓者。根據(jù)患者手術(shù)方式分為對(duì)照組（47 例）與研究組（36 例）。研究組男28 例，女8 例；年齡18～54 歲，平均年齡（33.27±8.88）歲；損傷分級(jí)[8]：Ⅲ級(jí)9 例，Ⅱ級(jí)17 例，Ⅰ級(jí)10 例；受傷原因：鈍器打擊5 例，高處墜落4例；交通事故11 例，擠壓傷2 例，運(yùn)動(dòng)碰撞7 例，銳器刺傷4 例，其他原因3 例。對(duì)照組男37 例，女10例；年齡20～58 歲，平均年齡（32.14±9.36）歲；損傷分級(jí)：Ⅲ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)22 例，Ⅰ級(jí)11 例；受傷原因：鈍器打擊6 例，高處墜落4 例，交通事故14 例，擠壓傷4 例，運(yùn)動(dòng)碰撞9 例，銳器刺傷6 例，其他原因4例。兩組性別、年齡、損傷分級(jí)及受傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 入院后立即完成相關(guān)檢查，確診后及時(shí)評(píng)估患者病情，建立靜脈通道、備血、胃腸減壓、擴(kuò)容補(bǔ)液并積極準(zhǔn)備手術(shù)，必要時(shí)需輸血治療，手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。

1.2.1 研究組 采用腹腔鏡下脾切除術(shù)進(jìn)行治療，方法如下：入室后進(jìn)行麻醉，取平臥位，向右傾斜30°，麻醉效果滿(mǎn)意后取30°頭低足高手術(shù)體位，兩腿分開(kāi)。首先在患者臍部上緣10 mm 處作觀察孔，右腋前線(xiàn)肋緣下5 mm 處作第二輔助作孔，左側(cè)腋中線(xiàn)10 mm 或12 mm 處作主操作孔，劍突下5 mm 處作第一輔助操作孔。然后腹腔內(nèi)注入8 mmHg CO2，置入鏡頭、穿刺器、手術(shù)操作器械，探查腹腔情況，檢查是否合并其他臟器損傷，如有積血使用血液回輸器收集。采用無(wú)損傷抓鉗托起脾臟，使脾下極顯露，然后對(duì)脾結(jié)腸韌帶及部分下極血管進(jìn)行離斷，避免后續(xù)操作牽拉出血。繼續(xù)分離脾膈韌帶及其與側(cè)腹壁之間的粘連，托起脾下極后分離脾腎韌帶。處理脾蒂，逐支分離脾動(dòng)靜脈的二級(jí)分支，再分別用合成夾或鈦夾雙重夾閉后離斷。切除的脾臟放入標(biāo)本袋中切成碎片并取出。所有切口均在從腹部切除破碎的脾臟后縫合。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)開(kāi)腹脾切除術(shù)進(jìn)行治療，方法如下：術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉同研究組，左上腹肋緣下開(kāi)口，長(zhǎng)度約15 cm，然后從該切口逐層分離，直至暴露脾臟，清除腹腔積血，探查腹腔內(nèi)其他臟器位置、大小、質(zhì)地等是否正常，觀察其是否受損或出血，將胃拉向右側(cè)，用超聲刀切斷脾胃韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈，將脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂切斷，移除脾臟，沖洗腹腔，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后清點(diǎn)器械及紗布等，無(wú)誤后逐層縫合傷口，術(shù)畢。術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)及霧化吸入，以免發(fā)生肺部并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間、自體血使用量、術(shù)中出血量、發(fā)熱時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率（除鎮(zhèn)痛泵外追加鎮(zhèn)痛藥物的患者）及術(shù)后引流量；②免疫功能：分別于術(shù)前和術(shù)后2 周比較兩組患者血液IgG、IgM、IgA 水平，檢測(cè)方法采用免疫透射比濁法；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，比較兩組腸粘連、切口感染、腹腔感染、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率；④血小板計(jì)數(shù)：術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)血小板30 d，比較兩組術(shù)前和術(shù)后1、7、14、21 和30 d 時(shí)血小板含量；⑤門(mén)靜脈血栓發(fā)生率：于術(shù)前和術(shù)后1、7、14、21 和30 d 時(shí)采用彩色超聲檢查監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生狀況，如血小板≥500×109/L，急查門(mén)靜脈系統(tǒng)彩超。對(duì)可疑血栓形成的患者及時(shí)行增強(qiáng)CT 檢查進(jìn)一步明確診斷；⑥血清YKL-40 水平：分別于術(shù)前和術(shù)后2 周采集清晨外周血5 ml 檢測(cè)YKL-40 水平，嚴(yán)格按照ELISA 試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。所有血液指標(biāo)均需采集血液并低溫低速離心處理，后吸取血清凍存于超低溫冰箱內(nèi)，待所有標(biāo)本收集完后再統(tǒng)一測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間、術(shù)中出血量、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，自體血使用量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較[±s，n（%）]

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較[±s，n（%）]

2.2 兩組免疫功能比較 兩組術(shù)后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s，mg/L）

表2 兩組免疫功能比較（±s，mg/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，對(duì)照組發(fā)癥發(fā)生率為17.02%，高于研究組的8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組血小板計(jì)數(shù)比較 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后7、14、21 和30 d 對(duì)照組血小板計(jì)數(shù)高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血小板計(jì)數(shù)比較（±s，×109/L）

表3 兩組血小板計(jì)數(shù)比較（±s，×109/L）

2.5 兩組門(mén)靜脈血栓發(fā)生率比較 術(shù)后30 d，對(duì)照組門(mén)靜脈血栓發(fā)生率為8 例（17.21%），高于研究組的2 例（5.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.398，P＜0.05）。

2.6 兩組血清YKL-40 水平比較 術(shù)前對(duì)照組和研究組血清YKL-40 水平分別為（182.23±25.36）ng/ml和（181.59±21.67）ng/ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周，對(duì)照組和研究組血清YKL-40 含量分別降至（92.68±19.68）ng/ml 和（75.89±15.42）ng/ml，與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

外傷性脾破裂不僅發(fā)病率高，而且極易因大出血導(dǎo)致患者死亡[9]，由于脾臟組織較脆，一旦破裂通常難以修復(fù)，因此搶救需及時(shí)有效地止血并摘除脾臟，從而挽救患者生命[10，11]。外傷性脾破裂患者手術(shù)方式通常為開(kāi)腹脾切除術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，療效尚可，但開(kāi)腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、康復(fù)慢等缺點(diǎn)[12，13]，腹腔鏡下脾切除術(shù)是近年來(lái)臨床上提出的一種新型手術(shù)方法，具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[14-17]，因此選擇該手術(shù)的患者及醫(yī)生越來(lái)越多，臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。

本研究顯示，研究組應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療后手術(shù)時(shí)間、脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間、術(shù)中出血量、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及術(shù)后引流量均低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，自體血使用量高于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（P＜0.05）。相關(guān)研究也證實(shí)[18，19]，腹腔鏡手術(shù)治療外傷性脾破裂患者手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)不需要較大的切口，因此可以省去開(kāi)腹和關(guān)腹縫合的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間縮短，創(chuàng)傷和出血也會(huì)隨之減少，手術(shù)應(yīng)激和對(duì)其他腹內(nèi)臟器的影響都大大減少。腹腔鏡手術(shù)后患者可在較短時(shí)間排氣并下床活動(dòng)和進(jìn)食，因此鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后引流量、發(fā)熱時(shí)間等指標(biāo)也得到改善，術(shù)后創(chuàng)口較小，恢復(fù)速度快，因此住院時(shí)間也縮短。此外，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然視野廣，能更好地識(shí)別其他腹內(nèi)損傷，但在辨別脾門(mén)血管方面精確度不如腹腔鏡，因此術(shù)中血管及胰尾極損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高，增加出血量，延緩康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)可很好的避免這一缺陷，腹腔鏡下可清晰顯示腹內(nèi)情況，結(jié)合電腦和高清攝像頭，可將腹內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)清楚的放大于顯示屏上，利于觀察和辨別，而開(kāi)腹手術(shù)中靠醫(yī)生肉眼直視無(wú)法完成。此外，在腹腔鏡下手術(shù)可有效避免出血，減少污染，有利于回收自體血并加以利用，減少炎癥反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。本研究顯示，兩組患者術(shù)后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明患者在進(jìn)行手術(shù)后免疫功能都得到了一定程度的恢復(fù)，但是研究組免疫球蛋白含量更高，說(shuō)明免疫功能恢復(fù)得更好，這可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對(duì)血管損傷小，機(jī)體應(yīng)激小，創(chuàng)傷小，因此脾臟得到更好的保護(hù)，其免疫功能也更快恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組（P＜0.05），這可能是因?yàn)殚_(kāi)腹手術(shù)后失血多、創(chuàng)傷大、引流量大、康復(fù)慢，進(jìn)而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究顯示，兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)均有變化，術(shù)后7、14、21 和30 d 對(duì)照組血小板計(jì)數(shù)高于研究組（P＜0.05），術(shù)后30 d 對(duì)照組門(mén)靜脈血栓發(fā)生率高于研究組（P＜0.05），術(shù)后2 周兩組血清YKL-40 水平均降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。YKL-40 是18-糖基水解酶家族中的一員，其具體生物功能仍不甚清楚，但是其在人類(lèi)疾病組織重塑過(guò)程中有重要作用。YKL-40 是肝纖維化的血清生物標(biāo)志物，可用于識(shí)別HBV 相關(guān)性肝纖維化，脾切除后會(huì)導(dǎo)致血小板含量增加，黏附性增強(qiáng)，進(jìn)而使得血液呈高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)、創(chuàng)傷、腹壁損傷及血流緩慢等都是導(dǎo)致血栓形成的高危因素，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷更大，失血多，易損傷腹壁及血管，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。這可能是研究組YKL-40 水平更低的原因，側(cè)面證實(shí)該組患者脾損傷程度更低，恢復(fù)較好。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂具有創(chuàng)傷小、出血量少、預(yù)后效果好及安全性高等特點(diǎn)，可積極改善患者免疫和凝血功能，減少門(mén)靜脈血栓形成，降低血清YKL-40 含量，臨床可結(jié)合脾破裂程度及有無(wú)其他損傷等情況優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)。