郭龍， 榮軍博， 曹嶸， 李淑珍

（1 商丘市第一人民醫(yī)院 眼科， 河南 商丘 476100； 2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科， 河南 鄭州 450052）

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變 （PDR） 是眼科一種較為嚴(yán)重的疾病［1］。 PDR 的臨床表現(xiàn)為玻璃體積血、 視網(wǎng)膜增殖及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等， 可導(dǎo)致患者失明［2］。 玻璃體切除術(shù)是治療PDR 的常見方式， 然而由于糖尿病患者常合并白內(nèi)障， 而玻璃體切除術(shù)可加重白內(nèi)障的病情， 因此在手術(shù)時(shí)應(yīng)同期行白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入或先行玻璃體切除術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)治療， 兩種手術(shù)方案的療效仍存在爭議［3-4］。 抗血管內(nèi)皮生長因子藥物已被廣泛用于PDR 的治療， 可有效縮短玻璃體切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［5］。 本研究采用康柏西普聯(lián)合不同手術(shù)方案治療PDR 患者， 探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019 年6 月至2021 年6 月我院收治的150例PDR 患者為對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合PDR 診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②合并不同程度的白內(nèi)障； ③晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級； ④入組患者遵循知情同意原則。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并外傷性白內(nèi)障； ②其他原因如葡萄膜炎引起的白內(nèi)障； ③合并其他原因引起的視網(wǎng)膜病變繼發(fā)眼底積血、 牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組。 對照組75 例 （81 眼）， 年齡 （55.48 ±5.13） 歲， 糖尿病病程 （7.83 ± 1.38） 年； DR 分期： Ⅳ／Ⅴ／Ⅵ= 30／33／18； 晶狀體核硬度： Ⅱ／Ⅲ級= 37／44。 觀察組75 例（83 眼）， 年齡 （53.97 ± 5.02） 歲， 糖尿病病程 （7.67 ± 1.50）年； DR 分期： Ⅳ／Ⅴ／Ⅵ= 28／36／19； 晶狀體核硬度： Ⅱ／Ⅲ級= 35／48。 兩組的年齡 （t = 1.822，P= 0.071）、 糖尿病病程 （t= 0.679，P= 0.498）、 DR 分期 （χ2= 0.202，P= 0.904）、 晶狀體核硬度 （χ2=0.205，P=0.651） 比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法所有患者均給予康柏西普注射液治療， 常規(guī)消毒后在上方角膜緣后4 mm 玻璃體腔內(nèi)注入0.05 mL 康柏西普。對照組采用同期玻璃體切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化治療。 局麻后聚維酮結(jié)膜消毒， 11:00 位3.2 mL 透明角膜切口， 3:00 位輔助側(cè)切口， 前房粘彈劑填充后行連續(xù)環(huán)形撕囊， 直徑5 cm， 水分離、 分層， 轉(zhuǎn)核， 囊袋內(nèi)超聲乳化吸出晶狀核， 抽吸晶狀體皮質(zhì)。 在睫狀體平坦部穿刺并行玻璃體切除， 分離、 剝離或切除增殖膜， 電凝止血。 全視網(wǎng)膜光凝。 玻璃體手術(shù)后行人工晶狀體植入， 根據(jù)患者病情于術(shù)后3 ～6 個(gè)月抽取硅油。 觀察組采用序貫玻璃體切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化治療。 玻璃體切除術(shù)同對照組， 術(shù)后3 ～6 個(gè)月行白內(nèi)障超聲乳化 （同對照組），植入人工晶狀體， 術(shù)后采用后節(jié)輔助。 睫狀體平坦部穿刺， 建立灌注和硅油抽吸通道， 清除玻璃體腔硅油， 縫合鞏膜切口。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后檢查最佳矯正視力 （BCVA）， BCVA 提高≥2 為視力改善。 記錄術(shù)中操作情況 （電凝止血、 硅油填充、灌注液填充、 重水置換等）， 統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥 （前房滲出、 血管性青光眼、 一過性高眼壓、 黃斑水腫、 再發(fā)玻璃體積血、 后發(fā)性白內(nèi)障） 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以± s 表示， 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的視力改善情況比較觀察組的視力改善率、 BCVA與對照組比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的視力改善情況比較 ［n （%）， ±s］

表1 兩組的視力改善情況比較 ［n （%）， ±s］

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2.2 兩組的術(shù)中指標(biāo)比較兩組的術(shù)中電凝止血、 硅油填充、重水置換比例比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組的灌注液填充比例低于對照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的術(shù)中指標(biāo)比較 ［n （%）］

2.3 兩組的并發(fā)癥比較觀察組的前房滲出、 血管性青光眼、一過性高眼壓發(fā)生率均低于對照組 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

玻璃體切除術(shù)為治療PDR 的常用方法， 但PDR 患者多伴有白內(nèi)障， 玻璃體切除可加重白內(nèi)障的病情［6］。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步， 已有研究［7］采用玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)治療PDR， 效果確切。 二者同期治療有利于對玻璃體基底部及周圍視網(wǎng)膜病變的充分處理， 并可在術(shù)中光凝周邊部分視網(wǎng)膜， 同時(shí)可減少手術(shù)次數(shù)， 降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 然而該種術(shù)式的缺點(diǎn)在于炎性反應(yīng)劇烈， 前房滲出及血管性青光眼的發(fā)生率較高［8］。 序貫玻璃體切除術(shù)與超聲乳化人工晶狀體植入為治療PDR 的另一種方式， 該種方式可有效減輕玻璃體手術(shù)的炎性反應(yīng)及并發(fā)癥， 利于術(shù)后周邊視網(wǎng)膜的光凝， 但該種順序安排會增加術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難度， 并可導(dǎo)致懸韌帶損傷、 后囊破裂等的發(fā)生， 增加患者的醫(yī)療支出［9］。 兩種術(shù)式各有利弊， 未有統(tǒng)一的定論。 康柏西普是一種抗血管內(nèi)皮生長因子藥物， 被廣泛用于PDR 的治療。 本研究中， 患者均在術(shù)前接受康柏西普治療， 術(shù)后兩組患者的視力均明顯改善， 但組間未見顯著差異， 表明康柏西普聯(lián)合同期手術(shù)或序貫手術(shù)治療PDR 均可有效改善患者的視力。

本研究結(jié)果顯示， 對照組術(shù)后的前房炎性反應(yīng)發(fā)生率較高，原因可能與同期手術(shù)時(shí)間延長有關(guān)， 在手術(shù)過程中對血-視網(wǎng)膜、血-房水屏障等造成損傷， 誘發(fā)炎性因子的分泌。 同時(shí)， 對照組患者治療后的血管性青光眼發(fā)生率為17.33%， 而觀察組未發(fā)生血管性青光眼， 可能原因是同期手術(shù)導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子水平升高， 促進(jìn)新生血管生成。 兩組術(shù)中的電凝、 填充硅油、重水置換比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 可能與納入患者的病情相似有關(guān)；而灌注液填充比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 其原因尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述， 康柏西普聯(lián)合同期手術(shù)或序貫手術(shù)均可改善PDR 患者的視力， 但同期手術(shù)易引起炎性反應(yīng)， 前房滲出及血管性青光眼的發(fā)生率較高。