陽(yáng) 芳，黃 斌，覃超群，秦會(huì)平，廖 藝，高 楓

（桂林市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541002）

非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）是最常見的肺癌類型之一，占所有肺癌的3/4以上[1，2]，其病死率高，且預(yù)后較差。雖然近年來(lái)應(yīng)用靶向和免疫抑制藥物的治療顯著改善了NSCLC 患者的預(yù)后，但基因狀態(tài)相同的患者在療效、有效時(shí)間和毒副反應(yīng)方面存在明顯差異，導(dǎo)致部分晚期NSCLC 患者生存率較低，預(yù)后較差[3-5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高肺癌治療效果和患者生存時(shí)間的關(guān)鍵。血清腫瘤標(biāo)記物的研究廣泛應(yīng)用于肺癌的早期診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估，且具有取材方便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性的特點(diǎn)。涎液化糖鏈抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6）是一種高分子量糖蛋白，根據(jù)免疫組化和流式細(xì)胞術(shù)研究結(jié)果，被歸類為肺腫瘤和分化抗原的“第9 簇（MUC1）”[6，7]。KL-6 也被認(rèn)為在Ⅱ型肺細(xì)胞的再生中表達(dá)[8]，并被報(bào)道為間質(zhì)性肺病（Interstitial Lung Disease，ILD）的敏感血清標(biāo)記物，目前臨床上用于檢測(cè)ILD[9]。然而，最近的研究表明，它可以作為腫瘤標(biāo)志物[10]。安羅替尼（Anlotinib）為小分子多靶點(diǎn)酪氨酸激醇抑制劑，可顯著提高NSCLC 患者生存率，有望成為晚期NSCLC 三線治療的第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)用藥方案。然而，由于靶向藥物治療的個(gè)體化差異，迫切需要通過(guò)有效血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)來(lái)找到靶向藥物療效預(yù)測(cè)治療。因此，本研究探討血清KL-6 水平對(duì)安羅替尼治療的NSCLC 患者預(yù)后的影響，以期為臨床個(gè)體化治療提供更多及更有效的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取桂林市人民醫(yī)院2020 年1 月-12 月收治的80 例非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者為研究對(duì)象，患者年齡25～75 歲，其中男38 例，女42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，性別不限；②患者均經(jīng)胸腔積液、痰液脫落細(xì)胞檢查，手術(shù)或經(jīng)皮肺穿刺病理檢查，纖支鏡檢查經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診為NSCLC，符合RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)；③未接受化療干預(yù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有惡性腫瘤史，或接受過(guò)任何抗腫瘤治療者；②娠期和哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情并自愿簽署知情同意書。根據(jù)是否接受安羅替尼治療將患者分為NSCLC 組和安羅替尼+NSCLC 組，各40 例。

1.2 方法

1.2.1 NSCLC 組 給予常規(guī)治療，即每周靜脈滴注1.0 g/m2吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030104，規(guī)格：0.2 g）1 次；輸液后靜脈推注20 mg 呋塞米（福建金山生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020525，規(guī)格：2 ml∶20 mg），1 次/d，連續(xù)靜脈推注3 d，3 周為1 個(gè)療程。化療期間給予水化、保肝、止吐及護(hù)胃等常規(guī)處理。

1.2.2 安羅替尼+NSCLC 組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予安羅替尼（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20180004，規(guī)格：12 mg）口服治療，12 mg/（次·d），連續(xù)2 周，停藥1 周，3 周為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者臨床和病理特征，包括年齡、性別、病理分期、組織學(xué)類型、腫瘤分化程度和轉(zhuǎn)移部位數(shù)目等。比較NSCLC 組和安羅替尼+NSCLC組血清KL-6 水平差異，分析安羅替尼+NSCLC 組血清KL-6 水平與臨床病理特征、生存時(shí)間的關(guān)系，Kaplan-Meier 曲線和多變量Cox 回歸模型確定安羅替尼+NSCLC 組患者預(yù)后不良的影響因素。抽取所有患者5 ml 空腹靜脈血置于-80 ℃冰箱儲(chǔ)存，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清KL-6 水平。ELISA 試劑盒由中國(guó)博耀生物公司生產(chǎn)（貨號(hào)BH5563），嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Kaplan-Meier 曲線分析患者生存情況，采用Cox 回歸模型多因素分析患者預(yù)后的獨(dú)立不良因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清KL-6 水平比較 NSCLC 組血清KL-6水平為（1567.925±491.184）U/ml，安羅替尼+NSCLC組血清KL-6 水平為（1158.825±487.537）U/ml，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.739，P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組血清KL-6 水平比較

2.2 安羅替尼+NSCLC 組血清KL-6 水平與臨床病理特征的關(guān)系 安羅替尼+NSCLC 組患者不同年齡、性別、組織學(xué)類型、腫瘤分化程度的血清KL-6 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同病理分期、轉(zhuǎn)移部位數(shù)患者血清KL-6 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 安羅替尼+NSCLC 組血清KL-6 水平與臨床病理特征的關(guān)系（±s，U/ml）

表1 安羅替尼+NSCLC 組血清KL-6 水平與臨床病理特征的關(guān)系（±s，U/ml）

表1 （續(xù)）

2.3 安羅替尼+NSCLC 組患者血清KL-6 水平與生存時(shí)間的關(guān)系 安羅替尼+NSCLC 組患者生存時(shí)間為3.7～22.5 個(gè)月，中位生存期為10.45 個(gè)月；以血清KL-6 水平中位數(shù)為截?cái)嘀祵⒒颊叻譃楦逰L-6 水平（≥1058.5 U/ml，19 例）和低KL-6 水平（＜1058.5 U/ml，21 例），Kaplan-Meier 生存分析顯示，高KL-6 水平的患者中位生存期時(shí)間、總生存時(shí)間少于低KL-6水平的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 安羅替尼+NSCLC 組患者血清KL-6 水平與生存時(shí)間的關(guān)系

2.4 安羅替尼+NSCLC 組患者預(yù)后影響因素的Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析 單因素分析顯示，病理分期Ⅳ期、轉(zhuǎn)移部位數(shù)（≥2 個(gè)）和血清KL-6 水平（≥1058.5 U/ml）是安羅替尼治療的NSCLC 患者預(yù)后影響因素。將上述預(yù)后相關(guān)因素納入多因素Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示，血清KL-6 水平（≥1058.5 U/ml）是影響安羅替尼+NSCLC 組患者生存的獨(dú)立不良因素，見表2。

表2 安羅替尼+NSCLC 組患者預(yù)后影響因素的Cox 風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

3 討論

近年來(lái)，肺癌在年輕人群中更為普遍，死亡率高達(dá)27%[11，12]。盡管肺癌的診斷和治療取得了進(jìn)展，但其5 年生存率仍然只有16%。肺癌中發(fā)病率最高的是NSCLC，其年增長(zhǎng)率為1.63%[13，14]。隨著抗腫瘤治療手段的進(jìn)展，NSCLC 患者仍然以化療為主，盡管有靶向藥物和免疫治療，晚期患者的生存率仍然很低。這主要是因?yàn)閹缀?/3 的肺癌病例被診斷為局部晚期或晚期，患者早期無(wú)法接受有效治療。因此，需要更好的生物標(biāo)志物，以便進(jìn)行早期診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后和治療反應(yīng)[15-17]。隨著2017 年安羅替尼的問(wèn)世，NSCLC 患者生存率有所提高，奠定了安羅替尼在晚期NSCLC 的三線治療的重要地位。盡管安羅替尼帶來(lái)了更好的療效和生存獲益，但基因狀態(tài)相同的患者在療效、有效時(shí)間和毒副反應(yīng)上存在明顯差異。因此，迫切需要對(duì)臨床因素和分子標(biāo)志物篩選有意義的指標(biāo)，為臨床個(gè)體化治療提供更多及更有效的指導(dǎo)。目前已知KL-6 在Ⅱ型肺細(xì)胞再生中表達(dá)[18]。且有研究提出KL-6 參與腫瘤進(jìn)展，表明NSCLC 患者血清抗KL-6 抗體的存在與預(yù)后相關(guān)[19]。基于此，本研究主要探討血清KL-6 對(duì)NSCLC 患者的預(yù)后價(jià)值，為進(jìn)一步制定NSCLC 的治療策略提供參考。

既往研究結(jié)果證實(shí)了抗KL-6mAb 通過(guò)促進(jìn)E-cadherin 介導(dǎo)的細(xì)胞間相互作用對(duì)腫瘤細(xì)胞株的抗腫瘤作用，這種作用是由抗KL-6mAb 對(duì)MUC 1的抑制作用所誘導(dǎo)的[20]。此外，免疫組織化學(xué)分析顯示[21-24]，KL-6 在乳腺、肺、胰腺、卵巢、結(jié)腸和肝細(xì)胞癌組織中的表達(dá)增加，并且結(jié)腸和胰腺癌中的KL-6 表達(dá)水平與患者的生存期呈負(fù)相關(guān)。上述研究表明KL-6 參與腫瘤進(jìn)展，并突出其作為腫瘤生物標(biāo)志物的潛在價(jià)值。本研究顯示，NSCLC 患者血清KL-6 水平增加，安羅替尼治療干預(yù)后，KL-6 水平下降。另外，有研究發(fā)現(xiàn)[8，10]，原發(fā)性腫瘤手術(shù)切除后，血清KL-6 水平顯著降低，所有分析的NSCLC組織中都能通過(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)到KL-6，這些結(jié)果均提示原發(fā)腫瘤是NSCLC 患者血清KL-6 的來(lái)源。研究顯示，對(duì)吉非替尼治療有效的患者支氣管上皮細(xì)胞襯液中，KL-6 及癌胚抗原較治療前明顯下降，而對(duì)治療失敗患者的KL-6 輕度升高，癌胚抗原變化不明顯?？梢园l(fā)現(xiàn)，KL-6 有可能作為非小細(xì)胞肺癌患者早期診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后的生物標(biāo)記物[8]。

NSCLC 具有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后，中位生存期僅為1 年，5 年生存率不到20%[25]。既往研究表明[26-29]，血清KL-6 水平可用于預(yù)測(cè)接受手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的生存率。本研究顯示，血清KL-6 水平與NSCLC 患者的病理分期和腫瘤轉(zhuǎn)移部位數(shù)密切相關(guān)，證實(shí)了低KL-6 水平安羅替尼治療的NSCLC 患者生存時(shí)間更長(zhǎng)，預(yù)后效果更好。此外，血清KL-6 水平對(duì)各種癌癥（包括胰腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌和肝細(xì)胞癌）的預(yù)后作用之前也有報(bào)道[30-32]。本研究結(jié)果顯示，血清KL-6 水平是接受安羅替尼治療的NSCLC 患者的獨(dú)立預(yù)后因素，這一結(jié)果支持了KL-6 可作為NSCLC 預(yù)后生物標(biāo)志物的假設(shè)。

綜上所述，血清KL-6 水平可作為一種生物標(biāo)記物，評(píng)估經(jīng)安羅替尼治療的NSCLC 患者的預(yù)后。