郭莉，顏南光，劉錦明，梁注權(quán)

中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528437

膿毒癥主要是由于細(xì)菌或其他原發(fā)性感染病灶所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在老年患者中極易惡化為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、重要內(nèi)臟器官的功能衰竭，是導(dǎo)致老年患者病死的重要因素[1-2]。導(dǎo)致膿毒癥相關(guān)性肝損傷的病因，首先是感染、細(xì)菌造成肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞或者是一些間質(zhì)結(jié)構(gòu)的損傷，破壞肝臟的酶系統(tǒng)，引起酶類的代謝障礙，自身免疫功能異常，可出現(xiàn)自身免疫性肝損傷[3-4]。對(duì)于膿毒癥相關(guān)性肝損傷患者應(yīng)當(dāng)給予高度重視，需要及時(shí)給予救治，以免遺漏和延誤搶救時(shí)機(jī)。本研究就我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)近年來(lái)收治的膿毒癥相關(guān)性肝損傷患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并探討其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2021年3月中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院ICU收治的82例膿毒癥相關(guān)性肝損傷患者為研究對(duì)象(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)中關(guān)于膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者均符合肝損傷的臨床判斷[6]；③病歷資料完整且能隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整者；②研究期間發(fā)生死亡者。選擇同期于本院收治的膿毒癥患者80例作為對(duì)照組。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)82 80男43(52.44)40(50.00)女39(47.56)40(50.00)0.096 0.756合并膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎50(60.98)45(56.25)重癥肺炎32(39.02)35(43.75)年齡(歲)62.83±4.14 63.10±4.52 0.396 0.692性別 病因0.373 0.541

1.2 觀察指標(biāo) (1)臨床特點(diǎn)：記錄兩組患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常的占比情況；(2)臨床指標(biāo)：記錄兩組患者ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率；(3)急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評(píng)分[7]：分別記錄患者治療前后急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分的變化情況。APACHEⅡ評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分。SOFA評(píng)分包括呼吸、凝血、肝臟、腎臟、循環(huán)、神經(jīng)六個(gè)系統(tǒng)的功能評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分范圍為0～4分，匯總各項(xiàng)分?jǐn)?shù)，總分越大，代表患者病情越重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析膿毒癥相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床特點(diǎn)比較 觀察組患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常的占比明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床特點(diǎn)比較[例(%)]

2.2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 觀察組患者住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，APACHEⅡ、SOFA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的臨床指標(biāo)比較[±s，例(%)]

表3 兩組患者的臨床指標(biāo)比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)82 80住ICU時(shí)間(d)11.20±1.48 4.83±1.05 31.527 0.001機(jī)械通氣時(shí)間(h)130.17±12.08 40.34±4.29 62.759 0.001 APACHEⅡ評(píng)分(分)21.18±3.55 18.70±5.08 3.609 0.001 SOFA評(píng)分(分)8.82±1.24 6.90±1.08 10.498 0.001菌血癥25(30.49)11(13.75)6.564 0.010感染性休克50(60.98)35(43.75)4.818 0.028多器官功能障礙綜合征48(58.54)30(37.50)7.718 0.007

2.3 影響膿毒癥相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素 經(jīng)Logistic回歸性分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征均是膿毒癥相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響膿毒癥相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素

3 討論

膿毒癥作為臨床常見(jiàn)的感染性疾病之一，主要是由于機(jī)體受到感染后炎癥呈級(jí)聯(lián)式擴(kuò)大，患者全身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)以及代償性抗炎反應(yīng)，使人體內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)狀態(tài)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制，增加易感性，最終引發(fā)患者出現(xiàn)多器官功能衰竭[8]。我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)不斷加劇，老年膿毒癥患者的身體機(jī)能衰退，對(duì)致病菌的抵抗力差，免疫功能低下等綜合因素導(dǎo)致發(fā)病率和致死率逐年增高，給患者的身體和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重的損害[9-10]。

肝臟是體內(nèi)重要的消化器官，可分泌很多消化酶，通過(guò)膽汁排到腸道助消化作用。體內(nèi)產(chǎn)生毒素、廢物，及吃進(jìn)去的有毒的東西，都要通過(guò)肝臟進(jìn)行解毒。體內(nèi)的白蛋白、脂肪、凝血因子都通過(guò)肝臟合成。肝臟還能調(diào)節(jié)血糖，當(dāng)機(jī)體血糖低時(shí)可分解糖原產(chǎn)生血糖，當(dāng)血糖過(guò)高時(shí)，可合成糖原降低血糖[11]。膿毒癥患者由于失去炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力，會(huì)直接導(dǎo)致炎細(xì)胞及炎性介質(zhì)的大量的釋放，造成自身的肝臟功能出現(xiàn)障礙甚至衰竭，因此對(duì)膿毒癥相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，對(duì)臨床的治療以及病情的改善顯得尤為重要[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常的占比、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。通過(guò)分析，膿毒癥相關(guān)性肝損傷患者，肝臟調(diào)整機(jī)體免疫防御和清除細(xì)菌的能力下降，合成及分泌急性反應(yīng)蛋白，刺激炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，增加炎癥因子的表達(dá)，可能會(huì)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)出現(xiàn)。由于炎性因子釋放過(guò)多，繼而級(jí)聯(lián)反應(yīng)刺激更多的炎性介質(zhì)的釋放，內(nèi)源性抗炎因子處于低釋放水平，兩者不足以相互抵消，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。內(nèi)源性抗炎因子釋放量多于促炎因子，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制反應(yīng)，最終可能導(dǎo)致感染失控[13-14]。

與此同時(shí)，通過(guò)Logistic回歸性分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征均是膿毒癥相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果表明它們?cè)谀摱景Y病情的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中存在著相互協(xié)同、相互影響的作用。在膿毒癥期間，肝損傷從活動(dòng)性肝細(xì)胞功能障礙到危及生命的暴發(fā)性肝衰竭，并在其他器官中引起嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，導(dǎo)致SOFA評(píng)分升高。肝臟功能障礙伴有炎癥細(xì)胞因子的增加，細(xì)菌清除下降和膽汁酸排泄受阻，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)和腸道屏障的破壞，APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)一步升高[15-16]。本研究的不足之處在于未分析肝功能指標(biāo)、感染的細(xì)菌類型、病情的嚴(yán)重程度未進(jìn)行分組討論，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，膿毒癥相關(guān)性肝損傷患者的臨床特點(diǎn)為全身炎性反應(yīng)綜合征、免疫功能障礙、凝血功能異常，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、菌血癥、感染性休克、多器官功能障礙綜合征均是影響膿毒癥相關(guān)性肝損傷的危險(xiǎn)因素，在臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)這些高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)測(cè)和重視。